張美玲

專家簡介

黃燕?教授? /? 主任醫(yī)師? /? 博士生導(dǎo)師? /? 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院感染病科主任

中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會感染科醫(yī)師分會常務(wù)委員；

中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會委員；

湖南省醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會主任委員、肝病學(xué)分會 副主任委員；

湖南省感染性疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心主任。主持國家自然科學(xué)基金課題2項和省部級課題3項，參與國家自然科學(xué)基金課題5項、國家重大科技項目5項和多項省部級課題。獲湖南省科技進(jìn)步二等獎2項。已發(fā)表相關(guān)專業(yè)論文40余篇。參編醫(yī)學(xué)專著9部。

記者：為什么乙肝患者在抗病毒治療中不能隨意停藥？

黃燕教授：接受抗病毒治療的人群較為龐大，患者接受抗病毒治療的意愿也較強，但對于抗病毒治療的療程，尤其是長期治療的療程，患者認(rèn)知仍需要加強。一部分年輕患者，在開始接受抗病毒治療時可能存在肝功能異?；蛏眢w不適的情況。通過抗病毒治療肝功能很快恢復(fù)正常，身體的不適感消失，認(rèn)為病情已經(jīng)得到很好地控制，可以停止藥物治療。有些人甚至在沒有醫(yī)生建議的情況下自行停藥。更為危險的是很多患者停藥后不再定期復(fù)查。此后在某個階段，可能是半年或一年后，肝病突然惡化，轉(zhuǎn)氨酶明顯增高，出現(xiàn)黃疸，嚴(yán)重者發(fā)展為肝衰竭。我們在臨床上經(jīng)常遇到這樣的患者，這些患者往往需要住院治療。基層醫(yī)院面對的患者群體少，可能不易觀察到這類患者。但在大型三甲醫(yī)院，患者來自省內(nèi)外各地，經(jīng)?？梢允罩蔚酵Ｋ幒髮?dǎo)致肝衰竭的患者。部分患者病情非常嚴(yán)重，尤其是有肝硬化基礎(chǔ)的病人，停藥后出現(xiàn)肝衰竭預(yù)后更差，甚至付出生命的代價。

慢性乙肝患者，接受抗病毒治療后一定不能隨意停藥，患者需要加強對于長期治療概念的認(rèn)知。醫(yī)務(wù)工作者和政府相關(guān)部門、社會媒體等需要加大科普教育的力度，讓患者充分理解長期治療的重要性，絕不能隨意停藥。

記者：對于肝癌高危人群，醫(yī)生該如何指導(dǎo)他們進(jìn)行篩查和隨訪？

黃燕教授：我在門診時經(jīng)常遇到這樣一些患者，他們愿意接受長期的抗病毒治療，但不太愿意規(guī)律復(fù)查，許多人認(rèn)為每3～6個月復(fù)查太頻繁了，他們往往以工作太忙沒時間或路途遙遠(yuǎn)不方便等理由1年才復(fù)查一次，有些甚至超過1年。在過去的三年中，由于疫情管控等原因，這樣沒有定期復(fù)查的患者明顯增多。但遺憾的是，每周我都可以遇到新發(fā)肝癌的患者，而且發(fā)現(xiàn)時往往已經(jīng)不是早期，很多患者已經(jīng)失去了根治的機會。

患者為什么對肝癌篩查不夠重視？一方面是患者的認(rèn)識不足，雖然部分患者知道乙肝會導(dǎo)致肝癌，但想著自己已經(jīng)接受了抗病毒治療，病毒控制得較好，肝功能也正常，應(yīng)該就不會出現(xiàn)肝癌了。另一方面是僥幸心理，他們自我感覺良好，認(rèn)為既往檢查沒有發(fā)現(xiàn)肝癌，隔一兩年不查應(yīng)該也沒有問題。直到某一天身體出現(xiàn)不適，才會去醫(yī)院做檢查，但此時通常已經(jīng)發(fā)展成為晚期肝癌，甚至出現(xiàn)門靜脈癌栓、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移等情況，治療前景不容樂觀。

過去10年，雖然肝癌的治療手段有了很大的進(jìn)步，但我國肝癌的5年生存率仍不足15%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于臨近的日本和韓國，也低于歐美人群。這個數(shù)據(jù)讓我感到有些震驚，但事實確實如此。原因很大一部分是我國肝癌早篩工作開展不理想，早期肝癌的發(fā)現(xiàn)率很低，大部分患者發(fā)現(xiàn)時已處于中晚期，失去了根治的機會。

我們一定要重視肝癌的篩查工作，尤其是一些高危人群，如已經(jīng)存在肝硬化，有肝癌家族史的患者，更是要縮短篩查的間隔，需要每3個月復(fù)查甲胎蛋白（AFP）、肝臟影像學(xué)，如肝臟B超、CT等。臨床醫(yī)生也可以應(yīng)用一些評分模型，如aMAP、Reach-B，Page-B等模型，以有效地識別出肝癌的高危人群，從而提高復(fù)查頻率，有利于肝癌的早期發(fā)現(xiàn)。

記者：為什么許多堅持使用藥物的患者，最終還是發(fā)展為肝癌？

黃燕教授：肝癌的發(fā)生發(fā)展是一個復(fù)雜的過程。大部分肝癌的發(fā)生與乙肝病毒的復(fù)制有關(guān)，但遺傳背景在肝癌發(fā)生中也起著重要作用，存在肝癌和肝硬化家族史的人群更容易發(fā)生肝癌。與歐美人群相比，亞洲人在相同疾病狀態(tài)下，肝癌發(fā)生率較高。

使用抗病毒藥物后，外周血HBV DNA檢測不到，不代表體內(nèi)就沒有病毒了，實際上肝細(xì)胞內(nèi)仍然存在大量的乙肝病毒，肝細(xì)胞核內(nèi)還存在cccDNA，形成病毒儲存庫。乙肝病毒基因還可以與人類的染色體DNA整合，這些都可以導(dǎo)致癌變的發(fā)生。對于病毒控制良好的病人，我們只能說肝癌發(fā)生的概率降低了，但肝癌的篩查仍要繼續(xù)。還有一部分患者抗病毒治療后HBV DNA持續(xù)或間歇陽性，稱為低病毒血癥。低病毒血癥可以促進(jìn)疾病的進(jìn)展，肝癌的發(fā)生率也高于持續(xù)病毒陰性的患者。因此在抗病毒治療過程中需要監(jiān)測HBV DNA，最好采用高敏檢測試劑（檢測下限10～20IU/ml）。如果治療口服抗病毒治療1年后，HBV DNA仍然陽性，需要更改治療方案，盡快讓HBV DNA檢測結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性。

目前國內(nèi)抗病毒藥物已進(jìn)入國家醫(yī)保目錄或進(jìn)行國家集采，藥物的費用已不再成為負(fù)擔(dān)，每年2次的肝癌篩查費用也并不高。我們尤其需要關(guān)注那些已經(jīng)存在肝纖維化或肝硬化背景以及有肝癌家族史的患者，他們是篩查的重點人群。