李建坤 郭林靜 梁法禹

摘要 目的： 探討急性主動脈夾層（AAD）病人從發(fā)病到確診的診斷時間現狀，并分析影響AAD病人診斷時間的相關危險因素，以期為縮短AAD病人的診斷時間提供臨床參考。 方法： 選取山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院2010年1月—2022年3月出院病例中有明確診斷依據的182例AAD病人作為研究對象，收集整理其臨床資料，包括年齡、性別、是否從基層醫(yī)院轉診而來、既往病史、臨床表現及體征、實驗室檢查結果及影像學檢查結果等，分析其影響診斷時間的相關危險因素和獨立危險因素。 結果： 共有182例AAD病人納入研究，病人從發(fā)病到確診的中位數時間為16.95（8.00，32.18）h。從基層醫(yī)院轉診而來、有突然發(fā)作的疼痛、疼痛程度輕、疼痛程度重、發(fā)熱、休克、急性冠脈綜合征樣心電圖表現、首次影像學檢查結果正常、首次影像學檢查結果為雙腔是影響AAD病人診斷時間的相關危險因素（ P ＜0.05）。多元線性回歸分析結果顯示，從基層醫(yī)院轉診而來、疼痛程度重、發(fā)熱、首次影像學檢查結果正常、首次影像學檢查結果為雙腔是影響AAD病人診斷時間的獨立危險因素（ P ＜0.05）。 結論： 病人發(fā)病時疼痛程度越重、首次影像學檢查顯示雙腔，病人診斷時間越短；發(fā)病后需要從基層醫(yī)院轉診的病人、發(fā)病后表現出發(fā)熱的病人、入院后首次影像學檢查結果正常的病人其診斷時間越長。提示需加強一線醫(yī)師尤其是基層醫(yī)院醫(yī)師對AAD病人非典型癥狀的認識，做到早發(fā)現、早診斷。

關鍵詞 ?急性主動脈夾層；診斷時間；診斷延遲；危險因素

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.023

急性主動脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是臨床上一種危及生命的災難性疾病，具有發(fā)病突然，臨床表現復雜多樣、病情進展迅速、死亡率極高的特點 ?［1］ 。研究報道，未能及時診斷并接受治療的AAD病人，死亡率以每小時1%～2%的速度增長，48 h內可上升到50% ?［2］ ，1周內可達到74% ?［3］ ，但如果能及時診斷并接受治療，病人生存率可高于90% ?［4］ 。然而，盡管近年來醫(yī)學診斷技術有了很大的提高，但由于75%的AAD病人是在最廣大的基層醫(yī)院就診而不是城市的三級醫(yī)療中心 ?［5］ ，加上AAD復雜多樣的臨床表現，早期及時的診斷仍存在困難，AAD病人經常因為被誤診或漏診而導致不同程度的診斷延遲 ?［6］ 。相關研究指出，高達38%的病人在首次就診時被誤診，28%的病人死亡后尸檢才明確診斷 ?［7］ ，而早期首診確診率僅為15%～43% ?［8］ 。AAD病人最常被誤診的疾病依次為急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）、胃腸道疾病和腦血管意外（cerebral vascular accident，CVA）等 ?［9］ 。此類最初的誤診或漏診不僅延遲了診斷，更導致隨后的治療延遲，使病人死亡率及并 發(fā)癥的發(fā)病率大幅度增加，同時也較大程度地惡 化了病人的預后。國際急性主動脈夾層登記處 （International Registry of Acute Aortic Dissection，IRAD）報道，AAD病人男女比例為2∶1，平均發(fā)病年齡為63歲 ?［1］ 。與西方國家相比，我國AAD病人男性女性比例 為3.5∶1.0，男性病人更多，平均發(fā)病年齡51.8歲 ?［10］ ，發(fā)病年齡更小，其中41～50歲病人最多（占30.70%） ?［11］ ， 而該年齡段病人卻承擔家庭和社會的大部分責任，其勞動力的喪失或下降意味著更多的家庭和社會問題的產生，而早期及時的診斷并進行治療可以減少上述問題的產生。因此，探索盡可能地縮短AAD病人的診斷時間，爭取早期診斷，對及時救治及降低病人的病死率顯得尤為重要。

