趙毅 張志宏 王懿

【摘要】目的 探討腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)（TAPP）術(shù)中橫斷、完全剝離疝囊治療腹股溝疝患者的效果與安全性，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2022年1月至2023年6月于昆山市第六人民醫(yī)院接受TAPP治療的60例腹股溝疝患者的臨床資料，根據(jù)疝囊處理方式不同分為對照組和觀察組，各30例。兩組患者均行TAPP，對照組患者術(shù)中完全剝離疝囊，觀察組患者術(shù)中橫斷疝囊。比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、視覺模擬量表（VAS）疼痛評分、氧化應(yīng)激指標(biāo)[總抗氧化能力（T-AOC）、β-內(nèi)啡肽（β-EP）、丙二醛（MDA）和皮質(zhì)醇（Cor）]水平、并發(fā)癥發(fā)生情況和復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時間、疝囊處理時間、術(shù)后下床活動時間和住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（均P<0.05）。術(shù)后3 d，兩組患者VAS疼痛評分均低于術(shù)前，且觀察組均低于對照組（均P<0.05）。術(shù)后3 d，兩組患者T-AOC水平低于術(shù)前，β-EP、MDA和Cor水平均高于術(shù)前，但觀察組T-AOC水平高于對照組，β-EP、MDA和Cor水平均低于對照組（均P<0.05）。觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。術(shù)后6個月，兩組患者均無復(fù)發(fā)。結(jié)論 腹股溝疝患者TAPP術(shù)中橫斷疝囊、完全剝離疝囊效果理想，但橫斷疝囊可縮短手術(shù)時間、疝囊處理時間、術(shù)后下床活動時間和住院時間，同時減輕疼痛程度、氧化應(yīng)激反應(yīng)和減少并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】腹股溝疝；腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)；橫斷疝囊；完全剝離疝囊

【中圖分類號】R656 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.09.0078.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.09.026

腹股溝疝是指腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)的缺損向體表突出所形成的包塊。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的逐漸發(fā)展與應(yīng)用，腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)（TAPP）可彌補傳統(tǒng)開放手術(shù)的不足，具有創(chuàng)傷小、預(yù)后好等優(yōu)勢，得到了臨床的廣泛應(yīng)用[1-2]。有研究表明，TAPP關(guān)鍵在于疝囊的處理，橫斷疝囊、完全剝離疝囊是常見處理方法，若疝囊處理不當(dāng)可能導(dǎo)致術(shù)后血腫、疼痛等并發(fā)癥[3]。因此，本研究探討腹股溝疝患者TAPP術(shù)中采取橫斷疝囊、完全剝離疝囊的效果與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年1月至2023年6月于昆山市第六人民醫(yī)院接受TAPP治療的60例腹股溝疝患者的臨床資料，根據(jù)疝囊處理方式不同分為對照組與觀察組，各30例。對照組患者中男性21例，女性9例；年齡21～67歲，平均年齡（45.95±6.48）歲；BMI 21～26 kg/m2，平均BMI（22.48±1.32）kg/m2；部位：左側(cè)17例，右側(cè)13例；疝類型：斜疝18例，股疝5例，直疝7例。觀察組患者中男性20例，女性10例；年齡21～67歲，平均年齡（45.95±6.48）歲；BMI 20～25 kg/m2，平均BMI（23.54±1.12）kg/m2；部位：左側(cè)16例，右側(cè)14例；疝類型：斜疝17例，股疝4例，直疝9例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)昆山市第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)影像學(xué)確診；⑵均為單側(cè)腹股溝疝；⑶符合TAPP手術(shù)指征[5]；⑷Gilbert分型[6]均為Ⅲ型（疝環(huán)缺損直徑≥3.0 cm）；⑸斜疝滿足合透光實驗陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并心、腦等臟器障礙者；⑵合并精神疾病、認(rèn)知功能障礙者；⑶合并麻醉、手術(shù)禁忌證者；⑷合并凝血功能異常者；⑸合并腹腔感染者；⑹腹股溝疝復(fù)發(fā)者；⑺有疝修補史者。

