李崗

【摘要】目的 探討利伐沙班與抗血小板藥物聯(lián)合治療急性心肌梗死（AMI）后左心室血栓（LVT）患者的效果，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2021年6月至2022年6月在會(huì)寧縣中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行診治的62例AMI后LVT患者的臨床資料，根據(jù)用藥治療方案的不同分為對(duì)照組（31例，采用華法林聯(lián)合抗血小板藥物治療）和觀(guān)察組（31例，采用利伐沙班聯(lián)合抗血小板藥物治療）。比較兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)，檢測(cè)兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)；對(duì)患者進(jìn)行90 d隨訪(fǎng)，統(tǒng)計(jì)并分析兩組患者主要心血管不良事件（MACE）、栓塞和出血發(fā)生情況。結(jié)果 觀(guān)察組患者血栓消失時(shí)間、心率恢復(fù)正常時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組（均P<0.05）。治療后，兩組患者活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）均延長(zhǎng)，纖維蛋白原（FIB）水平降低，且觀(guān)察組均優(yōu)于對(duì)照組（均P<0.05）。觀(guān)察組患者M(jìn)ACE總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。觀(guān)察組患者栓塞總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組患者出血總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 利伐沙班聯(lián)合抗血小板藥物治療能顯著縮短AMI后LVT患者恢復(fù)時(shí)間，提高療效，改善凝血功能，降低MACE和栓塞發(fā)生率，且無(wú)嚴(yán)重出血情況，安全性良好。

【關(guān)鍵詞】急性心肌梗死；左心室血栓；利伐沙班；抗血小板藥物；凝血功能

【中圖分類(lèi)號(hào)】R692 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.09.0069.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.09.023

