范麗群 李陽 冉紅 張平洋

摘要 目的： 探討利用四維自動左房定量評價技術（4D Auto LAQ）測定非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）病人左房心肌力學改變的效果。 方法： 選取36例經(jīng)臨床確診為NSTEMI的病人為研究組，另選取同期30名健康體檢者為對照組。所有研究對象均接受超聲心動圖、心肌酶譜及血生化檢查，測定左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室短軸縮短率（LVFS）、左室射血分數(shù)（LVEF）、每搏量（SV）及二尖瓣舒張早期/晚期峰值血流速度比值（E/A）；利用4D Auto LAQ測定左房心肌應變及容積，獲得左房收縮期長軸（LASr）及環(huán)向心肌應變（LASr.c）、舒張早期長軸（LAScd）及環(huán)向心肌應變（LAScd.c）、舒張晚期長軸（LASct）及環(huán)向心肌應變（LASct.c），綜合評價左房儲備功能、管道功能和泵功能。記錄左心房容積參數(shù)，包括左房最大容積（LAVmax）、左房最小容積（LAVmin）、左房收縮前期容積（LAVpreA）、左房射血分數(shù)（LAEF），計算左房最大擴張指數(shù)（LAEI）、被動排空分數(shù)（LAPEF）及主動排空分數(shù)（LAAEF）。 結(jié)果： 與對照組比較，研究組LAScd、LAScd.c、LASr、LAPEF、E/A減?。?P ＜0.05），LASct、LASct.c、LAVpreA、LAAEF增大（ P ＜0.001）。與對照組比較，研究組血清超敏肌鈣蛋白I（hs.cTnI）增高 （ P ＜0.001）。NSTEMI病人hs.cTnI與LAPEF、E/A呈負相關（ r 值分別為－0.59，－0.56， ?P ＜0.01），與LAScd、LAScd.c及LAVpreA呈正相關（ r 值分別為0.63，0.65，0.55， P ＜0.001）。 結(jié)論： NSTEMI病人收縮期左房縱向心肌應變減小，環(huán)向應變無明顯改變，利用4D Auto LAQ為全面評價左房功能及判斷NSTEMI病情提供可靠依據(jù)。

關鍵詞 ?非ST抬高型心肌梗死；四維自動左房定量評價技術；左心房；心肌力學

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.10.019

非ST段抬高型心肌梗死（non.ST elevation myocardial infarction，NSTEMI）是常見的急性冠脈綜合征之一，由于病人發(fā)病癥狀不典型被忽視或延誤診斷，NSTEMI易發(fā)展成為ST段抬高型心肌梗死，且并發(fā)癥較多，因此，需對NSTEMI進行及時診斷并正確評估病情 ?［1］ 。相關研究顯示，左房功能與心血管病事件發(fā)生或預后相關 ?［2.3］ ，在心肌梗死病人臨床診治工作中，多關注左心室改變。有研究應用二維斑點追蹤技術觀察急性心肌梗死病人左房應變并用于評估病情變化 ?［4］ 。本研究旨在利用四維自動左房定量評價技術 （the 4.dimensional automated left atrial quantification， 4D Auto LAQ）測定NSTEMI病人左心房縱向和環(huán)向心肌力學改變，并探討其在臨床應用中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2021年12月在南京市雨花醫(yī)院住院治療的NSTEMI病人36例為研究組 ，其中男21例，女15例，年齡52～71（61.22±6.45）歲。同期選取年齡、性別匹配的30名健康體檢者為對照組，其中男18名，女12名，年齡45～68（60.53±7.21）歲。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

NSTEMI診斷標準：持續(xù)時間＞30 min的缺血性胸痛，含服硝酸甘油治療無效；心肌酶升高，即磷酸肌酸激酶大于正常上限2倍或（和）肌鈣蛋白升高；18導聯(lián)心電圖未見病理性Q波及ST段抬高。

