谷世奎 朱丹丹 劉虹秀 郝亞逢 王獻(xiàn)忠

摘要 目的： 分析分階段心臟康復(fù)治療對(duì)急性心肌梗死（AMI）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后病人心肺功能的影響。 方法： 選取2021年9月—2022年3月于本院行急診PCI的AMI病人120例，按入院先后順序分為對(duì)照組（60例）和研究組（60例）。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理與治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施分階段心臟康復(fù)治療。比較兩組心肺功能、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、血管內(nèi)皮功能、不良事件發(fā)生率。 結(jié)果： PCI術(shù)后6個(gè)月，兩組最大攝氧量（VO ?2 max）、無(wú)氧閾、氧脈搏均高于PCI術(shù)后1周，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05）。LVEF的時(shí)間變化與組別之間具有交互作用（ P ＜0.05）；組間比較，PCI術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月，研究組LVEF均大于對(duì)照組（ P ＜0.05）；PCI術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月，兩組LVEF呈逐漸升高趨勢(shì)（ P ＜0.05）。一氧化氮（NO）的時(shí)間 變化與組別之間具有交互作用（ P ＜0.05）；組間比較，PCI術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月， 研究組NO均大于對(duì)照組（ P ＜0.05）；PCI術(shù)后1 d、 1周、3個(gè)月、6個(gè)月，兩組NO呈逐漸升高趨勢(shì)（ P ＜0.05）。內(nèi)皮素.1（ET.1）的時(shí)間變化與組別之間具有交互作用（ P ＜0.05）；組間比較，PCI術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月，研究組的ET.1均小于對(duì)照組（ P ＜0.05）；PCI術(shù)后1 d、1周、3個(gè)月、6個(gè)月，兩組ET.1呈逐漸降低趨勢(shì)（ P ＜0.05）。研究組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（10.00%與25.00%， P ＜0.05）。 結(jié)論： 分階段心臟康復(fù)治療能促進(jìn)AMI病人PCI術(shù)后心肺功能、血管內(nèi)皮功能改善、減少不良事件的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 ?急性心肌梗死；分階段心臟康復(fù)治療；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；心肺功能

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.022

急性心肌梗死（AMI）發(fā)病率、病死率較高 ?［1.2］ 。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是現(xiàn)階段常用的血運(yùn)重建手段，可快速、直接再通血管，恢復(fù)心肌血液灌注 ?［3］ ?！督?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)》 ?［4］ 指出，PCI不可逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、消除AMI相關(guān)危險(xiǎn)因素。同時(shí)，該共識(shí)還指出，PCI術(shù)后有必要繼續(xù)行二級(jí)預(yù)防。國(guó)內(nèi)研究分析PCI術(shù)后康復(fù)治療的報(bào)道較少 ?［5］ 。分階段心臟康復(fù)治療是根據(jù)PCI術(shù)后不同階段實(shí)施適宜的心臟康復(fù)措施，循序漸進(jìn)改善心肌儲(chǔ)備能力，促進(jìn)心肺功能恢復(fù)等 ?［6］ 。本研究選取于本院行急診PCI的AMI病人，對(duì)其實(shí)施分階段心臟康復(fù)治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年9月—2022年3月于本院行急診PCI的AMI病人120例，按入院先后順序分為對(duì)照組（60例）和研究組（60例），兩組病人一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＞0.05）。詳見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn) ?［7］ ；具備急診PCI指征 ?［8］ ，且均是首次實(shí)施；意識(shí)清楚；凝血功能正常；對(duì)本研究知情同意且自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肢體障礙、需長(zhǎng)期臥床或罹患影響肢體活動(dòng)的疾病（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）；合并終末期疾??；重要臟器功能不全；嚴(yán)重心律失?；蛑踩胄呐K起搏器者；合并惡性腫瘤；言、視、聽障礙；存在出血傾向者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組

對(duì)照組常規(guī)護(hù)理，給予營(yíng)養(yǎng)心肌、血脂調(diào)節(jié)等常規(guī)治療，同時(shí)實(shí)施服藥管理、飲食指導(dǎo)、健康宣教等常規(guī)康復(fù)處理。

