張琳 李松奇 金弘

摘要 目的： 探討龍虎交戰(zhàn)針刺法治療腦卒中后肩手綜合征的遠期療效及對降鈣素緩激肽（CGRP）、緩激肽（BK）水平的影響。 方法： 選取2022年2月—2023年2月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸五科病房招募的首次腦卒中后肩手綜合征病人74例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為龍虎交戰(zhàn)針刺組和常規(guī)針刺組，每組37例。兩組病人均給予基礎(chǔ)治療，常規(guī)針刺組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上給予常規(guī)針刺治療，龍虎交戰(zhàn)針刺組在基礎(chǔ)治療及常規(guī)針刺基礎(chǔ)上給予龍虎交戰(zhàn)針刺治療。比較兩組病人治療前、治療4周后血清CGRP、BK水平及視覺模擬量表（VAS）評分、肩手綜合征評估量表（SHSS）評分、上肢Fugl.Meyer評定量表（FMA）評分，并評定兩組的臨床療效。 結(jié)果： 治療4周后，兩組血清BK水平、VAS評分、SHSS評分均較治療前降低（ P ＜0.05），F(xiàn)MA評分、血清CGRP水平較治療前升高（ P ＜0.05）；且龍虎交戰(zhàn)針刺組血清BK水平、VAS評分、SHSS評分低于常規(guī)針刺組（ P ＜0.05），F(xiàn)MA評 分、血清CGRP水平高于常規(guī)針刺組（ P ＜0.05）。龍虎交戰(zhàn)針刺組臨床總有效率為94.12%，高于常規(guī)針刺組的76.47%（ P ＜0.05）。 ?結(jié)論： 龍虎交戰(zhàn)針刺法可有效調(diào)節(jié)腦卒中后肩手綜合征病人血管狀態(tài)，緩解炎癥反應(yīng)，減輕疼痛，提高病人上肢運動功能及日常生活自理能力，療效優(yōu)于常規(guī)針刺。

關(guān)鍵詞 ?腦卒中；肩手綜合征；龍虎交戰(zhàn)針刺法；血清降鈣素緩激肽；緩激肽

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.025

肩手綜合征（shoulder.hand syndrome，SHS）是腦卒中后上肢偏癱常見的一種進行性并發(fā)癥，又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征 ?［1］ 。常在腦卒中后1～3個月出現(xiàn)累及肩周和手關(guān)節(jié)的神經(jīng)性疼痛、排汗功能失調(diào)、肢體營養(yǎng)和血管疏松功能異常等癥狀 ?［2］ ，給病人的正常生活帶來極大不便。由于肩手綜合征的主要表現(xiàn)為疼痛、水腫和關(guān)節(jié)活動受限，歷代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為腦卒中后易導(dǎo)致病人體內(nèi)痰瘀互結(jié)、經(jīng)絡(luò)氣血受阻；氣血虛弱，無力濡養(yǎng)筋脈，而致患肢不通則痛，不榮則痛。氣虛則運血無力，血流不暢，瘀滯不通，痰濕血瘀導(dǎo)致津液輸布失常，且水趨于下，故患肢水腫，筋肉萎廢。因此，本病屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”和“偏枯”范疇。龍虎交戰(zhàn)法作為古典復(fù)式針刺手法之一，具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、移疼住痛的作用。故本研究以常規(guī)針刺為對照，觀察龍虎交戰(zhàn)針刺法對提高腦卒中后肩手綜合征的遠期 臨床療效及對血清降鈣素緩激肽（CGRP）、緩激肽（BK）水平的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年2月—2023年2月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸五科病房招募的首次腦卒中后肩手綜合征病人74例作為研究對象。研究者對納入病人進行編號，采用隨機數(shù)字表法將病人按1∶1分為龍虎交戰(zhàn)針刺組和常規(guī)針刺組，每組37例。在本試驗中對操作者不使用盲法，病例收集者、操作者、數(shù)據(jù)分析者進行分離。在研究時，通過不同診室和治療時間分離兩組病人，保障病人的致盲性，若破盲則剔除該病人。治療期間，常規(guī)針刺組脫落1例；治療結(jié)束后隨訪，常規(guī)針刺組脫落2例，龍虎交戰(zhàn)針刺組脫落1例。最終龍虎交戰(zhàn)針刺組共納入36例病人，其中，男20 例，女16例，年齡（39.16±11.60）歲，病程（16.03±4.99） 個月；常規(guī)針刺組共納入34例病人，其中，男23例，女11例，年齡（40.55±11.17）歲，病程（15.97±5.15）個 月。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＞ 0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過（批件號：HZYLLKT202322801）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2016版中國腦血管病診治指南與共識》 ?［3］ ；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》 ?［4］ 中腦梗死、腦出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 肩手綜合征診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)