排除標準：不穩(wěn)定型心絞痛及ST段抬高型心肌梗死；Ⅲ級或Ⅳ級心功能不全；合并腦血管意外史、外周血管病史、自身免疫性疾病史、肝腎功能不全病史；近期創(chuàng)傷、手術、惡性腫瘤或合并嚴重感染病史等；常規(guī)心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)有明顯的由節(jié)段性室壁運動異常，左室射血分數(shù)（LVEF）＜50%。

1.2 檢查儀器與方法

1.2.1 檢查儀器

采用 GE Vivid E95（睿智版）彩色多普勒超聲診斷儀，配有常規(guī)二維及四維的4V探頭，頻率1.5～4.0 MHz，內(nèi)置4D Auto LAQ分析軟件。

1.2.2 圖像采集及分析

檢查時，受檢者取左側(cè)臥位，連接心電圖，囑其平靜呼吸，首先進行常規(guī)超聲心動圖檢查，采集左室長軸切面M型超聲圖像，測定左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室短軸縮短率（LVFS）、LVEF及每搏量（SV）。取病人心尖四腔切面，應用PW在二尖瓣口獲得舒張期前向血流頻譜，測定二尖瓣舒張早期/晚期峰值血流速度比值（E/A），此后啟動4D模式，調(diào)節(jié)幀頻約25幀/s（＞心率的40%），采集連續(xù)3個或4個心動周期的實時三維全容積圖像并存儲。此后進入4D Auto LAQ測量模式，在心臟收縮末期的每個平面上設置界標并調(diào)整二尖瓣中心，清楚顯示二尖瓣環(huán)及左房各壁，設置QRS波開始為采集圖像參考點，依照操作步驟自動生成心內(nèi)膜網(wǎng)，必要時手動調(diào)整并逐步完成應變及容積的測量，獲得左心房應變參數(shù)及左心房容積指標 ?［5］ ，包括左房收縮期長軸（LASr）及環(huán)向心肌應變（LASr.c）、舒張早期長軸（LAScd）及環(huán)向心肌應變（LAScd.c）、舒張晚期長軸（LASct）及環(huán)向心肌應變（LASct.c），綜合評估左房儲備功能、管道功能和泵功能。記錄左心房容積參數(shù)：包括左房最大容積（LAVmax）、左房最小容積（LAVmin）、左房收縮前期容積（LAVpreA）、左房射血分數(shù)（LAEF），計算左房最大擴張指數(shù)（LAEI）、被動排空分數(shù)（LAPEF）及主動排空分數(shù)（LAAEF）。LAEI＝（LAVmax－LAVmin）/ LAVmin，LAAEF＝（LAVpreA×LAVmin）/LAVpreA×100%，LAPEF＝（LAVmax×LAVpreA）/AVmax×100%。

重復性檢驗：隨機選取研究組和對照組各10個樣本量，經(jīng)2名專業(yè)醫(yī)生，在研究對象診斷及檢查結(jié)果的未知情況下獨立完成。每個研究對象分別測量2次，此后對同1名醫(yī)生的2次結(jié)果和兩名醫(yī)生的檢測結(jié)果進行重復性檢驗和差異性分析。

1.3 心肌酶及血生化檢測

NSTEMI病人入院后檢測心肌酶譜變化，包括 超敏肌鈣蛋白I（hs.cTnI）、N末端B型鈉尿肽前體 （NT.proBNP）水平、肌酸激酶同工酶（CK.MB）水平；抽取所有研究對象的空腹靜脈血進行相關生化檢查。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（ x ?± s ）表示，兩組間比較采用獨立樣本 ?t 檢驗。采用Pearson法進行相關性分析，利用組內(nèi)相關系數(shù)（ICC）進行重復性檢驗。以 P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較

與對照組比較，研究組血清hs.cTnI增高，差異有統(tǒng)計學意義（ P ＜0.001）。詳見表1。

2.2 兩組超聲指標比較

與對照組比較，研究組LAScd、LAScd.c、LASr、LAPEF、E/A減小，LASct、LASct.c、LAVpreA、LAAEF增大，差異均有統(tǒng)計學意義（ P ＜0.001）。詳見表2、圖1及圖2。