目前，有關AAD診斷時間延遲的研究以國外居多，國內尚缺乏大規(guī)模臨床報道。由于研究人群及各地區(qū)間醫(yī)療資源的差異，診斷時間也有差異，病人發(fā)病到確診時間為3.5～14.3 h ?［12.17］ 。Nienaber等 ?［18］ 分析了IRAD的1 078例AAD病人的臨床資料，認為AAD病人從發(fā)病到確診的時間≤4 h為早期診斷。因此，AAD病人的診斷時間仍有很大的提升空間。本研究討論的診斷時間是指從病人發(fā)病到確診的時間，旨在對影響AAD病人診斷時間的相關危險因素進行分析探討，以期為縮短AAD病人的診斷時間提供臨床參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院2010年1月—2022年3月出院病例中有明確診斷依據的182例AAD病人作為研究對象，收集并整理其臨床資料。所有病人均進行了超聲心動圖、計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等檢查，當發(fā)現主動脈游離瓣或者真、假雙腔時為確診征象。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合2014年歐洲心臟病學會制定的主動脈夾層診斷標準 ?［19］ ；發(fā)病時間≤14 d的AAD病人；臨床病歷資料完整，有明確診斷時間的病人。排除標準：慢性主動脈夾層病人，即發(fā)病時間＞14 d的病人；繼發(fā)于創(chuàng)傷的AAD病人；由基層醫(yī)院轉診而來且轉診前已被確診為AAD的病人；臨床病歷資料不完整無法明確診斷時間的病人。

1.3 資料的收集

在臨床實踐中發(fā)現，AAD病人從發(fā)病到診斷的流程如圖1所示。根據病人發(fā)病到診斷的流程收集、記錄病人資料，1）基本資料：年齡、性別、是否從基層醫(yī)院轉診而來。2）既往病史：高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化、馬凡綜合征、主動脈瓣二葉畸形、主動脈瓣疾病、主動脈夾層、心臟手術史。3）臨床表現與體征：有疼痛，突然發(fā)作的疼痛，胸痛，背痛，腹痛，疼痛程度輕、疼痛程度重，暈厥，發(fā)熱，呼吸困難；脈搏微弱或無脈，休克，主動脈關閉不全的雜音，充血性心力衰竭（congestive hearts failure，CHF）的癥狀與體征，入院時收縮壓。4）實驗室檢查及影像學檢查結果：心肌肌鈣蛋白，心電圖表現，胸部X線結果，首次影像學檢查結果。5）病人從發(fā)病到確診的時間。

1.4 相關定義

從基層醫(yī)院轉診而來的病人定義為從非三級醫(yī)院轉診而來的病人。突然發(fā)作的疼痛定義為突然發(fā)作的前胸或后背持續(xù)性劇烈疼痛。疼痛程度輕定義為輕微的疼痛或陣發(fā)性的疼痛休息后可緩解；疼痛程度重定義為持續(xù)性的劇烈疼痛且休息不能緩解。入院時收縮壓包括收縮壓正常（90～140 mmHg）或收縮壓≥140 ?mmHg。休克為持續(xù)性低血壓（收縮壓＜90 mmHg且＞ 30 min）并伴隨有周圍血管和腦血管低灌注的臨床表現。心電圖改變包括ACS樣心電圖：ST段抬高或下降≥0.1 mV，T波倒置≥0.2 mV；非特異性ST.T改變：ST段抬高或下降＜0.1 mV，T波倒置＜0.2 mV。胸部X線異常包括主動脈輪廓異?；蚩v膈增寬、胸腔積液。首次影像學檢查結果為入院后第1次采取的影像學檢查（CTA、超聲心動圖、MRI、彩色多普勒超聲）結果；首次影像學檢查結果正常定義為初步診斷包括AAD在內的首次檢查結果正常以及初步診斷不包括AAD在內的首次檢查結果。

1.5 分組依據

采用自身對照的研究方法，根據每1個因素的存在與否，將病人分為兩組，即存在該因素的病人組與不存在該因素的病人組，比較兩組病人診斷時間的差異。

1.6 統計學處理

采用SPSS 26.0軟件進行數據分析。不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數和四分位數［ M （ P ??75 ， P ??25 ）］表示，兩組間比較采用Mann.Whitney ?U 檢驗。定性資料以例數或百分比（%）表示，采用 χ ?2檢驗。由于診斷時間數據呈正偏態(tài)分布，故將其進行對數轉換后使其盡可能符合正態(tài)分布，采用多元逐步線性回歸分析（ ɑ ?入＝0.05， ɑ ?出＝0.10）進行多因素的分析，將單因素分析中差異有統計學意義的變量（ P ＜0.05）逐步引入多變量回歸模型。以 P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 單因素分析結果