參照《神經(jīng)康復(fù)學(xué)》 ?［5］ 肩手綜合征Ⅰ期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入、排除、剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

同時滿足上述中西醫(yī)腦卒中后肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)者；首次腦卒中，病程≥2個月；年齡40～65歲；治療期間未采用其他物理療法，生命體征平穩(wěn)，無認(rèn)知功能障礙，配合針刺治療者；自愿參加本項研究，簽署知 情同意書并承諾在觀察期間未經(jīng)允許不采用其他治 療者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病，傳染病等針刺禁忌證者；患有關(guān)節(jié)炎、肩周炎及可能影響患肢功能的其他疾??；妊娠或哺乳期婦女；伴有認(rèn)知障礙或嚴(yán)重精神類疾病、抑郁者；經(jīng)證實非腦卒中引發(fā)肩手綜合征者；暈針、資料不全、中途退出者；試驗過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或產(chǎn)生重大偏差者。

1.3.3 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

病人隱瞞相關(guān)信息或病情而誤納者；出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他嚴(yán)重疾病等情況而不宜繼續(xù)進行試驗者；無法按照試驗設(shè)計堅持完成而中途退出，導(dǎo)致試驗數(shù)據(jù)缺失而無法確定療效者。

1.4 治療方法

兩組病人均給予基礎(chǔ)治療。1）常規(guī)康復(fù)治療：將患肢治愈適當(dāng)體位，對肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)進行功能鍛煉。2）主動運動：囑病人手指交叉握拳，盡可能伸直并依次將雙臂上舉、旋轉(zhuǎn)、向后緩慢移動。3）被動運動：病人取仰臥位，醫(yī)者緩慢幫助病人移動患肢進行被動訓(xùn)練或輕揉手關(guān)節(jié)，每次30～40 min。4）內(nèi)科治療參照《中國腦血管病防治指南》 ?［6］ ，包括調(diào)控血壓、血糖、血脂，營養(yǎng)神經(jīng)。共治療2周。

1.4.1 常規(guī)針刺組

常規(guī)針刺組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上給予常規(guī)針刺治療。穴位定位和針刺操作方法均參照“十四五”教材《針灸學(xué)》 ?［7］ ，取患側(cè)肩髃穴、肩前穴、肩髎穴、曲池穴、手三里穴、外關(guān)穴、合谷穴，手部腫脹、麻木者加八邪穴。操作：病人取側(cè)臥位，對選取腧穴部位皮膚進行常規(guī)75%乙醇消毒，選用0.35 mm×0.40 mm華佗牌無菌針灸針，肩髃向下斜刺35～40 mm，肩前直刺10～25 mm，肩髎直刺15～25 mm，曲池直刺10～40 mm，手三里直刺25～40 mm，外關(guān)直刺10～25 mm，合谷直刺10～25 mm，八邪直刺10～25 mm?？焖龠M針行平補平瀉法，以穴位局部出現(xiàn)酸、麻、沉、脹針感為度，留針30 min，每日1次，每周6次，共治療2周。

