付春生 胡小龍 李雪翔

摘要 目的： 探討入院時24 h心率變異性與慢性心力衰竭（CHF）病人住院期間發(fā)生低血壓的關(guān)系。 方法： 選取2019年5月—2022年7月我院收治的CHF病人作為研究對象，入院當(dāng)日采用24 h動態(tài)心電圖測定病人心率變異性，根據(jù)住院期間病人低血壓發(fā)生情況將病人分為發(fā)生組與未發(fā)生組。比較兩組一般資料、心臟超聲指標(biāo)及入院時24 h心率變異性；采用Pearson法分析發(fā)生組病人24 h心率變異性與血壓的相關(guān)性；采用Logistic回歸分析24 h心率變異性與CHF病人發(fā)生低血壓的關(guān)系；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析24 h心率變異性對CHF病人住院期間發(fā)生低血壓的預(yù)測價值。 結(jié)果： 共納入112例CHF病人，其中男61例，女51例；年齡57～79（68.17±2.98）歲；病人住院期間低血壓發(fā)生率為14.29%。發(fā)生組入院時24 h竇性R.R間期總體標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、正常相鄰竇性R.R間期差值均方根（rMSSD）、正常相鄰R.R間期差值＞50 ms百分比（pNN50）、低頻（LF）、LF/高頻（HF）低于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＜0.01）。Pearson相關(guān)性分析顯示，發(fā)生組入院時24 h心率變異性指標(biāo)SDNN、rMSSD、pNN50、LF、LF/HF與發(fā)生低血壓時收縮壓、舒張壓均呈正相關(guān)（ P ＜0.05）。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，入院時rMSSD、pNN50、LF/HF 是CHF病人住院期間發(fā)生低血壓的影響因素（ P ＜0.05）。ROC曲線分析顯示，入院時SDNN、rMSSD、pNN50、LF、LF/HF預(yù)測CHF病人住院期間發(fā)生低血壓的ROC曲線下面積（AUC）＞0.70，具有一定的預(yù)測價值，聯(lián)合預(yù)測的AUC＞0.90，預(yù)測價值高。 結(jié)論： 24 h心率變異性是CHF病人住院期間發(fā)生低血壓的影響因素，可預(yù)測CHF病人住院期間低血壓的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 ?慢性心力衰竭；低血壓；24 h心率變異性

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.10.021

Relationship between 24.hour Heart Rate Variability and Hypotension in Patients with Chronic Heart Failure during Hospitalization

FU Chunsheng， HU Xiaolong， LI Xuexiang

The Second Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230000， Anhui， China

Corresponding Author ?LI Xuexiang， E.mail： 52356260@qq.com

Abstract Objective： To investigate the relationship of 24.hour heart rate variability and hypotension in patients with chronic heart failure（CHF） during hospitalization. ?Methods： The patients with CHF admitted to our hospital from May 2019 to July 2022 were prospectively selected as the study objects.The heart rate variability of the patients was measured by 24.hour Holter electrocardiogram on the day of admission，and the patients were divided into the occurrence group and non.occurrence group according to the occurrence of hypotension during hospitalization.The general data，echocardiographic indexes and 24.hour heart rate variability at admission were compared.Pearson method was used to analyze the correlation between 24.hour heart rate variability and blood pressure.Logistic regression analysis was used to examine the relationship of 24.hour heart rate variability and hypotension in CHF patients.The receiver operating characteristic（ROC） curve was drawn to analyze the predictive value of 24.hour heart rate variability for hypotension during hospitalization in CHF patients. ?Results： A total of 112 patients with CHF were included，including 61 males and 51 females，the average age was 57 to 79（68.17±2.98） years old，and the incidence of hypotension during hospitalization was 14.29%.Twenty.four hour standard diviation of NN intervals（SDNN），root mean square of normal adjacent sinus R.R interval difference（rMSSD），percentage of normal adjacent R.R interval difference＞50 ms（pNN50），low frequency（LF） and LF/ high frequency（HF） decreased in the occurrence group than those in the non.occurrence group（ P ＜0.01）.The results of Pearson correlation test showed that 24.hour heart rate variability indexes SDNN，rMSSD，pNN50，LF，and LF/HF were positively correlated with systolic blood pressure and diastolic blood pressure（ P ＜0.05）.Logistic regression analysis showed that low rMSSD，pNN50 and LF/HF at admission were the influential factors for hypotension in CHF patients during hospitalization（ P ＜0.05）.The ROC curve showed that the AUC of SDNN，rMSSD，pNN50，LF and LF/HF in predicting hypotension of CHF patients during hospitalization was more than 0.70，which should certain predictive value.AUC of combined prediction was more than 0.90，which should high predictive value. ?Conclusion： Twenty.four hour ?heart rate variability was an influencing factor for hypotension in CHF patients during hospitalization，and could be used as a predictor of hypotension in CHF patients.