2.3 hs.cTnI與血心肌酶學、生化指標及超聲指標的相關性分析

NSTEMI病人hs.cTnI與LAPEF、E/A呈負相關（ r 值分別為－0.59 ，－0.56， P ＜0.01），與LAScd、LAScd.c 及 LAVpreA呈正相關（ r 值分別0.63，0.65，0.55， P ＜ 0.001）。詳見表3。

2.4 重復性檢驗（見表4、表5）

3 討 論

NSTEMI病人的常規(guī)超聲心動圖檢查無節(jié)段性室壁運動異常表現(xiàn)，多數(shù)情況下主要是依據(jù)心肌酶變化協(xié)助診斷 ?［6］ 。本研究結(jié)果顯示，研究組hs.cTnI高于對照組，兩組CK.MB、NT.proBNP比較差異無統(tǒng)計學意義，可能是由于這些指標受病程、心肌損害程度等影響 ?［7.8］ 。

4D Auto LAQ是一項基于實時三維超聲的左房心肌應變分析技術，可準確反映病理條件下左房心肌的縱向和環(huán)向應變改變 ?［9.10］ 。本研究利用4D Auto LAQ技術分析靜息狀態(tài)下NSTEMI病人左房縱向及環(huán)向心肌力學改變特征，全面評價左房功能變化。左心房具有儲存、管道和泵功能。儲存功能是指左室收縮期（和等容舒張期）存儲回流肺靜脈血的能力；管道功能指二尖瓣打開后左房為肺靜脈血流入左室的通道；泵功能是指左室舒張末期左房收縮將左房血液進一步泵入左室。已有研究顯示，實時三維超聲心動圖的LAEI、LAPEF及LAAEF分別反映左房的整體儲備功能、管道功能及泵功能 ?［11］ ，但不能反映左房心肌力學改變。左房肌較薄，由淺、深兩層組成，淺層肌橫行，環(huán)繞左、右心房；深層肌為左、右心房固有，呈拌狀或環(huán)狀，環(huán)形纖維環(huán)繞心耳及腔、肺靜脈口處。心房收縮時具有括約作用，可阻止血液逆流，左心房肌以環(huán)形肌為主。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，研究組LAScd和LAScd.c均減小，即左房心肌縱向和環(huán)向應變減低，故LAPEF明顯減小提示左房管道功能減低。E/A減小提示左室心肌舒張早中期松弛功能下降，引起同期左房.左室壓力梯度減小，充盈入左室的血流阻力增大，流量減小，因此，左室充盈期結(jié)束時左房內(nèi)血液容量增大，即LAVpreA增大，提示左房管道功能下降，與相關研究結(jié)果 ?［5］ 一致。NSTEMI病人心肌缺血所致左室心肌應變受損 ?［12.13］ ，左 室舒張功能障礙是左房管道功能降低的主要原因。同時本研究相關性分析結(jié)果顯示，hs.cTnI與LAScd、LAScd.c和E/A呈負相關（ P ＜0.05）。

本研究結(jié)果顯示，NSTEMI病人左房泵功能（LAAEF）增強，與汪健飛等 ?［14］ 研究結(jié)果一致。同時本研究結(jié)果還顯示，NSTEMI病人左房縱向心肌房縮期應變（LASct）和環(huán)向應變（LASct.c）均增大，這是左房泵功能增強的基礎；相關性分析結(jié)果顯示，房縮期心房肌應變指標與血hs.cTnI水平無明顯相關性。結(jié)合相關文獻 ?［4，6，12］ ，考慮左房泵功能增強是病人管道功能下降引起的代償性結(jié)果。NSTEMI病人LAEI與健康體檢者比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示病人左房整體儲備功能無明顯變化，與相關研究 ?［4，14］ 對急性心肌梗死病人左房儲備功能下降不一致，認為心肌缺血缺氧、左房松弛擴張能力減低和左房重構(gòu)是左房儲備功能受損的主要原因。分析本研究結(jié)果是由于NSTEMI病人缺血改變及繼發(fā)性重構(gòu)主要發(fā)生在左室心內(nèi)膜下心肌，病人左房整體收縮分數(shù)及左室整體收縮功能和容積大小無顯著改變。病人LASr減小，但LASr.c無明顯改變，提示心肌縱向應變減小，環(huán)向應變無明顯變化。分析病人缺血主要是縱向左房心肌、左房心肌以環(huán)形肌為主，因此，左房整體儲備功能無顯著變化。