1.4.2 龍虎交戰(zhàn)針刺組

龍虎交戰(zhàn)針刺組在基礎(chǔ)治療及常規(guī)針刺基礎(chǔ)上給予龍虎交戰(zhàn)針刺治療。對患側(cè)肩髃穴、肩前穴、肩髎穴、曲池穴、合谷穴加用龍虎交戰(zhàn)針法，操作方法參照《刺法灸法學(xué)》 ?［8］ 中“龍虎交戰(zhàn)”針法的操作：囑病人取坐位，常規(guī)針刺消毒后，針刺得氣后，術(shù)者先將針提至淺層，根據(jù)穴位深度分成天、人、地3部，分別行“龍虎交戰(zhàn)”手法。先在天部施行拇指向前轉(zhuǎn)9次，之后拇指向前大幅度捻針至不能捻動，持針停留5～9 s，再向后轉(zhuǎn)6次，之后拇指再向后大幅度捻針至不能捻動為止，持針停留4～6 s，捻轉(zhuǎn)角度為360°～720°，捻轉(zhuǎn)頻率為60～90次/min。左捻9次、右捻6次為1度，共操作3度。然后依次在人部、地部施術(shù)，使病人產(chǎn)生酸、麻、脹、痛等得氣感，施該手法刺激量以病人耐受為度，最后留針30 min，其間不行針，每日1次，每周6次，共治療2周。

1.5 觀察指標(biāo)

研究者對主觀指標(biāo)制定統(tǒng)一明確的評價表，不使用帶有指向意味的選項；對數(shù)據(jù)采集的研究者進行培訓(xùn)使其熟練地掌握量表內(nèi)容，并規(guī)范操作記錄病人信息，客觀公正評估分析病人癥狀。在數(shù)據(jù)采集時，由另1名研究者進行嚴(yán)格監(jiān)控，防止數(shù)據(jù)采集者帶有主觀意見。囑病人按照研究者要求進行復(fù)查，對病人做好解釋說明工作，以獲得病人配合。

1.5.1 外周血CGRP、BK水平

于治療前、治療4周后，采集病人空腹清晨肘靜脈血2 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）法測定血清CGRP、BK水平。

1.5.2 視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分

選用VAS評分 ?［9］ 評估治療前及治療4周后的疼痛程度，該量表總分為10分，0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛，由病人自評。

1.5.3 肩手綜合征評估量表（Shoulder.hand Syndrome Scale，SHSS）評分

SHSS評分由感覺疼痛、自主神經(jīng)遠端水腫程度、肩部外展及外旋活動范圍4項構(gòu)成，評分范圍0～14分，評分越高肩手綜合征臨床癥狀越嚴(yán)重。

1.5.4 上肢Fugl.Meyer評定量表（FMA）評分 ?［10］

選取上肢運動功能評定部分，包括上肢運動、平衡、感覺、關(guān)節(jié)活動度和疼痛5項內(nèi)容，總分0～66分，評分越高患側(cè)上肢運動功能恢復(fù)越好。

1.5.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》 ?［11］ 及SHSS評分，無效為水腫、疼痛與肩關(guān)節(jié)活動范圍未明顯好轉(zhuǎn)；有效為肩部疼痛略減輕，患肢各關(guān)節(jié)活動受限明顯，手部仍有水腫，無明顯肌肉萎縮；顯效為肩關(guān)節(jié)疼痛減輕，關(guān)節(jié)活動輕度受限，水腫消失，無明顯肌肉萎縮；痊愈為關(guān)節(jié)疼痛消失，主動、被動活動正常，水腫消失，無明顯肌肉萎縮。

1.5.6 安全性評價

準(zhǔn)確判斷不良反應(yīng)和不良事件，如在針刺治療過程中出現(xiàn)不同程度的暈針、滯針、血腫等為不良反應(yīng)，斷針、感染等為嚴(yán)重不良事件，皆應(yīng)立即停止針刺，并取下所有針灸針，保持室內(nèi)空氣流通，如出血應(yīng)及時按壓針孔，如出現(xiàn)血腫需冷敷，囑病人48 h后熱敷；暈針者應(yīng)去枕平臥，通風(fēng)保暖，密切關(guān)注病人臨床反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x ?± s ）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對 t 檢驗。定性資料以例數(shù)或百分比（%）表示，采用 χ ?2檢驗。以 P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清CGRP、BK水平比較

