惠子黎 程明清 房亞蘭

摘要 ?綜述超聲測量視神經(jīng)鞘的原理、操作方法及臨床應(yīng)用進(jìn)展，并介紹相關(guān)新技術(shù)，包括視神經(jīng)鞘與眼球橫徑比值、視神經(jīng)鞘蛛網(wǎng)膜下腔、視神經(jīng)鞘形變指數(shù)，比較相關(guān)技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。

關(guān)鍵詞 ?顱內(nèi)壓；視神經(jīng)鞘直徑；眼球橫徑；超聲；綜述

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.10.018

顱內(nèi)壓是指腦組織、血液和腦脊液等顱腔內(nèi)容物對顱腔內(nèi)壁的壓力，三者通過一定的代償機(jī)制維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定。出現(xiàn)嚴(yán)重腦組織損傷、顱內(nèi)占位性病變、腦積水等各種疾病時，代償機(jī)制被打破，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力快速升高。顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致顱內(nèi)組織受壓，功能受損，因此，快速識別和早期干預(yù)對改善病人的預(yù)后十分必要 ?［1］ 。有創(chuàng)監(jiān)測是監(jiān)測顱內(nèi)壓的金標(biāo)準(zhǔn)，但侵入性操作存在出血、感染、堵塞等風(fēng)險 ?［2.4］ 。超聲測量視神經(jīng)鞘直徑（optic nerve sheath diameter，ONSD）可無創(chuàng)、快速、重復(fù)性高地評估顱內(nèi)壓。有研究認(rèn)為超聲測量ONSD可能是協(xié)助臨床醫(yī)師評估顱內(nèi)壓的有效方法 ?［5］ 。綜述超聲測量視神經(jīng)鞘的原理、操作方法及臨床應(yīng)用進(jìn)展，并介紹相關(guān)新技術(shù)，包括ONSD與眼球橫徑（ETD）比值、視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下隙、視神經(jīng)鞘形變指數(shù)（DI），比較相關(guān)技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 超聲測量ONSD

顱內(nèi)腦膜在視神經(jīng)周圍的延續(xù)組成了ONSD，顱內(nèi)壓可傳導(dǎo)至視神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜下隙，其間分布著彈性纖維小梁和支柱等結(jié)構(gòu)，靠近眼球的部分較疏松，后部區(qū)域較致密。Hansen等 ?［6］ 觀察了54例離體視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下隙標(biāo)本的組織結(jié)構(gòu)，并在鞘內(nèi)明膠填充后進(jìn)行超聲測量，可見ONSD均擴(kuò)大，前部擴(kuò)張程度較后部區(qū)域明顯，球后3 mm位置獲得最大擴(kuò)張直徑，測量結(jié)果與纖維小梁的分布特征一致。因此，多數(shù)研究均選擇在球后3 mm的位置對ONSD進(jìn)行測量。在超聲圖像中，視神經(jīng)呈低回聲，充滿腦脊液的蛛網(wǎng)膜下隙呈低回聲，周圍鞘膜呈高回聲 ?［7］ 。測量時通常在球后3 mm處做一條垂直于視神經(jīng)且與兩側(cè)鞘膜相交的垂線，最后測量兩側(cè)鞘膜之間的直線距離。

2 ONSD與顱內(nèi)壓

較多研究證實(shí)了超聲測量ONSD評估顱內(nèi)壓的可行性與準(zhǔn)確性。Wang等 ?［8］ 利用超聲收集了221例疑似顱內(nèi)壓升高病人的ONSD，結(jié)果顯示，與腰椎穿刺獲得的顱內(nèi)壓呈正相關(guān)（ r ＝0.758， P ＜0.001）。Robba等 ?［9］ 收集了100例重度顱腦損傷病人入院即刻的ONSD數(shù)值，與置入的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)探針獲得的顱內(nèi)壓數(shù)值呈線性相關(guān)（ r ＝0.85， P ＜0.001）。一項關(guān)于重型顱腦損傷病人的研究中， 侵入性顱內(nèi)壓測得的數(shù)值與超聲測量的ONSD顯著相關(guān)（ r ＝0.82， P ＝0.01） ?［10］ 。 有研究指出，顱內(nèi)壓≥45 mmHg時，ONSD與顱內(nèi)壓的線性關(guān)系被打破，即顱內(nèi)壓力恢復(fù)正常后，病人ONSD不能恢復(fù)至發(fā)病前水平，可能是由于過大的壓力變化使纖維小梁和硬腦膜發(fā)生了結(jié)構(gòu)重塑 ?［11］ 。