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者并發(fā)癥較多。其中，左心室血栓（left ventricular thrombosis，LVT）為較常見(jiàn)的一種，一般形成在左心室心尖部，起病較為隱匿，可導(dǎo)致患者左心室收縮功能障礙[1]。AMI合并LVT患者因高凝狀態(tài)發(fā)生血流瘀滯，誘發(fā)血栓，而血栓一旦破裂、脫落會(huì)造成心、腦、腎等重要器官發(fā)生體循環(huán)栓塞，進(jìn)而危及患者生命安全[2]。當(dāng)前臨床治療AMI合并LVT尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案，阿司匹林、氯吡格雷是抑制抗血小板聚集的常用藥物，多與抗凝藥物（如華法林）聯(lián)合使用，但華法林易受多種因素的影響需要在用藥時(shí)定期監(jiān)測(cè)患者的凝血功能[3]。近年來(lái)，新型抗凝藥物利伐沙班能逆向與凝血酶活性位點(diǎn)結(jié)合達(dá)到抗凝目的，且不會(huì)與抗血小板聚集藥物產(chǎn)生顯著影響[4]。基于此，本研究探討利伐沙班、抗血小板藥物共同治療AMI后LVT患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年6月至2022年6月在會(huì)寧縣中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行診治的62例AMI后LVT患者的臨床資料，根據(jù)用藥治療方案的不同分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各31例。對(duì)照組患者中男性22例，女性9例；年齡46～72歲，平均年齡（59.26±7.73）歲；BMI 21～26 kg/m2，平均BMI（23.52±1.12）kg/m2；合并癥：2型糖尿病11例，高血壓13例，高脂血癥7例。觀(guān)察組患者中男性20例，女性11例；年齡45～71歲，平均年齡（58.67±7.56）歲；BMI 20～26 kg/m2，平均BMI（23.33±1.05）kg/m2；合并癥：2型糖尿病12例，高血壓11例，高脂血癥8例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)會(huì)寧縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且AMI病程≤1個(gè)月；⑵經(jīng)超聲心電圖檢查顯示左心室心尖部形成血栓，且發(fā)現(xiàn)血栓時(shí)間距AMI發(fā)病≤1個(gè)月；⑶年齡45～75歲，且已接受急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)；⑷超聲檢查顯示血栓面積為10 mm×18 mm～45 mm×20 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴患有肝、腎等重要臟器功能不全者；⑵伴有高出血風(fēng)險(xiǎn)或惡性腫瘤者；⑶對(duì)本研究所用治療藥物過(guò)敏者；⑷伴有其他原因引起的心力衰竭者；⑸患有精神疾病或認(rèn)知障礙者。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者采用華法林聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療：口服阿司匹林腸溶片（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113013，規(guī)格：100 mg/片），100 mg/次，1次/d；口服硫酸氫氯吡格雷片（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193160，規(guī)格：75 mg/片），75 mg/次，1次/d；口服華法林鈉片（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103600，規(guī)格：2.5 mg/片），起始劑量為2.5 mg，1次/d，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量，INR目標(biāo)范圍控制在1.8～2.5，連續(xù)治療6個(gè)月。觀(guān)察組患者采用利伐沙班聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療：阿司匹林和氯吡格雷用法用量同對(duì)照組，另口服利伐沙班片（天方藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20223691，規(guī)格：10 mg/片），10 mg/次，1次/d，連續(xù)治療6個(gè)月。兩組患者均進(jìn)行為期90 d的隨訪(fǎng)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ⑴比較兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)。血栓消失時(shí)間（超聲檢查顯示血栓消失）、心率恢復(fù)正常時(shí)間（心率恢復(fù)為60～100次/min）和住院時(shí)間（生命體征穩(wěn)定，癥狀消失，沒(méi)有明顯的心律失常等即可出院）。⑵比較兩組患者凝血功能指標(biāo)。分別于治療前及治療6個(gè)月后采集患者晨起空腹肘靜脈血5 mL，采用全自動(dòng)凝血分析儀（希森美康株式會(huì)社，型號(hào)：CA-7000）檢測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）和纖維蛋白原（FIB）水平。⑶比較兩組患者隨訪(fǎng)期間主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生情況。MACE包括再發(fā)心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建、心力衰竭和腦卒中。MACE總發(fā)生率=各項(xiàng)MACE發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。⑷比較兩組患者隨訪(fǎng)期間栓塞發(fā)生情況。包括腦栓塞和體循環(huán)栓塞，主要通過(guò)患者驟然出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查確診。栓塞總發(fā)生率=（腦栓塞+體循環(huán)栓塞）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑸比較兩組患者隨訪(fǎng)期間出血情況。包括牙齦出血、眼底出血、消化道出血和顱內(nèi)出血。出血總發(fā)生率=各項(xiàng)出血例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，觀(guān)察組患者血栓消失時(shí)間、心率恢復(fù)正常時(shí)間和住院時(shí)間均更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較 治療前，兩組患者各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；治療后，兩組患者APTT和PT均延長(zhǎng)，F(xiàn)IB水平降低，且觀(guān)察組改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生情況比較 與對(duì)照組比較，觀(guān)察組患者M(jìn)ACE總發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者栓塞發(fā)生情況比較 與對(duì)照組比較，觀(guān)察組患者栓塞總發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者出血情況比較 觀(guān)察組和對(duì)照組患者出血總發(fā)生率分別為25.81%和16.13%，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，AMI患者的生存率逐漸增高，但其并發(fā)LVT會(huì)加重病情，影響預(yù)后[6]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，血小板聚集和血栓形成參與AMI的發(fā)生、發(fā)展，故臨床多采用抗血小板藥物來(lái)抑制血小板聚集，同時(shí)需聯(lián)合抗凝藥物以減少栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。傳統(tǒng)口服抗凝藥物（華法林）受患者個(gè)體差異、飲食和用藥劑量等多種因素影響，容易引發(fā)出血事件，且需要在患者用藥期間密切監(jiān)測(cè)INR[8]。因此，積極尋找有效的口服抗凝藥物來(lái)提升AMI后LVT患者的治療效果，對(duì)降低MACE和栓塞發(fā)生率、提高生活質(zhì)量具有重要意義。利伐沙班作為一種高效的抗凝藥物，在預(yù)防LVT方面展現(xiàn)出了顯著的效果，其通過(guò)抑制凝血酶的活性，有效阻斷凝血過(guò)程，從而顯著降低LVT風(fēng)險(xiǎn)。此外，利伐沙班還能穩(wěn)定已形成的血栓，減少其脫落的可能性，進(jìn)一步降低因血栓脫落導(dǎo)致的栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀(guān)察組患者血栓消失時(shí)間、心率恢復(fù)正常時(shí)間和住院時(shí)間均更短，且MACE總發(fā)生率和栓塞總發(fā)生率均較低，提示利伐沙班聯(lián)合抗血小板藥物治療能顯著縮短AMI后LVT患者恢復(fù)時(shí)間，降低MACE發(fā)生率和栓塞發(fā)生率，提高療效和改善預(yù)后。分析原因在于阿司匹林在減少血栓生成的同時(shí)能控制血小板活性，但阻礙血小板聚集的效果不明顯；氯吡格雷可以有效抑制血小板聚集，抑制血栓的形成過(guò)程[9]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，雙聯(lián)抗血小板治療的抗凝效果更佳[10]。利伐沙班可與凝血酶活性位點(diǎn)發(fā)生可逆性結(jié)合，抑制凝血酶催化或活性反應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到抗凝效果，且具有較高的選擇性，發(fā)揮高效抗凝作用[11]。同時(shí)，利伐沙班生物利用度較高，可長(zhǎng)期口服使用，受食物和藥物等影響較小，患者治療依從性較好[12]。3種藥物共同發(fā)揮增效作用，發(fā)揮最大藥效，進(jìn)而降低MACE和栓塞發(fā)生率，提高治療效果。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后APTT和PT均較治療前延長(zhǎng)，F(xiàn)IB水平較治療前降低，且觀(guān)察組改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，提示利伐沙班聯(lián)合抗血小板藥物可有效調(diào)節(jié)患者凝血功能，延長(zhǎng)APTT和PT，降低FIB水平。究其原因可能與利伐沙班可直接通過(guò)抑制凝血因子X(jué)a來(lái)中斷凝血瀑布途徑，進(jìn)而阻礙凝血酶和血栓的產(chǎn)生，調(diào)節(jié)凝血功能有關(guān)[13]。此外，本研究還比較患者出血情況，兩組患者出血總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明加用利伐沙班并未增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)。分析原因，利伐沙班受食物和藥物成分的影響較小，且與抗血小板藥物聯(lián)用可改善患者凝血狀態(tài)，降低血栓風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而緩解患者出血情況[14]。

綜上所述，利伐沙班聯(lián)合抗血小板藥物治療能顯著縮短AMI后LVT患者恢復(fù)時(shí)間，提高療效，改善凝血功能，降低MACE和栓塞發(fā)生率，且未發(fā)生嚴(yán)重出血情況，安全性高，值得臨床應(yīng)用。

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