治療前，兩組血清CGRP、BK水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＞0.05）；治療4周后，兩組血清CGRP水平較治療前升高，BK水平較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＜0.05），且龍虎交戰(zhàn)針刺組CGRP水平高于常規(guī)針刺組，BK水平低于常規(guī)針刺組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＞0.05）。詳見表1。

2.2 兩組VAS評分比較

治療前，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＞0.05）；治療4周后，兩組VAS評分較治療前降低，且龍虎交戰(zhàn)針刺組VAS評分低于常規(guī)針刺組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＜0.05）。詳見表2。

2.3 兩組SHSS評分比較

治療前，兩組SHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＞0.05）；治療4周后，兩組SHSS評分較治療前降低，且龍虎交戰(zhàn)針刺組SHSS評分低于常規(guī)針刺組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＜0.05）。詳見表3。

2.4 兩組FMA評分比較

治療前，兩組FMA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＞0.05）；治療4周后，兩組FMA評分較治療前升高，且龍虎交戰(zhàn)針刺組FMA評分高于常規(guī)針刺組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＜0.05）。詳見表4。

2.5 兩組臨床療效比較

治療4周后，龍虎交戰(zhàn)針刺組的臨床總有效率為94.12%，高于常規(guī)針刺組的76.47%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＜0.05）。詳見表5。

2.6 兩組安全性評價

兩組病人在針刺治療中均未出現(xiàn)暈針、滯針等不良事件；針刺治療后偶見出血點或局部青紫，屬正常現(xiàn)象；所有病人病情穩(wěn)定并趨于好轉(zhuǎn)，無病情持續(xù)性進展；血壓、血糖、血脂等均未出現(xiàn)明顯異常。

3 討 論

肩手綜合征臨床常表現(xiàn)為上肢不同程度疼痛、腫脹、活動受限，遷延日久可導(dǎo)致患肢失去活動功能，大小魚際萎縮和手掌畸形 ?［12］ 。此病可出現(xiàn)持續(xù)時間較長的累及肩手部的神經(jīng)性疼痛，此外，常合并痛覺過敏、血管舒縮功能異常、排汗功能障礙及肢體營養(yǎng)缺乏。肩手綜合征的病因尚未明確，由于該病多為偏癱病人常見并發(fā)癥，所以病因可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、神經(jīng)源性炎癥、偏癱側(cè)感覺障礙、肩關(guān)節(jié)活動受限等有關(guān) ?［13］ 。

中醫(yī)將肩手綜合征歸屬于“痹癥”“偏枯”等范疇，古代醫(yī)家對本病略有記載?！督饏T要略》曰：“夫風(fēng)之為病……或肩不遂，此為痹”。《針灸甲乙經(jīng)》云：“偏枯，臂腕發(fā)痛，時屈不能伸”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》所言：“虛邪偏客身半，其入深內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”。病因病機可以概括為素體正氣偏虛，外邪侵襲，痰濕瘀血阻滯經(jīng)脈，導(dǎo)致氣血運行不暢。治療原則為活血化瘀、舒筋活絡(luò)。

龍虎交戰(zhàn)針法始見于《金針賦》：“龍虎交戰(zhàn)，左撚九而右撚六，是亦住痛之針”，是一種針刺治療疼痛癥的強刺激復(fù)合手法，運用捻轉(zhuǎn)補法和捻轉(zhuǎn)瀉法相結(jié)合的方式，使針刺治療具有較強的疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血、住痛移疼的作用?，F(xiàn)代研究表明，龍虎交戰(zhàn)針法可有效抑制致痛炎性因子的表達、減輕病人疼痛癥狀 ?［14.15］ 。

