孔鋒

【摘要】目的 分析全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜間隙阻滯用于老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)中的效果，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2021年5月至2023年10月濉溪縣中醫(yī)醫(yī)院收治的40例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，所有患者均行防旋股骨近端髓內(nèi)釘手術(shù)。根據(jù)麻醉方案的不同分為對照組（19例，給予全身麻醉）和試驗(yàn)組（21例，給予全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜間隙阻滯）。比較兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)[心率（HR）、平均動脈壓（MAP）]水平、視覺模擬量表（VAS）疼痛評分與麻醉效果。結(jié)果 兩組HR、MAP具有時間、組間、交互效應(yīng)差異，兩組插入喉罩即刻、手術(shù)開始5 min和術(shù)畢HR均高于入室時，但試驗(yàn)組低于對照組（均P<0.05）；兩組插入喉罩即刻和手術(shù)開始5 min的MAP均低于入室時，但試驗(yàn)組插入喉罩即刻、手術(shù)開始5 min和術(shù)畢均高于對照組（均P<0.05）。兩組VAS疼痛評分具有時間、組間、交互效應(yīng)差異，兩組術(shù)后6、12、24 h的VAS疼痛評分均低于術(shù)后2 h，試驗(yàn)組術(shù)后12 、24 h均低于對照組（均P<0.05）。試驗(yàn)組患者丙泊酚用量少于對照組，蘇醒時間和拔管時間均短于對照組（均P<0.05）結(jié)論 全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜間隙阻滯對血流動力學(xué)的影響小，可有效減輕術(shù)后疼痛，減少丙泊酚用量，促進(jìn)患者恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】全身麻醉；超聲引導(dǎo)；改良髂筋膜間隙阻滯；老年股骨粗隆間骨折

【中圖分類號】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.09.0048.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.09.016

股骨粗隆間骨折多發(fā)于老年骨質(zhì)疏松人群，手術(shù)是目前常用的治療方案，手術(shù)治療的效果雖確切，但老年患者術(shù)中麻醉風(fēng)險較大[1]。因此，選擇有效的麻醉方法尤為重要，全身麻醉是老年患者股骨粗隆間骨折手術(shù)的重要麻醉手段，有研究顯示，神經(jīng)阻滯作為輔助鎮(zhèn)痛手段，可降低不良反應(yīng)發(fā)生率[2]。尤其是全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜間隙阻滯，已被臨床證實(shí)可減輕髖部骨折患者術(shù)前疼痛，但關(guān)于其用于老年股骨粗隆間骨折的臨床價值，仍缺乏高質(zhì)量臨床研究證據(jù)[3]。基于此，本研究分析全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜間隙阻滯用于老年股骨粗隆間骨折患者麻醉中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年5月至2023年10月濉溪縣中醫(yī)醫(yī)院收治的40例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，所有患者均行防旋股骨近端髓內(nèi)釘手術(shù)。根據(jù)麻醉方案的不同分為對照組（19例）和試驗(yàn)組（21例）。對照組患者中男性11例，女性8例；年齡66～85歲，平均年齡（72.93±5.61）歲；BMI 18.60～29.50 kg/m2，平均BMI（22.79±1.53）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[4]：Ⅱ級13例，Ⅲ級6例。試驗(yàn)組患者中男性12例，女性9例；年齡65～84歲，平均年齡（72.68±5.74）歲；BMI 18.80～29.00 kg/m2，平均BMI（22.56±1.64）kg/m2；ASA分級：Ⅱ級12例，Ⅲ級9例。兩組患者一般資料資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)濉溪縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；⑵年齡≥65歲；⑶無精神疾病、腫瘤疾病者；⑷無器官移植手術(shù)史或血栓病史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴開放性或病理性骨折者；⑵合并消化道出血、免疫功能障礙、凝血功能障礙者；⑶存在鎮(zhèn)痛藥物長期服用史、局部麻醉藥和非甾體鎮(zhèn)痛藥過敏史者；⑷合并多發(fā)傷或其他損傷者。