關(guān)于ONSD正常范圍的研究仍在繼續(xù)。Vaiman等 ?［12］ 對400名健康以色列成人的ONSD進(jìn)行了測量，右眼為（4.94±1.51）mm，左眼為（5.17±1.34）mm，ETD與ONSD顯著相關(guān)。有研究測量了9名德國健康男性的ONSD，平均值為（6.0±0.6）mm，且受體位影響，隨著頭部向下傾斜角度的增大ONSD變大 ?［13］ 。Wang等 ?［14］ 分析了230名我國健康成人的ONSD正常值，為2.65～4.30 mm，結(jié)果顯示，性別、體質(zhì)指數(shù)、體重與ONSD顯著相關(guān)。與其他人種的研究結(jié)論不一致，推測這種差異可能是由于人種不同導(dǎo)致的。

目前，關(guān)于超聲測量ONSD評估顱內(nèi)壓增高的閾值尚未統(tǒng)一。一項納入110例疑似顱內(nèi)壓增高病人的研究顯示，最佳閾值為5.6 mm，敏感度為86.2%，特異度為73.1% ?［15］ 。Wang等 ?［16］ 以非重癥顱內(nèi)壓增高的病人為研究對象，測量了279例病人的ONSD，閾值為4.1 mm，敏感度為95%，特異度為92%。Kimberly等 ?［17］ 對15例實(shí)施了顱內(nèi)壓監(jiān)測病人的ONSD進(jìn)行了超聲測量，將ONSD＞5 mm作為診斷顱內(nèi)壓增高的閾值。有研究測量了41例需要腦室引流測壓病人的ONSD，結(jié)果顯示，診斷顱內(nèi)壓增高的最佳閾值為 ONSD＞5.205 mm，敏感度為95.8%，特異度為80.4% ?［10］ 。 有報道稱ONSD為5.5 mm時，診斷顱內(nèi)壓增高的敏感度和特異度均為100% ?［18］ 。各項研究報道了不同的結(jié)果，可能是由于在研究過程中設(shè)定的診斷顱內(nèi)壓增高數(shù)值不同，部分研究將顱內(nèi)壓＞20 mmHg作為顱內(nèi)壓增高的診斷標(biāo)準(zhǔn)，另一些將顱內(nèi)壓＞200 cmH 2O作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。分析可能與測量時頭部位置及人種等因素有關(guān)。研究對象之間的異質(zhì)性也可能使研究結(jié)果受到影響 ?［10］ 。

一些研究表明超聲測量ONSD可靈敏、準(zhǔn)確地評估顱內(nèi)壓變化。有研究應(yīng)用超聲收集了84例病人腰椎穿刺前、穿刺后5 min的ONSD，結(jié)果顯示，隨著病人顱內(nèi)壓下降ONSD值變小，中位數(shù)為0.11 mm ?［19］ 。Subramanian等 ?［20］ 測量了51例腦積水病人腦室分流術(shù)后第1天至第7天的ONSD，結(jié)果顯示，隨著時間推移ONSD不斷縮小。有研究觀察ONSD能否隨顱內(nèi)壓動態(tài)變化，對25例高顱壓病人進(jìn)行了長期隨訪觀察，結(jié)果顯示，病人1個月內(nèi)的ONSD和顱內(nèi)壓顯著相關(guān)（ r ＝0.702， P ＜0.001），指出超聲測量ONSD是一種潛在的動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓的方法 ?［21］ 。

超聲測量ONSD具有廣泛的應(yīng)用場景。Lochner等 ?［22］ 測量了惡性進(jìn)展的大腦中動脈卒中病人、非惡性進(jìn)展的大腦中動脈卒中病人及健康對照組入院時ONSD，結(jié)果顯示，惡性進(jìn)展的大腦中動脈卒中病人ONSD較其他兩組 顯著增寬，且與梗死體積顯著相關(guān)（ r ＝0.623， P ＝ 0.002），ONSD為5.6 mm可幫助識別有惡性轉(zhuǎn)歸風(fēng)險的病人。Subramanian等 ?［20］ 對置入腦室分流裝置的腦積水病人進(jìn)行長期超聲監(jiān)測ONSD，有益于發(fā)現(xiàn)這些病人的腦室分流裝置是否發(fā)生故障。有研究利用超聲連續(xù)測量重度子癇前期病人的ONSD和視盤高度，結(jié)果顯示，這兩項指標(biāo)可早期反映這類病人腦水腫、顱內(nèi)壓的信息 ?［23］ 。該方法還被用于評估不同麻醉藥物對顱內(nèi)壓的影響，有研究指出異丙酚對顱內(nèi)壓影響小，較七氟烷有益于維持在手術(shù)中存在高風(fēng)險顱內(nèi)壓升高病人的顱內(nèi)壓穩(wěn)定 ?［24］ 。