Keywords ?heart failure; hypotension; 24.hour heart rate variability

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）病人由于神經(jīng)體液反應(yīng)平衡失調(diào)、代償機(jī)制減弱，易導(dǎo)致低血壓發(fā)生，加之部分抗心力衰竭藥物的降壓作用，低血壓發(fā)生風(fēng)險顯著升高 ?［1］ 。發(fā)生低血壓的CHF病人易發(fā)生容量超負(fù)荷，減少外周組織血流灌注，可增加CHF病人再入院率 ?［2］ 。低血壓是限制CHF常規(guī)用藥的重要因素，發(fā)生低血壓的CHF病人，首先減少降壓藥物及袢利尿劑劑量，可能影響CHF的臨床療效 ?［3］ 。若早期預(yù)測CHF低血壓發(fā)生風(fēng)險，及時調(diào)整治療方案并采取有效治療，可改善病人預(yù)后。既往研究顯示，血壓波動與自主神經(jīng)功能密切相關(guān)，交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)紊亂是引起血壓異常波動的重要原因 ?［4］ 。24 h心率變異性可體現(xiàn)相鄰R.R間期心率細(xì)微差異，反映機(jī)體自主神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)，具有無創(chuàng)、便捷的優(yōu)點(diǎn) ?［5］ 。本研究觀察24 h心率變異性對CHF病人住院期間發(fā)生低血壓的影響，旨在為CHF病人治療決策的制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

前瞻性選取2019年5月—2022年7月我院收治的CHF病人為研究對象。病人或家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：CHF符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》 ?［6］ 診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合病史、臨床癥狀體征及實驗室檢查進(jìn)行綜合診斷；紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級 ?［7］ Ⅱ～Ⅳ級；接受標(biāo)準(zhǔn)抗心力衰竭治療，包括β受體阻滯劑、利尿劑、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并甲狀腺疾病、腎上腺功能不全等其他引起低血壓的疾病；合并急慢性感染、嚴(yán)重肺結(jié)核、惡性腫瘤及惡病質(zhì)；高血壓控制不理想，需要調(diào)整降壓藥物；合并自身免疫性疾?。患韧械脱獕翰∈?；合并營養(yǎng)不良、貧血；存在心房顫動、心房撲動等心律失常；合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或外傷性中樞神經(jīng)損傷；入組前1個月服用β受體阻滯劑。

1.2 臨床資料

包括病人年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、合并癥（高血壓：非同日3次測量收縮壓/舒張壓≥140/90 mmHg；糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L，或葡萄糖負(fù)荷試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；高脂血癥：總膽固醇≥6.2 mmol/L，或三酰甘油≥2.3 mmol/L，或低密度脂蛋白膽固醇≥4.1 mmol/L，或高密度脂蛋白膽固醇＜1.0 mmol/L）、吸煙史（每日吸煙1支以上，超過1年）、CHF病因（冠心病、擴(kuò)張型心肌病或其他）、NYHA心功能分級（Ⅱ～Ⅳ級）、入院時收縮壓及舒張壓、心臟超聲指標(biāo)［入院當(dāng)日使用DC.80 EXP型彩色多普勒超聲系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療）進(jìn)行心臟超聲檢查，測定左室舒張末期內(nèi)徑、左室后壁厚度、室間隔厚度、左室射血分?jǐn)?shù)］。

1.3 24 h心率變異性指標(biāo)

入院當(dāng)日采用eCardio 7.0型動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)測定24 h心率變異性，包括時域性指標(biāo)［竇性R.R間期總體標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of RR interval，SDNN）、R.R間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of average normal RR interval，SDANN）、正常相鄰竇性R.R間期差值均方根（root mean square of difference，rMSSD）、正常相鄰R.R間期差值＞50 ms百分比（pNN50）］和頻域性指標(biāo)［低頻（low frequency，LF）、高頻（high frequency，HF），計算LF/HF］。

1.4 低血壓判定方法及分組

住院期間每日07：00采用YE993型血壓計（江蘇魚躍醫(yī)療設(shè)備）測量病人血壓；同時密切觀察病人住院期間是否出現(xiàn)頭暈、惡心、視野模糊等癥狀，或發(fā)生暈厥、跌倒，若出現(xiàn)以上情況立即測量血壓；將上肢收縮壓＜90 mmHg或（和）舒張壓＜60 mmHg判定為發(fā)生低血壓。根據(jù)低血壓發(fā)生情況將病人分為發(fā)生組與未發(fā)生組。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，應(yīng)用Shapiro.Wilk檢驗定量資料正態(tài)性，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x ?± s ）表示，組間比較行獨(dú)立樣本 ?t 檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用 χ ?2檢驗；等級資采用秩和檢驗。采用Pearson法分析24 h心率變異性與發(fā)生組病人發(fā)生低血壓時血壓的相關(guān)性；采用Logistic回歸分析檢驗入院時24 h心率變異性與CHF病人住院期間發(fā)生低血壓的關(guān)系；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，并計算ROC曲線下面積（area under curve，AUC），分析入院時24 h心率變異性對CHF病人住院期間發(fā)生低血壓的預(yù)測價值。以 P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 低血壓發(fā)生情況