1.2 麻醉方法 兩組患者均行防旋股骨近端髓內(nèi)釘手術(shù)。對照組患者常規(guī)消毒、鋪巾，給予全身麻醉，入室后開放外周靜脈通道，連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀[深圳市科曼醫(yī)療設(shè)備有限公司，粵食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2009第2210039號，型號：STAR8000H]監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）等參數(shù)。肌內(nèi)注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格：2 mL∶2 mg）0. 08 mg/kg（最大用量為10 mg），未發(fā)生低血壓[收縮壓<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且舒張壓<60 mmHg]、皮疹等不良反應(yīng)時，則靜脈注射苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格：5 mL∶10 mg）0.1～0.2 mg/kg（最大用量為20 mg），丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格：20 mL∶200 mg）1.50 mg/kg（最大用量為200 mg），芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）5.00 μg/kg（最大用量為0.5 mg）和咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg（最大用量為4 mg），喉罩置入后給予機(jī)械通氣。術(shù)中麻醉維持給予丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg（按C20H28N2O5計）]，術(shù)中檢測呼氣末二氧化碳分壓、心電圖和有創(chuàng)血壓，且經(jīng)皮血氧飽和度>95%，血壓搏動基礎(chǔ)值維持±25%區(qū)間內(nèi)。試驗(yàn)組患者常規(guī)消毒、鋪巾，給予全身麻醉，方法同對照組，采用彩色超聲診斷儀（富士膠片索諾聲股份有限公司，國械注進(jìn)20183062278，型號：M-Turbo），給予超聲下改良髂筋膜間隙阻滯?；颊呷⊙雠P位，稍外展髖關(guān)節(jié)，探頭置入患側(cè)腹股溝韌帶處，超聲定位髂筋膜間隙，待髂筋膜間隙橫斷面超聲圖像確認(rèn)后予麻醉。實(shí)施平面內(nèi)技術(shù)，穿刺點(diǎn)選擇恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中外1/3交匯處，于股三角區(qū)股神經(jīng)上、下方注藥，后自縫匠肌內(nèi)側(cè)緣起順著髂筋膜下由外至內(nèi)推行并多點(diǎn)注藥，且探頭順著腹股溝韌帶水平方向向內(nèi)側(cè)滑動至股動脈外緣，各點(diǎn)一共注射0.375%羅哌卡因（ 石家莊四藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203107，規(guī)格：10 mL∶100 mg）30 mL，保證藥物均勻分布于髂筋膜間隙內(nèi)。兩組患者術(shù)后進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室復(fù)蘇。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)水平。于入室時、插入喉罩即刻、手術(shù)開始5 min、術(shù)畢時記錄兩組患者HR、MAP水平。⑵比較兩組患者視覺模擬量表（VAS）[6]疼痛評分。記錄兩組患者術(shù)后2、6、12和24 h的VAS疼痛評分。VAS疼痛評分0～10分，評分越高表示疼痛越嚴(yán)重。⑶比較兩組患者麻醉效果。麻醉效果包括丙泊酚用量、蘇醒時間（患者恢復(fù)自主呼吸，意識清晰且生命體征平穩(wěn)即為蘇醒）與拔管時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不同時間點(diǎn)結(jié)果比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較 兩組HR、MAP具有時間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組插入喉罩即刻、手術(shù)開始5 min和術(shù)畢HR均高于入室時，但試驗(yàn)組均低于對照組，兩組插入喉罩即刻和手術(shù)開始5 min MAP均低于入室時，但試驗(yàn)組插入喉罩即刻、手術(shù)開始5 min和術(shù)畢均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者VAS疼痛評分比較 兩組VAS疼痛評分具有時間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組術(shù)后6、12和24 h的VAS疼痛評分均低于術(shù)后2 h，試驗(yàn)組術(shù)后12、24 h均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者麻醉效果比較 試驗(yàn)組患者丙泊酚用量少于對照組，蘇醒時間和拔管時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