綜上所述，NSTEM病人基于4D Auto LAQ技術 測定左房心肌力學有特征性改變，其縱向與環(huán)向心肌 應變改變存在不平行性，應用4D Auto LAQ有助于準確、全面觀察病人左房功能改變及臨床醫(yī)生對NSTEMI病人病情的正確評估和治療方案的確立。

參考文獻：

［1］ ?中國 醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會，中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華醫(yī)學會檢驗醫(yī)學分會.急性冠脈綜合征急診快速診療指南［J］.中華危重癥醫(yī)學雜志（電子版），2016，9（2）：73.80.

［2］ ?柳亞麗， 鄒曉娉，潘寧，等.RT.3DE評估冠心病患者左心房功能臨床價值研究［J］.黑龍江醫(yī)藥科學，2020，43（6）：60.62.

［3］ ?MEHRZAD R， RAJAB M，SPODICK D H.The three integrated phases of left atrial macrophysiology and their interactions［J］.International Journal of Molecular Sciences，2014，15（9）：15146.15160.

［4］ ?徐錦暉， 郭瑞強，陳金玲，等.斑點追蹤顯像技術評價急性心肌梗死患者左房功能的臨床價值［J］.臨床超聲醫(yī)學雜志，2010，12（12）：812.814.

［5］ ??RAN H， SCHNEIDER M，WAN L L， et al .Quantitative differentiation ?of left atrial performance in hypertrophic cardiomyopathy：comparison between nonobstruction and occult obstruction with 4.dimensional volume.strain［J］.Journal of Thoracic Imaging，2022，37（1）：34.41.

［6］ ?中華 醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）［J］.中華心血管病雜志，2016，44（5）：382.400.

［7］ ?陳豐運， 肖驊.NT.proBNP、hs.CRP和超聲心動圖與急性冠狀動脈綜合征病變程度的相關性研究［J］.重慶醫(yī)學，2015，44（31）：4338.4342.

［8］ ??趙晗， 劉文嫻.非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征患者血漿NT.ProBNP 與GRACE危險分層的關系［J］.心肺血管病雜志，2011，30（2）：111.115.

［9］ ?RAN H， SCHNEIDER M，WAN L L， et al .Four.dimensional volume.strain expression in asymptomatic primary hypertension patients presenting with subclinical left atrium.ventricle dysfunction［J］.Cardiology，2020，145（9）：578.588.

［10］ ?FEI M Y， LI M，RAN H， et al .Four.dimensional quantification on left atrial volume.strain in coronary heart disease patients without regional wall motion abnormalities：correlation with the severity of coronary stenosis［J］.Echocardiography，2022，39（6）：758.767.

［11］ ?鄧燕， 郭盛蘭.實時三維超聲心動圖左房功能評價的臨床研究進展［J］.內(nèi)科，2012，7（4）：397.399.

［12］ ?郭方方， 王家宏，于海峰，等.二維斑點追蹤技術評估非ST段抬高型心肌梗死患者左心室心肌應變的臨床研究［J］.中華危重癥醫(yī)學雜志（電子版），2017，10（1）：9.12.

［13］ ?卿順華， 龔元淑，戴法輝，等.三維應變成像評價非ST段抬高型心肌梗死患者左室心肌力學的價值［J］.臨床超聲醫(yī)學雜志，2020，22（10）：732.736.

［14］ ?汪健飛， 徐莉，鄭楓，等.實時三維超聲心動圖評價急性心肌梗死患者左房功能及同步性［J］.江蘇大學學報（醫(yī)學版），2018，28（6）：525.528;533.

（收稿日期：2023.01.17）

（本文編輯 薛妮）