共納入113例CHF病人，研究過程中1例病人因病情變化轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療，最終納入112例病人，其中男61例，女51例；年齡57～79（68.17±2.98）歲；合并高血壓16例，糖尿病10例，高脂血癥20例。112例CHF病人住院期間發(fā)生低血壓16例，低血壓發(fā)生率為14.29%（16/112）；發(fā)生組發(fā)生低血壓時收縮壓為79～91（84.63±3.03）mmHg，舒張壓為52～62（56.00±2.48）mmHg。

2.2 發(fā)生組與未發(fā)生組臨床資料比較

發(fā)生組NYHA心功能分級高于未發(fā)生組，左室射血分?jǐn)?shù)低于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＜0.05）。詳見表1。

2.3 發(fā)生組與未發(fā)生組24 h心率變異性指標(biāo)比較

發(fā)生組入院時24 h心率變異性指標(biāo)SDNN、rMSSD、pNN50、LF、LF/HF低于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＜0.01）。詳見表2。

2.4 發(fā)生組病人24 h心率變異性指標(biāo)與血壓的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson相關(guān)性檢驗，結(jié)果顯示，發(fā)生組入院時24 h心率變異 性指標(biāo)SDNN、rMSSD、pNN50、LF、LF/HF 與收縮壓、舒張壓均呈正相關(guān)（ P ＜0.05）。詳見表3、圖1。

2.5 24 h心率變異性指標(biāo)影響CHF病人住院期間發(fā)生低血壓的關(guān)系

將CHF病人住院期間低血壓發(fā)生情況作為因變量（未發(fā)生＝0，發(fā)生＝1），將入院時24 h心率變異性指標(biāo)SDNN、rMSSD、pNN50、LF、LF/HF作為自變量（連續(xù)變量，原值代入），經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，rMSSD、pNN50、LF/HF是CHF病人住院期間發(fā)生低血壓的影響因素（ P ＜0.05）。詳見表4。

2.6 24 h心率變異性指標(biāo)對CHF病人住院期間發(fā)生低血壓的預(yù)測價值

將入院時24 h心率變異性指標(biāo)SDNN、rMSSD、pNN50、LF、LF/HF作為檢驗變量，將CHF病人住院期間低血壓發(fā)生情況作為因變量（發(fā)生＝1，未發(fā)生＝0），繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，入院時SDNN、rMSSD、pNN50、LF、LF/HF預(yù)測CHF病人住院期間發(fā)生低血壓的AUC均＞0.70，具有一定的預(yù)測價值，SDNN、rMSSD、pNN50、LF、LF/HF聯(lián)合預(yù)測發(fā)生低血壓的AUC＞0.90，預(yù)測價值高。詳見表5、圖2。

3 討 論

低血壓是由于心臟射血量減少引起的一系列臨床癥狀，常見于病情進(jìn)展至嚴(yán)重階段的CHF病人，引起臟器血流供應(yīng)不足，增加心血管不良事件發(fā)生，嚴(yán)重時可導(dǎo)致多器官衰竭，增加病人死亡風(fēng)險 ?［8］ 。既往研究發(fā)現(xiàn)，CHF病人低血壓發(fā)生風(fēng)險為10%～15% ?［9］ 。本研究中112例CHF病人低血壓發(fā)生率為14.29%，說明CHF病人低血壓發(fā)生風(fēng)險較高。因此，早期預(yù)測CHF病人低血壓風(fēng)險，對治療心力衰竭藥物種類與劑量的調(diào)整意義重大。