共納入符合入組標準的AAD病人182例，病人從發(fā)病到確診的時間為16.95（8.00，32.18）h。單因素分析結果顯示，從基層醫(yī)院轉診而來、疼痛程度輕、發(fā)熱、有ACS樣心電圖改變、首次影像學檢查結果正常、有突然發(fā)作的疼痛、疼痛程度重、休克、首次影像學檢查結果顯示雙腔的病人診斷時間比較，差異有統計學意義（ P ＜0.05），是影響AAD病人診斷時間的相關危險因素。詳見表1。

2.2 多元線性回歸分析結果

以單因素分析中有統計學意義的因素（ P ＜0.05）為自變量（ X ），以診斷時間為因變量（ Y ）。由于自變量為分類變量，賦值見表2。因診斷時間不符合正態(tài)分布，故將其進行對數轉換，使其盡可能地符合正態(tài)分 布。采用多元逐步線性回歸分析（ ɑ ?入＝0.05， ɑ ?出＝0.10） 進行多因素的分析，將單因素分析中差異有統計學意義的變量逐步引入多變量回歸模型，結果以 P ＜0.05為差異有統計學意義。多元線性回歸分析結果顯示，從基層醫(yī)院轉診而來、疼痛程度重、發(fā)熱、首次影像學檢查結果正常、首次影像學檢查結果為雙腔是影響AAD病人診斷時間的獨立危險因素（ P ＜0.05）。詳見表3。

3 討 論

3.1 AAD病人的診斷時間現狀

AAD發(fā)病突然，臨床表現復雜多樣、病情進展迅速、死亡率極高。研究報道，20%的病人在到達醫(yī)院前就已經死亡，30%的病人在住院期間死亡 ?［20］ 。近年來，AAD發(fā)病率呈上升趨勢 ?［11，21.22］ 。因此，盡可能縮短AAD病人診斷時間對及時救治病人顯得尤為重要。 本研究結果發(fā)現，182例病人從發(fā)病到確診時間為16.95 （8.00，32.18）h，較之前國內外研究的診斷時間3.5～14.3 h ?［12.17］ 長，原因考慮為之前的研究區(qū)域位于發(fā)達水平地區(qū)，而本研究區(qū)域為發(fā)展中地區(qū)，受限于城市發(fā)展水平、醫(yī)療水平、醫(yī)療資源等各方面的差距，絕大多數病人需要轉診至上級醫(yī)院確診而造成了診斷時間的延長。此外，AAD典型的臨床表現是突然發(fā)作的前胸或后背撕裂樣疼痛，絕大多數病人因無法忍受的疼痛或家屬認識到情況非常嚴重而在極短時間內選擇就醫(yī)。但本研究中有10.99%的病人以無痛起病，即使在有疼痛的病人中，43.41%的病人也僅表現為輕度的疼痛，這就導致超過半數的病人因自覺癥狀輕微或歸因于其他疾病如心絞痛、胃病等，在發(fā)病后選擇吃藥或者休息，而不是去醫(yī)院就診，產生了就醫(yī)延遲，最終造成了診斷時間的延遲。這一點在其他研究結果中也得到了證實 ?［23］ 。

3.2 從基層醫(yī)院轉診而來

需要從基層醫(yī)院轉診的病人診斷時間較長。本研究中，71.43%的病人是從基層醫(yī)院轉診而來，這與既往研究報道75%的AAD病人需要轉診，且轉診的病人診斷出現延遲的結果一致 ?［5，24］ ?？赡苁茿AD發(fā)病相對罕見，加上基層醫(yī)院的醫(yī)生缺乏對AAD的認識，導致就診于基層醫(yī)院的病人早期診斷出現誤診或是漏診而延遲了診斷。黃文軍等 ?［25］ 研究顯示，AAD被誤診的疾病達30多種，排名前3位的依次為冠心病、急腹癥、中樞神經系統病變。此外，基層醫(yī)院受限于醫(yī)療條件的差距，也難以做到對AAD的快速診斷，而是需要轉診至三級醫(yī)院才能確診，診斷時間經過院間協調及轉診這些時間窗口的疊加，診斷時間顯著延長。例如近年來隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，很多基層醫(yī)院也配備有CT，但能夠操作實施全主動脈CTA的較少。在本研究中，從基層醫(yī)院轉診而來的病人在基層醫(yī)院實施全主動脈CTA檢查的幾乎沒有。原因可能是全主動脈CTA檢查不是急性胸痛病人的常規(guī)檢查，從經濟和客觀的角度上，很多基層醫(yī)院也無法對就診的急性胸痛病人常規(guī)開展全主動脈CTA檢查，以實現對AAD的快速診斷。因此，加強基層醫(yī)生對AAD的診療知識及技能，以及建立安全高效的轉診機制，盡可能縮短轉診這一時間窗口，是縮短AAD診斷時間的關鍵。