超聲測量ONSD具有廣泛的臨床應(yīng)用前景，無創(chuàng)、快速和可重復(fù)性的特點(diǎn)使其成為一個有潛力的顱內(nèi)壓監(jiān)測工具，目前報道的ONSD診斷閾值尚不統(tǒng)一，影響因素尚未明確。同一項研究中，得到的標(biāo)準(zhǔn)差較大，使顱內(nèi)壓的正常范圍與診斷顱內(nèi)壓增高的閾值發(fā)生重疊，這種情況可能使應(yīng)用該技術(shù)的人員在解讀結(jié)果存在疑問。因此，眾多研究人員致力于該方法的改進(jìn)。

3 超聲測量ONSD的新技術(shù)

3.1 ONSD/ETD比值

利用CT分析ONSD的相關(guān)影響因素，結(jié)果顯示，ETD與ONSD顯著相關(guān)，且ONSD/ETD比值的標(biāo)準(zhǔn)差較小，提示診斷數(shù)值更精確；測量了312例顱腦損傷病人的ONSD、ETD，結(jié)果顯示，ONSD/ETD比值與顱內(nèi)壓顯著相關(guān)（ r ＝0.77， P ＜0.05），與年齡、性別等因素?zé)o關(guān)，正常顱壓組平均值為（0.19±0.02），高顱壓組平均值為（0.29±0.05） ?［12，25］ 。Bekerman等 ?［26］ 對1 766例病 人的ONSD、ETD進(jìn)行了測量，結(jié)果顯示，ONSD/ETD 比值與顱內(nèi)壓顯著相關(guān)。有研究采用MRI和超聲分別測量了314名、585名健康韓國人的ONSD和ETD，MRI測量ONSD/ETD比值的結(jié)果為0.22，超聲測量結(jié)果為0.18，且不受性別、身高、體重、頭圍等因素影響 ?［27.28］ 。Du等 ?［29］ 分別利用超聲和CT采集病人ONSD、ETD，結(jié)果顯示，超聲.ONSD、超聲ONSD/ETD比值、CT.ONSD/ETD比值與腦室內(nèi)測壓結(jié)果一致性均較好，超聲ONSD/ETD比值、CT.ONSD/ETD比值具有較好的一致性（Kappa＝0.757， P ＜0.001）。Youm等 ?［30］ 研究發(fā)現(xiàn)超聲獲得的ONSD、ONSD/ETD比值與實(shí)際顱內(nèi)壓顯著相關(guān)，且ONSD/ETD比值可更加準(zhǔn)確預(yù)測顱內(nèi)壓，ONSD/ETD比值為0.264是診斷顱內(nèi)壓增高的最佳閾值。ONSD/ETD比值還可作為評估腦卒中病人臨床預(yù)后的有效指標(biāo)。Guo等 ?［31］ 研究顯示，ONSD/ETD比值增加可預(yù)測大腦中動脈梗死惡性進(jìn)展概率，0.25為最佳閾值（敏感度為84.2%，特異度為92.5%）。有研究測量了83例不同類型的腦卒中病人ONSD、 ETD，結(jié)果顯示，ONSD＞5.0 mm或ONSD/ETD 比值＞0.25時病死率明顯升高，且ONSD/ETD比值的預(yù)測能力優(yōu)于ONSD ?［32］ 。一項針對糖尿病酮癥患兒的研究中，治療前、治療后和不同患病程度的患兒ONSD/ETD比值存在差異，提示ONSD/ETD比值有助于識別糖尿病酮癥相關(guān)腦水腫，可能是一種潛在的風(fēng)險分層方法 ?［33］ 。

總之，健康成人ONSD/ETD的正常范圍和診斷顱內(nèi)壓增高的閾值均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差均較小是一個較ONSD穩(wěn)定、更精確的測量方法。不同的研究中，ONSD/ETD比值均表現(xiàn)了較高的診斷效能，且各種儀器獲得的結(jié)果一致性較高。現(xiàn)有的研究 中，多數(shù)以重癥顱腦損傷病人為研究對象，其他可能引起顱內(nèi)壓增高疾病的相關(guān)報道較少，仍需進(jìn)一步深入研究。