本研究選取肩髃穴、肩髎穴、肩前穴、曲池穴、合谷穴，肩髃穴位于肩關(guān)節(jié)，并與陽蹺脈相交會，故可舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)，尤善治療上肢疾患；肩髎穴屬手少陽三焦經(jīng)，主要治療肩臂疼痛，上肢麻木或癱瘓，具有祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)的作用；肩前穴為經(jīng)外奇穴，也可治療上至病癥；曲池穴為手陽明經(jīng)合穴，且位于肘部，能通上達下，通里達表，可調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)。肩前穴、肩髃穴、肩貞穴分別位于肩部的前中后，取局部治療作用。通過針刺上述3個穴位，可以疏通肩部經(jīng)絡(luò)氣血，改善肩部疼痛。通過對肩部腧穴的刺激，松解局部軟組織，恢復(fù)患肢肌肉、筋膜營養(yǎng)，擴大上肢功能活動范圍。合谷穴為大腸經(jīng)原穴，此穴為大腸經(jīng)原氣輸注之處，為人體氣血之大關(guān)，通經(jīng)活絡(luò)、疏利關(guān)節(jié)的功效甚強，可治療循行部位疼痛、麻木、癱瘓等。常規(guī)針刺組采用常規(guī)針刺，在臨床應(yīng)用中療效明確，可緩解肌肉痙攣，降低交感神經(jīng)興奮性，促進代謝循環(huán) ?［16］ 。龍虎交戰(zhàn)針刺組采用龍虎交戰(zhàn)針法對以上穴位進行刺激，通過一正一反、一左一右有節(jié)律的手法操作，加強對局部肌肉的激活，促進血液循環(huán)，對穴位所在區(qū)域進行強刺激，因此對肌肉及對神經(jīng)傳導(dǎo)、神經(jīng)遞質(zhì)的影響更加明顯。

肩手綜合征的主要臨床表現(xiàn)為疼痛、患肢水腫，BK是激肽釋放酶.激肽系統(tǒng)的重要組成部分，可增加神經(jīng)元對痛覺的敏感性，通常激肽原在機體遭受過度激活和病理刺激時產(chǎn)生促炎狀態(tài)，造成機體強烈的疼痛感 ?［17］ 。CGRP是一種生物活性肽，存在于感覺神經(jīng)纖維中，可直接作用于巨噬細胞和樹突細胞，參與調(diào)節(jié)全身炎癥反應(yīng) ?［18］ 。CGRP是已知的較強的擴血管物質(zhì)，通過升高CGRP水平，增加血流灌注，有助于改善病人腦部缺血狀態(tài)；因其可高選擇性擴張外周血管，可改善血管滲透性，減輕患肢疼痛與腫脹 ?［19］ 。兩組病人治療后，龍虎交戰(zhàn)針刺組CGRP水平較常規(guī)針刺組升高，BK水平較常規(guī)針刺組降低（ P ＜0.05），表明龍虎交戰(zhàn)針刺法刺激反射性興奮大腦皮質(zhì)，可降低血漿中BK含量，提高CGRP水平，使血液循環(huán)加速，恢復(fù)病人受損和凋亡的細胞，進而起到促進病人肢體功能恢復(fù)的作用。CGRP還可增加腦細胞活力，對腦卒中病人腦功能恢復(fù)具有一定有利影響。因此，對血漿BK、CGRP水平的調(diào)整可能是針灸治療肩手綜合征的機制之一。

綜上所述，常規(guī)針刺與龍虎交戰(zhàn)針刺法治療腦卒中后肩手綜合征有顯著療效，且龍虎交戰(zhàn)針刺法在疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血等方面療效更為顯著，對病人患肢功能活動恢復(fù)，增加血管滲透性減輕水腫和炎癥，并在緩解患肢疼痛癥狀、防治肌肉萎縮、畸形方面效果顯著，提示龍虎交戰(zhàn)針刺法治療腦卒中后肩手綜合征可取得滿意效果。龍虎交戰(zhàn)針刺法具有取穴少、病人接受度高的優(yōu)點，但是應(yīng)注意病人耐受度，避免產(chǎn)生不良反應(yīng)。本研究存在實驗數(shù)據(jù)脫落、針刺干預(yù)時間較短等不足，在后續(xù)研究中，將進一步嚴(yán)格納入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范相關(guān)操作，以進一步驗證其臨床療效。

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（收稿日期：2023.05.24）

（本文編輯 鄒麗）