3.3 疼痛程度重

疼痛程度越重，病人診斷時間越短，這與Harris等 ?［24］ 的研究結果一致。原因考慮為難以忍受的疼痛讓病人及家屬認識到情況非常嚴重，因此在極短時間內選擇就醫(yī)，顯著縮短了院前時間，在入院后因嚴重的癥狀也更容易被醫(yī)生所重視，加上典型的臨床表現更易被醫(yī)生所識別，又進一步縮短了院內診斷時間，診斷時間經過上述階段不同程度的縮短，因而其診斷時間較短。

3.4 發(fā)熱

首發(fā)表現為發(fā)熱的病人診斷時間顯著延長，與之前的報道相符 ?［24，26］ 。分析原因，在臨床上導致發(fā)熱的病因超200種，AAD是其罕見的病因，且AAD特征性 發(fā)熱與感染性發(fā)熱不同，發(fā)熱多在夾層發(fā)生后48～72 h 開始，且抗菌治療48 h后無緩解 ?［27］ 。此外，表現出發(fā) 熱的病人可能僅有發(fā)熱而無疼痛 ?［26］ 。本研究中18.2% 的發(fā)熱病人沒有任何的疼痛，即使伴隨有疼痛，63.6%的病人也只表現出輕度的疼痛。病因的罕見及癥狀的輕微可能首先使得此類病人在夾層發(fā)生48～72 h后才到達醫(yī)院，出現就醫(yī)延遲，再加上癥狀的不典型性，在入院后很容易被醫(yī)生誤診為其他疾病如細菌性肺炎、肺結核等進行抗菌治療而進一步延長了診斷時間，最終造成診斷時間顯著延長。

3.5 首次影像學檢查結果正常

首次影像學檢查結果正常的病人診斷時間顯著延長。原因可能是AAD臨床表現復雜多樣，醫(yī)生若缺乏對AAD非典型癥狀的認識就很可能發(fā)生誤診或漏診，而基于誤診的疾病所進行的下一步檢查對真正的診斷而言亦南轅北轍，在得不到正確結果的同時也延誤了真正的診斷。此外，由于首次影像學檢查結果正常而難以解釋病人的臨床癥狀，為了溯因及確診而導致的進一步檢查的數量過多，也會造成診斷時間進一步的延長。

3.6 首次影像學檢查結果顯示雙腔

首次影像學檢查結果顯示真、假雙腔的病人診斷時間明顯縮短，與國外報道相符 ?［24］ 。AAD確診的依據主要依靠基于成像技術的超聲心動圖、CTA及MRI，其中全主動脈CTA診斷AAD的敏感度為100% ?［28.29］ ，是目前臨床上診斷AAD的金標準，確診的征象是發(fā)現游離瓣或者真、假雙腔。本研究發(fā)現，首次影像學檢查結果顯示雙腔的病人，有71.7%的病人采用的首次影像學檢查是CTA，提示對疑診AAD的病人，應首選CTA檢查，在確診的同時亦可減少其他檢查的數量，做到最大限度地縮短病人的診斷時間。

3.7 研究的局限性

本研究為AAD病人診斷時間現狀及相關危險因素分析的單中心研究，非多中心研究，受樣本量及研究區(qū)域的限制，研究存在一定的局限性。首先，入選的AAD病人僅包括活著到達我院的病人，不包括院前死亡的病人；其次，本研究為回顧性研究，在統計學方面可能存在有一定的信息偏倚；第三，本研究區(qū)域為發(fā)展中地區(qū)，研究地點較為局限。未來有待進行多中心的研究，以更好地評估國內AAD病人的診斷時間現狀以及改進診斷策略。

4 小 結

本研究納入就診于山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院12年來符合納入與排除標準的AAD病人182例。通過對其臨床資料的深入分析，結果顯示，病人發(fā)病時疼痛程度越重、入院后首次影像學檢查顯示雙腔，病人診斷時間越短；發(fā)病后需要從基層醫(yī)院轉診的病人、發(fā)病后表現出發(fā)熱的病人、入院后首次影像學檢查結果正常的病人，其診斷時間越長。提示縮短AAD病人診斷時間的關鍵在于普及公眾對AAD的認識，減少就醫(yī)延遲；加強一線醫(yī)師尤其是基層醫(yī)師對AAD非典型癥狀的認識，做到早發(fā)現、早診斷；建立安全高效的轉診機制，盡量縮短轉診這一時間窗口。

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（收稿日期：2022.06.19）

（本文編輯 鄒麗）