24 h心率變異性指標(biāo)包括時域性與頻域性指標(biāo)，是判斷機(jī)體自主神經(jīng)功能的重要指標(biāo)。時域性指標(biāo)是離散趨勢指標(biāo)，對24 h內(nèi)NN間期進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，可反映心率變異性變化趨勢，其中SDNN是正常竇性心搏間期標(biāo)準(zhǔn)差，反映機(jī)體交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，24 h記錄的SDNN可反映交感神經(jīng)系統(tǒng)對心率變異性的影響 ?［10］ 。SDANN主要反映交感神經(jīng)張力大小，其值降低提示交感神經(jīng)張力增高；rMSSD反映心率節(jié)拍變化，與SDNN相比，rMSSD受副交感神經(jīng)系統(tǒng)的影響較大 ?［11］ 。pNN50是心率變異性標(biāo)準(zhǔn)差中快速變化指標(biāo)，可敏感反映迷走神經(jīng)興奮性，其值降低提示迷走神經(jīng)功能活性減弱 ?［12］ 。時域性指標(biāo)對室上性期前收縮、室性期前收縮敏感，且需要時間序列平穩(wěn)性，僅能評估自主神經(jīng)系統(tǒng)整體活性，不能區(qū)分交感神經(jīng)系統(tǒng)或副交感神經(jīng)系統(tǒng)輸出的變化。

頻域性指標(biāo)可反映自主神經(jīng)各頻率段對心率的調(diào)節(jié)，其中HF能量來源于呼吸運(yùn)動對心臟間期電信號改變，反映迷走神經(jīng)張力；LF收集能量主要來自參與動脈壓暫時調(diào)節(jié)的相關(guān)機(jī)制，是交感與副交感神經(jīng)的共同作用，體現(xiàn)了交感 神經(jīng)張力 ?［13］ 。LF/HF是基于24 h期 間交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)活動共同產(chǎn)生，體現(xiàn)了交感與副交感神經(jīng)相互調(diào)節(jié)、平衡的狀態(tài) ?［14］ 。LF/HF降低反映了副交感神經(jīng)系統(tǒng)活動的優(yōu)勢，提示自主功能調(diào)節(jié)能力減弱，迷走神經(jīng)張力降低，交感神經(jīng)相對亢進(jìn) ?［15］ 。頻域性指標(biāo)是通過傅里葉轉(zhuǎn)換，計算得到的心率變異性功率，具有準(zhǔn)確、敏感的優(yōu)點(diǎn)，可區(qū)分交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)活性，彌補(bǔ)時域性指標(biāo)的不足。

本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，入院時rMSSD、pNN50、LF/HF是CHF病人住院期間發(fā)生低血壓的影響因素，且ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)入院時SDNN、rMSSD、pNN50、LF、LF/HF預(yù)測CHF病人住院期間發(fā)生低血壓的AUC均＞0.70，具有一定的預(yù)測價值，聯(lián)合預(yù)測的 AUC＞0.90，預(yù)測價值較高，說明24 h 心率變異性可用于預(yù)測CHF病人住院期間低血壓發(fā)生。CHF病人多存在自主神經(jīng)功能紊亂，由于功能性或器質(zhì)性因素，過度激活腎素.

血管緊張素.醛固酮系統(tǒng)，增加神經(jīng)遞質(zhì)釋放，降低心肌細(xì)胞β受體數(shù)量，進(jìn)而破壞自主神經(jīng)功能，導(dǎo)致低血壓發(fā)生 ?［16］ 。CHF可影響壓力感受器功能，增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性，導(dǎo)致交感神經(jīng)活性反應(yīng)性受抑制，影響自主神經(jīng)功能，引起低血壓 ?［17］ 。CHF病人長期處于缺氧、缺血狀態(tài)，心肌可產(chǎn)生多肽、乳酸、丙酮酸等多種代謝產(chǎn)物，刺激自主神經(jīng)傳入纖維，增加交感神經(jīng)發(fā)放沖動，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能受損 ?［18］ 。24 h心率變異性各指標(biāo)聯(lián)合可客觀反映自主神經(jīng)系統(tǒng)對竇房結(jié)的自律性調(diào)節(jié)，即使心搏間期的微小波動也可反映，通過入院時24 h心率變異性時域 性指標(biāo)聯(lián)合頻域性指標(biāo)可有效預(yù)測住院期間低血壓 發(fā)生。

臨床早期監(jiān)測CHF病人24 h心率變異性預(yù)測治療期間低血壓發(fā)生風(fēng)險，針對低血壓高發(fā)病人，進(jìn)行早期干預(yù)性治療并調(diào)整抗心力衰竭治療方案，如使用對血壓影響較小的醛固酮拮抗劑或增加CHF病人后心輸出量的依那普利、沙庫巴曲纈沙坦等，有利于降低低血壓發(fā)生率，改善病人預(yù)后。本研究僅觀察了入院時病人24 h心率變異性，未觀察治療期間24 h心率變異性變化，關(guān)于治療期間病人心率變異性變化及其與不良預(yù)后的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，入院時24 h心率變異性是CHF病人住院期間發(fā)生低血壓的獨(dú)立影響因素，可用于預(yù)測CHF病人住院期間低血壓的發(fā)生，且24 h心率變異性為無創(chuàng)檢查，操作便捷，具有較高的可行性。

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（收稿日期：2023.01.12）

（本文編輯 薛妮）