3.2 視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下隙

有研究使用高分辨率超聲對81例出現(xiàn)急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀兒童和青少年的視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下隙進(jìn)行了檢查，以分析視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下隙的超微結(jié)構(gòu)；與顱內(nèi)壓正常病人相比，顱內(nèi)壓升高病人視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下隙超微結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，將這些變化過程分為4個階段，0級：致密均勻的高回聲；1級：稀疏均勻的高回聲；2級：稀疏的高回聲伴孤立囊腫；3級：多發(fā)囊性回聲；結(jié)果顯示，視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下隙囊變診斷顱內(nèi)壓增高的敏感度為80.0%，特異度為87.5%，該方法可評估顱內(nèi)壓升高 ?［34］ 。Chen等 ?［35］ 為分辨視盤水腫是否由顱內(nèi)壓升高引起，利用高分辨率超聲測量了45例雙側(cè)視盤水腫病人的視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔間隙直徑，結(jié)果顯示，正常顱內(nèi)壓病人和健康對照組視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔間隙直徑顯著小于高顱壓病 人，且該指標(biāo)與顱內(nèi)壓顯著相關(guān)（ r ＝0.80， ?P ＜0.05），1.0 mm是診斷顱內(nèi)壓增高的最佳閾值，敏感度為95%，特異度為100%。

上述兩種方法均利用了高分辨超聲，分別測量蛛網(wǎng)膜下腔的超微結(jié)構(gòu)和直徑，由于特殊的解剖結(jié)構(gòu)，蛛網(wǎng)膜下腔變化可直觀反映顱內(nèi)壓變化。Steinborn等 ?［34］ 研究中提到的分級系統(tǒng)是主觀的，囊腫大小的定義及不同等級之間的囊腫形成程度不明確。并非所有研究均采用金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，部分病人僅根據(jù)臨床表現(xiàn)或影像學(xué)檢查歸類為顱內(nèi)壓增高。Chen等 ?［35］ 研究得到了量化的結(jié)果，在操作過程中探頭需接觸角膜及病人高度的配合，且這種方法在獲得高分辨率同 時伴隨穿透力的損失，可能限制其在高度近視病人中的應(yīng)用。上述兩種方法均需精密的設(shè)備和富有經(jīng)驗的操作者。

3.3 視神經(jīng)鞘形變指數(shù)（deformability index，DI）

通過觀察視神經(jīng)鞘（optic nerve sheath，ONS）變形能力，解釋ONS隨顱內(nèi)壓增高發(fā)生擴(kuò)張的現(xiàn)象。有研究假設(shè)ONS隨著心臟搏動發(fā)生位移，且顱內(nèi)壓升高和ONS擴(kuò)張使ONS變形能力減弱，在此基礎(chǔ)上推測高顱壓病人ONS位移小于顱內(nèi)壓正常病人；利用超聲采集ONS兩側(cè)與心率對應(yīng)的位移，采用傅里葉分析并定義形變指數(shù)為DI，結(jié) 果顯示，顱內(nèi)壓增高患兒DI值明顯小于正常顱壓的患兒（增高值分別為0.11和0.24， ?P ＝0.002），DI值可能是評估顱內(nèi)壓升高的指標(biāo) ?［36］ 。另一項納入28例患兒的研究發(fā)現(xiàn)，DI較ONSD診斷顱內(nèi)壓增高的準(zhǔn)確性更高（AUC分別為0.87和0.84），兩種方法聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確性更高，敏感度為94.7%，特異度為88.9% ?［37］ 。

上述研究提示DI值可能是一個準(zhǔn)確反映顱內(nèi)壓增高的指標(biāo)，且DI值是ONS位移的動態(tài)體現(xiàn)，與單純ONSD測量方法可相互補(bǔ)充，是一個精細(xì)的指標(biāo)，該研究未詳細(xì)觀察ONS兩側(cè)位移的定位點(diǎn)是否為準(zhǔn)確的同一深度，由于蛛網(wǎng)膜下隙纖維小梁是不均勻分布的，不同的深度可能記錄的位移不同。上述研究樣本量有限，且主要是腦積水患兒，尚無成年人和其他可能引起顱內(nèi)壓增高疾病的相關(guān)報道。

4 小結(jié)與展望

超聲測量ONSD為一種可快速、無創(chuàng)、準(zhǔn)確評估顱內(nèi)壓的方法，診斷顱內(nèi)壓增高的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，影響因素尚未明確。研究者從多角度進(jìn)行了改良，改良新技術(shù)的出現(xiàn)可減少個體因素對結(jié)果的影響，提供更加精確和穩(wěn)定的結(jié)果；同時提高了設(shè)備和操作技術(shù)的要求，一定程度影響了這些方法的臨床推廣。目前已進(jìn)行的相關(guān)研究納入的樣本量有限，較多可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的疾病未納入。因此，仍需大量的深入研究，并規(guī)范新技術(shù)的操作流程，以期較好地應(yīng)用于臨床。

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（收稿日期：2023.02.15）

（本文編輯 薛妮）