1.2 手術(shù)方法 均由同一組醫(yī)師完成TAPP術(shù)，參照腹股溝疝相關(guān)操作指南[5]操作。常規(guī)消毒、鋪巾，均采用全身麻醉，患者取平臥位，抬高患側(cè)。于臍上處10 mm作切口，穿刺并建立CO2氣腹13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），套管置入30°腹腔鏡（STORZ，型號：22220055-3）為觀察孔，套管分別放入患側(cè)腹直?。ㄍ鈧?cè)）和對側(cè)腹直?。ㄍ鈧?cè)），并作為操作孔。切開腹膜，游離恥骨后膀胱和腹股溝間隙，分離疝囊。對照組患者沿斜疝內(nèi)環(huán)上緣，提起并剪開腹膜，腹股溝間隙游離，直至內(nèi)環(huán)頭側(cè)6 cm，徹底游離疝囊，并將其還納腹腔。觀察組患者于距內(nèi)環(huán)口前側(cè)1 cm，行橫斷疝囊，縱向切開疝囊頂部約3 cm，再沿垂直方向切開疝囊并游離，清除疝囊積液，匯合兩側(cè)腹膜。兩組患者均在腹膜前間隙放入疝補片（意大利赫美有限公司，型號：OP1114-S）完全覆蓋疝三角、疝內(nèi)環(huán)口，不固定，腹膜缺損>4 cm疝使用醫(yī)用干式膠片（江蘇乾程醫(yī)療器械有限公司，蘇揚械備20150279號，型號：YZ-B5）固定補片邊緣，然后采用可吸收外科縫線（貝朗醫(yī)療西班牙股份公司，型號：C0068030）縫合腹膜；≤4 cm的直疝、斜疝、股疝采用可吸收外科縫線縫合腹膜。術(shù)后6 h即可進(jìn)食。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時間、疝囊處理時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間和術(shù)中出血量（采用稱重法評估）。術(shù)后疼痛可控；可正常進(jìn)食，腸道功能逐漸恢復(fù)；傷口無感染、出血等情況，無腸梗阻等嚴(yán)重的并發(fā)癥；能進(jìn)行一定程度行走活動；根據(jù)以上條件經(jīng)醫(yī)生全面評估后即可出院。⑵比較兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[7]。于術(shù)前及術(shù)后3 d采用VAS疼痛評分評定兩組患者疼痛情況，VAS疼痛評分分?jǐn)?shù)范圍0～10分，評分越高則表示痛感越嚴(yán)重。⑶比較兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)水平。于術(shù)前與術(shù)后3 d，采集兩組患者空腹肘靜脈血3 mL，采用離心機(jī)以3 000 r/min（離心半徑為10 cm）離心10 min，取血清，采用全自動免疫分析儀（廣州市豐華生物股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20232220564，型號：AutoTRFIA-1S）測定總抗氧化能力（T-AOC）、丙二醛（MDA）、β-內(nèi)啡肽（β-EP）和皮質(zhì)醇（Cor）水平（測定方法均為酶聯(lián)免疫吸附法）。⑷比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括血腫和暫時性神經(jīng)感覺異常。并發(fā)癥總發(fā)生率=各項并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。⑸比較兩組患者復(fù)發(fā)情況。于術(shù)后進(jìn)行6個月的隨訪，觀察復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)可觸及的腹壁疝囊或腫塊；腹股溝區(qū)域出現(xiàn)疼痛或不適感；超聲檢查、CT掃描等確認(rèn)疝囊再次形成。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時間、疝囊處理時間、術(shù)后下床活動時間和住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者VAS疼痛評分比較 術(shù)前，兩組患者VAS疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后3 d，兩組患者VAS疼痛評分均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較 術(shù)前，兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者T-AOC水平低于術(shù)前，β-EP、MDA和Cor水平高于術(shù)前，但觀察組T-AOC水平高于對照組，β-EP、MDA和Cor水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后6個月，兩組患者均無復(fù)發(fā)。

3 討論

腹股溝斜疝常用術(shù)式為TAPP，該術(shù)式操作視野好，處理疝囊具有良好效果[8]。有研究指出，疝囊的處理是TAPP的關(guān)鍵步驟，其關(guān)系到整個手術(shù)質(zhì)量，可影響手術(shù)時間與并發(fā)癥發(fā)生等，橫斷疝囊、完全剝離疝囊均是常用的疝囊處理方式，且效果各不相同[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間、疝囊處理時間、術(shù)后下床活動時間和住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，提示腹股溝疝患者TAPP術(shù)中采用橫斷疝囊可縮短手術(shù)時間、疝囊處理時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間，減少術(shù)中出血量。分析原因為，本研究中納入的患者均為Gilbert分型Ⅲ型腹股溝疝，其粘連明顯且位置深，增加血管損傷風(fēng)險。同時，完全剝離疝囊操作可能會對子宮附件或精索造成損傷，而橫斷處理無需進(jìn)行組織剝離，可保護(hù)血管不受損傷[3]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，兩組患者VAS疼痛評分均低于術(shù)前，且觀察組均低于對照組，提示腹股溝疝患者TAPP術(shù)中采取橫斷疝囊的疼痛程度輕于完全剝離疝囊，這可能與橫斷疝囊對神經(jīng)、血管損傷小有關(guān)[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，兩組患者T-AOC水平低于術(shù)前，β-EP、MDA和Cor水平高于術(shù)前，但觀察組T-AOC水平高于對照組，β-EP、MDA和Cor水平均低于對照組，提示腹股溝疝患者TAPP術(shù)中采用橫斷疝囊的氧化應(yīng)激反應(yīng)更小。分析原因為，處理疝囊時采取橫斷疝囊方式能夠減輕手術(shù)對患者的創(chuàng)傷，組織受損與炎癥反應(yīng)均更小，氧化應(yīng)激反應(yīng)更輕。此外，橫斷疝囊能夠維持疝囊與腹股溝區(qū)域之間的血液供應(yīng)暢通，而完全剝離疝囊則可能會干擾該處的血液供應(yīng)，疝囊周圍組織處于缺氧狀態(tài)，進(jìn)而觸發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示腹股溝疝患者TAPP術(shù)中采取橫斷疝囊的并發(fā)癥更少。分析原因，Gilbert 分型Ⅲ型腹股溝疝患者病程長，疝囊大，疝囊通常會發(fā)生粘連，在一定程度上會增加完全剝離的難度。而橫斷疝囊不需剝離組織，可有效保護(hù)精索血管，并在一定程度上降低手術(shù)難度，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[12]。此外，本研究結(jié)果顯示，兩組患者均無復(fù)發(fā)，提示腹股溝疝患者TAPP術(shù)中橫斷疝囊、完全剝離疝囊的效果理想，橫斷疝囊和完全剝離疝囊均能有效修復(fù)腹股溝區(qū)域的疝隙，減少復(fù)發(fā)。

綜上所述，腹股溝疝患者TAPP術(shù)中橫斷疝囊、完全剝離疝囊療效均較好，且橫斷疝囊手術(shù)相關(guān)指標(biāo)時間更短，同時患者氧化應(yīng)激反應(yīng)更小，疼痛更輕微，并發(fā)癥更少，無復(fù)發(fā)。

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