3 討論

近年來，全身麻醉已廣泛用于老年股骨粗隆間骨折手術(shù)中，能夠有效減輕患者在手術(shù)過程中的疼痛感受，避免因疼痛而引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，有助于手術(shù)的順利進(jìn)行。盡管被證實(shí)具有鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜雙重效果，但術(shù)中血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定，且不良反應(yīng)多[7]。近年來，神經(jīng)阻滯麻醉被廣泛應(yīng)用于臨床，能夠誘導(dǎo)麻醉藥快速發(fā)揮作用，對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響小，血流動力學(xué)更穩(wěn)定[8]。目前，股骨粗隆間骨折手術(shù)神經(jīng)阻滯區(qū)域中髂筋膜較為理想，其屬于潛在腔隙，前方為髂筋膜，后方為髂腰肌，而髂筋膜間隙內(nèi)閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)均于髂筋膜后方。因此，一般于底層髂肌與髂筋膜之間含閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)的平面上注射麻醉藥，可使藥物均勻分布于髂筋膜間隙內(nèi)，獲取良好的麻醉效果[9]。有研究顯示，給予老年股骨近端骨折患者術(shù)中超聲下改良髂筋膜間隙阻滯，可實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確定位，且易于掌控麻醉平面，保證局部麻醉藥于髂筋膜間隙內(nèi)均勻分布，對閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)的阻滯作用確切，麻醉安全性較高[10]。

本研究結(jié)果顯示，兩組HR、MAP具有時間、組間、交互效應(yīng)差異，兩組插入喉罩即刻、手術(shù)開始5 min及術(shù)畢HR水平均高于入室時，但試驗(yàn)組均低于對照組，兩組插入喉罩即刻和手術(shù)開始5 min的MAP水平均低于入室時，但試驗(yàn)組插入喉罩即刻、手術(shù)開始5 min和術(shù)畢均高于對照組，這提示超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合全身麻醉對患者血流動力學(xué)的影響更小，可維持患者術(shù)中生命體征穩(wěn)定。分析原因，全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜間隙阻滯的定位準(zhǔn)確，且阻滯完善，可緩解老年股骨粗隆間骨折患者心血管反應(yīng)，并抑制疼痛刺激[11]。全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜間隙阻滯的優(yōu)勢顯著，利用超聲可視化技術(shù)可促使穿刺針精確到達(dá)髂筋膜間隙，確保麻醉藥于其間隙內(nèi)充分?jǐn)U散，獲得較為完善的阻滯效果，并可全程動態(tài)監(jiān)測麻醉狀況，對患者血流動力學(xué)的影響較輕[12]。

本研究結(jié)果顯示，兩組VAS疼痛評分具有時間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組術(shù)后6、12和24 h的VAS疼痛評分均低于術(shù)后2 h，試驗(yàn)組術(shù)后12 h、24 h均低于對照組，這提示老年股骨粗隆間骨折患者接受超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合全身麻醉可獲取良好的麻醉效果。這可能是因?yàn)槿砺樽砺?lián)合超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜間隙阻滯能明確穿刺位置與路徑，確保麻醉藥物到達(dá)髂筋膜后向髂筋膜間隙內(nèi)彌散，有效阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，手術(shù)切口區(qū)域鎮(zhèn)痛效果確切，能有效減輕疼痛程度[13]。此外，本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者丙泊酚用量少于對照組，蘇醒時間和拔管時間均短于對照組，提示老年股骨粗隆間骨折患者接受超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合全身麻醉可獲取較為確切的麻醉效果。分析原因，全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜間隙阻滯具有良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，可減少麻醉過程中全身麻醉藥物用量，優(yōu)化麻醉蘇醒質(zhì)量[14]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下全身麻醉聯(lián)合改良髂筋膜間隙阻滯可獲取較為理想的麻醉效果，能有效減輕術(shù)后疼痛，且對血流動力學(xué)的影響小，減少丙泊酚用量，促進(jìn)患者恢復(fù)。

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