1.3.2 研究組

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施分階段心臟康復(fù)治療。1）住院期間，依據(jù)AMI病人PCI術(shù)后情況酌情決定心臟康復(fù)治療時(shí)機(jī)，包括臨床評(píng)估、健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)。第1天：絕對(duì)臥床，在專業(yè)護(hù)理人員協(xié)助下進(jìn)食；穿刺處常規(guī)加壓包扎12 h，床上進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，踝背屈、趾屈每小時(shí)1次；常規(guī)介紹AMI與PCI術(shù)后心臟康復(fù)治療。第2天：臥床，試獨(dú)立進(jìn)食，他人協(xié)助洗臉、穿衣等；移至床邊，保持坐位，練習(xí)床邊使用便桶等，床上被/主動(dòng)活動(dòng)；發(fā)放宣教材料。第3天：多數(shù)情況下能生活自理，可坐輪椅等去往不同地方；嘗試下床 站立，先熱身5 min，再在病房?jī)?nèi)往返慢速行走約20 m， 每日2次；介紹AMI發(fā)病機(jī)制、PCI治療AMI的機(jī)制。第4天：生活自理，病人在家屬、醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)下能自行下床，可獨(dú)自行走至不同地方；熱身5 min，再在病房?jī)?nèi)往返中速行走25～50 m，每日2次；介紹影響AMI復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素等。第5天：生活自理，能獨(dú)自步行至不同地方，隨時(shí)均能獨(dú)自散步；熱身5 min，能中速行走100～150 m，上、下1層樓，每日2次；藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)等指導(dǎo)。第6天～第7天：繼續(xù)前述運(yùn)動(dòng)，略增加強(qiáng)度；熱身5 min，能中速行走200～400 m，上、下2層樓，每日2次；常規(guī)出院指導(dǎo)，告知復(fù)診計(jì)劃。2）出院早期，出院后1～6個(gè)月，包括臨床評(píng)估、培養(yǎng)健康生活方式、用藥指導(dǎo)、日常生活指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)，可實(shí)施有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練等。3）院外長(zhǎng)期，出院后6個(gè)月開始，包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)、定期復(fù)診等。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 心肺功能

于PCI術(shù)后1周、6個(gè)月進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，測(cè)定最大攝氧量（VO 2max）、無(wú)氧閾、氧脈搏。

1.4.2 左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）

于PCI術(shù)前與PCI術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月行多普勒超聲心動(dòng)圖（EnVisor，PHILIPS公司）檢查檢測(cè)LVEF。

1.4.3 血管內(nèi)皮功能

于PCI術(shù)后1 d、1周、3個(gè)月、6個(gè)月，采集晨起空腹靜脈血3 mL，2 800 r/min離心12 min，取血清，采用 放射免疫法檢測(cè)一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素.1（ET.1）水平。

1.4.4 不良事件發(fā)生情況

觀察并記錄PCI術(shù)后6個(gè)月內(nèi)兩組病人心律失常、再發(fā)心肌梗死、心絞痛、心源性休克等不良事件發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x ?± s ）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本 t 檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用 χ ?2檢驗(yàn)。以 P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心肺功能比較

PCI術(shù)后6個(gè)月，兩組VO ?2 max、無(wú)氧閾、氧脈搏均高于PCI術(shù)后1周，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05）。詳見表2。

2.2 兩組LVEF比較

LVEF的時(shí)間變化與組別之間具有交互作用（ P ＜0.05）；組間比較，PCI術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月，研究組LVEF均大于對(duì)照組（ P ＜0.05）；PCI術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月，兩組LVEF呈逐漸升高趨勢(shì)（ P ＜0.05）。詳見表3。

2.3 兩組血管內(nèi)皮功能比較

NO的時(shí)間變化與組別之間具有交互作用（ P ＜ 0.05）；組間比較，PCI術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月，研究組NO均大于對(duì)照組（ P ＜0.05）；PCI術(shù)后1 d、1周、3個(gè)月、6個(gè)月，兩組NO呈逐漸升高趨勢(shì)（ P ＜0.05）。 ET.1的時(shí)間變化與組別之間具有交互作用（ P ＜ 0.05）；組間比較，PCI術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月，研究組ET.1均小于對(duì)照組（ P ＜0.05）；PCI術(shù)后1 d、1周、 3個(gè)月、6個(gè)月，兩組ET.1呈逐漸降低趨勢(shì)（ P ＜ 0.05）。詳見表4。

2.4 兩組不良事件發(fā)生率比較

研究組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05）。詳見表5。

3 討 論

PCI是臨床救治AMI的常用手段，可挽救瀕死心肌 ?［9］ 。研究顯示，PCI可再通血管，但是不可逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，PCI術(shù)后心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高 ?［10］ 。臨床實(shí)踐表明，PCI術(shù)后需適時(shí)活動(dòng)，對(duì)改善預(yù)后有重要價(jià)值 ?［11］ 。多數(shù)AMI病人在急診PCI術(shù)后未早期開展心臟康復(fù)治療，未制定科學(xué)運(yùn)動(dòng)方案，造成部分病人心臟康復(fù)難獲預(yù)期效果。因此，PCI術(shù)后心臟康復(fù)治療勢(shì)在必行。

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)芡瑫r(shí)對(duì)心血管、呼吸系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能進(jìn)行無(wú)創(chuàng)評(píng)估，較客觀反映機(jī)體心肺儲(chǔ)備能力 ?［12.13］ 。常用觀察指標(biāo)有VO ?2 max、無(wú)氧閾、氧脈搏等 ?［14］ 。本研究觀察兩組心肺功能指標(biāo)，結(jié)果顯示，PCI術(shù)后6個(gè)月，兩組VO ?2 max、無(wú)氧閾、氧脈搏均高于PCI術(shù)后1周，且研究組高于對(duì)照組。本研究還觀察了兩組LVEF變化，結(jié)果顯示，LVEF的時(shí)間變化與組別之間具有交互作用；組間比較，PCI術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月，研究組的LVEF均大于對(duì)照組；PCI術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月，兩組LVEF呈逐漸升高趨勢(shì)?？梢?，分階段心臟康復(fù)治療能促進(jìn)AMI病人PCI術(shù)后心肺功能改善、運(yùn)動(dòng)耐力增強(qiáng)。分階段心臟康復(fù)治療秉持“循序漸進(jìn)”原則，將AMI病人急診PCI術(shù)后心臟康復(fù)治療分成不同階段，僅在病人順利完成一階段后方能進(jìn)入下一階段，在一定程度上能保證心臟康復(fù)治療有效且安全。研究發(fā)現(xiàn)，有氧運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)冠狀動(dòng)脈血管恢復(fù)，抑制自由基產(chǎn)生 ?［15］ 。本研究選擇的分階段心臟康復(fù)治療能促進(jìn)冠狀動(dòng)脈血流，減弱冠狀動(dòng)脈血流阻力，調(diào)節(jié)血液纖溶酶活性，以有效抗血小板聚集，提高心肌 血供，增加心肌儲(chǔ)備能力。與此同時(shí)，還可改善肺 通氣。

NO主要來(lái)自血管內(nèi)皮，其能夠舒張血管平滑肌 ?［16］ 。ET.1能收縮血管，在血管內(nèi)皮功能受損時(shí)，其釋放進(jìn)程加快 ?［17］ 。正常生理狀態(tài)下，NO、ET.1處于動(dòng)態(tài)平衡，從而維持血管張力。本研究結(jié)果顯示，NO的時(shí)間變化與組別之間具有交互作用；組間比較，PCI術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月，研究組NO均大于對(duì)照組；PCI術(shù)后1 d、1周、3個(gè)月、6個(gè)月，兩組NO呈逐漸升高趨勢(shì)。ET.1的時(shí)間變化與組別之間具有交互作用；組間比較，PCI術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月，研究組的ET.1均小于對(duì)照組；PCI術(shù)后1 d、1周、3個(gè)月、6個(gè)月，兩組ET.1呈逐漸降低趨勢(shì)。提示分階段心臟康復(fù)治療能促進(jìn)AMI病人PCI術(shù)后血管內(nèi)皮功能改善，可能與分階段心臟康復(fù)治療能降低NO生物利用度、保護(hù)血管內(nèi)皮有關(guān)。

目前，常規(guī)護(hù)理僅僅局限于病人住院期間，離院后將不再提供規(guī)律、全面的醫(yī)療服務(wù)。部分病人自律性較差，離院后缺乏有效監(jiān)管，較難繼續(xù)保持有益健康行為習(xí)慣，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)因素增加，不良事件發(fā)生率較高。本研究中，研究組不良事件發(fā)生率（10.00%）低于對(duì)照組（25.00%），提示AMI病人PCI術(shù)后實(shí)施分階段心臟康復(fù)治療，可減少不良事件，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究 ?［18.19］ 結(jié)論一致。分階段心臟康復(fù)治療作為PCI術(shù)后的輔助手段，可降低心律失常等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，幫助病人從AMI發(fā)作、急診PCI中獲得更好恢復(fù)。另外，分階段心臟康復(fù)治療較簡(jiǎn)單，在專人指導(dǎo)下多能精準(zhǔn)掌握要點(diǎn)。因此，建議重視分階段心臟康復(fù)治療的宣傳力度，規(guī)范分階段心臟康復(fù)治療內(nèi)容，使每位急診PCI病人均能從中獲益。

綜上所述，分階段心臟康復(fù)治療能促進(jìn)AMI病人PCI術(shù)后心肺功能、血管內(nèi)皮功能改善，減少不良事件的發(fā)生。

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（收稿日期：2022.12.13）

（本文編輯 鄒麗）