韓晶 劉乙君 王淵 孟敏敏 王彥

摘要 目的： 分析正常白蛋白尿2型糖尿病病人估算的腎小球濾過率（eGFR）下降的影響因素。 方法： 采取多階段分層隨機抽樣方法，選取山西省太原市、晉中市、長治市和運城市4個抽樣點1 981例糖尿病病人進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，納入符合正常白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值＜30 mg/g）的2型糖尿病病人1 075例。觀察病人的臨床資料，分析eGFR下降的影響因素。 結(jié)果： 1 075例正常白蛋白尿2型糖尿病病人中，680例（63.3%）病人eGFR未下降，395例（36.7%）病人eGFR下降。正常白蛋白尿2型糖尿病病人eGFR下降組與eGFR未下降組單因素分析結(jié)果顯示，兩組年齡、病程、腰圍、收縮壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、球蛋白（Glb）、血尿酸等比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＜0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高齡（≥60歲）、高尿酸血癥、長病程（≥10年）是正常白蛋白尿2型糖尿病病人eGFR下降的危險因素（ P ＜0.05）。 結(jié)論： 部分正常白蛋白尿病人eGFR下降，高齡、高尿酸血癥、長病程是正常白蛋白尿2型糖尿病病人eGFR下降的危險因素。

關(guān)鍵詞 ?2型糖尿病；糖尿病腎病；白蛋白尿；估計腎小球濾過率

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.10.030

2型糖尿病是臨床常見的，由于胰島素相對缺乏和胰島素抵抗、常伴有三大營養(yǎng)物質(zhì)（糖、脂肪、蛋白質(zhì)）代謝紊亂的內(nèi)分泌疾病 ?［1.2］ 。隨著社會的發(fā)展，2型糖尿病患病率逐年升高，有研究顯示，預(yù)計到2045年，全球2型糖尿病病人將達(dá)到7.83億例 ?［3］ 。2型糖尿病常見的并發(fā)癥之一是糖尿病腎病 ?［4］ ，20%～40%的糖尿病病人將發(fā)展為糖尿病腎病 ?［5.6］ 。若2型糖尿病病人得不到及時診治，可導(dǎo)致腎小球和（或）腎小管功能和（或）結(jié)構(gòu)改變，促使糖尿病腎病的發(fā)生 ?［7］ 。目前，糖尿病腎病已成為全球公共的健康問題 ?［8］ 。糖尿病腎臟損傷早期無特征性臨床表現(xiàn)，不易被察覺，出現(xiàn)蛋白尿可能被發(fā)現(xiàn)，此時腎功能已出現(xiàn)不可逆損傷，隨著疾病不斷進(jìn)展，最終導(dǎo)致腎衰竭，降低病人生活質(zhì)量，甚至危及生命。有研究強調(diào)了正常白蛋白尿糖尿病病人有腎功能不全的表現(xiàn) ?［9］ 。相關(guān)研究表明，白蛋白尿的進(jìn)展不能完全反映腎臟損害，其與估算的腎小球濾過率（eGFR）降低不同步 ?［10.11］ 。部分尿白蛋白正常的2型糖尿病病人，由于早期病情進(jìn)展隱匿，可能逐漸發(fā)展為慢性腎功能不全，甚至可能誘發(fā)腎衰竭，引起死亡。2型糖尿病病人一般重視尿白蛋白/肌酐比值異常，常忽視尿白蛋白/肌酐比值正常但eGFR下降，可 能發(fā)展為終末期腎病。目前，關(guān)于正常白蛋白尿2型糖尿病病人eGFR下降的危險因素尚無統(tǒng)一定論。本研究調(diào)查正常白蛋白尿2型糖尿病病人eGFR下降的患病率，進(jìn)一步分析其相關(guān)危險因素，以期盡早實施干預(yù)措施，逆轉(zhuǎn)腎臟損傷。

1 資料與方法

1.1 研究對象

依托中國慢性病及其危險因素監(jiān)測系統(tǒng)，采取多階段分層隨機抽樣方法，選取山西省太原市、晉中市、長治市和運城市4個抽樣點1 981例糖尿病病人進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) ?［12］ ，尿白蛋白/肌酐比值＜30 mg/g；年齡≥18歲；臨床資料完整，可配合本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖昏迷等急癥；伴有血尿；既往有除外糖尿病腎病的其他腎臟病史；妊娠婦女；因精神病和（或）其他嚴(yán)重疾病不能配合完成此次調(diào)查。最終納入病人1 075例。本研究經(jīng)中國慢性病倫理審查委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2018.010），并在中國臨床試驗注冊中心網(wǎng)站注冊（注冊號：ChiCTR180001432）。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料

收集病人性別、年齡、既往史、生活方式（吸煙、飲酒等）、身體測量指標(biāo)（身高、體重、腰圍）。實驗室檢查指標(biāo)包括空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL.C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL.C）、白蛋白（Alb）、球蛋白（Glb）、血尿酸、血肌酐（Scr）、尿微量白蛋白 （MAU）、尿白蛋白/肌酐比值等。采用CKD.EPI 公式計算eGFR。

1.2.2 分組

根據(jù)eGFR分為eGFR下降組［eGFR＜90 ?mL/（min·1.73 m 2）］和eGFR未下降組［eGFR≥90 mL/（min·1.73 m 2）］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有調(diào)查數(shù)據(jù)錄入EpiData軟件，并保證雙人錄入核實，采用SPSS 26.0軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x ?± s ）表示，非正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)［ M （ P ??25 ， P ??75 ）］表示，兩組比較采用 ?t 檢驗或非參數(shù)檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用 χ ?2檢驗。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＜0.05）的指標(biāo)進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析，探討正常白蛋白尿2型糖尿病病人eGFR下降的危險因素。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 正常白蛋白尿2型糖尿病病人臨床特點

按照慢性腎臟?。–KD）分期，1 075例正常白蛋白尿病人中，CKD 1期的病人680例，占63.3%；CKD 2期的病人373例，占34.7%；CKD 3期的病人22例，占2.0%。

2.2 eGFR下降組與eGFR未下降組臨床資料比較

單因素分析結(jié)果顯示：兩組年齡、病程、腰圍、收縮壓、空腹血糖、HbA1c、血尿酸、Glb、BUN、Scr、eGFR比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＜0.05）。詳見表1。

2.3 正常白蛋白尿病人eGFR下降的影響因素

以eGFR是否下降為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＜0.05）的指標(biāo)作為自變量，采用多因素Logistic回歸進(jìn)行影響因素分析。結(jié)果顯示：高齡、高尿酸血癥、長病程（≥10年）是正常白蛋白尿2 型糖尿病病人出現(xiàn)eGFR下降的影響因素（ P ＜ 0.01）。詳見表2。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，eGFR下降組較eGFR未下降組有較高的尿酸水平，且尿酸為eGFR下降的影響因素。尿酸水平升高不僅刺激腎素.血管緊張素系統(tǒng)，還可降低內(nèi)皮型一氧化氮合酶 ?［13］ ，導(dǎo)致內(nèi)皮和血管平滑肌細(xì)胞損傷，最終引起微血管疾病 ?［14.15］ 。高尿酸血癥是腎功能減退的獨立危險因素 ?［16.18］ ，尿酸水平與糖尿病腎臟損害發(fā)生存在一定的關(guān)系 ?［19］ 。一項為期10年的隨訪研究表明，基線尿酸每增加59.49 μmol/L，eGFR快速下降和新發(fā)腎病風(fēng)險越高 ?［20］ 。正常白蛋白尿糖尿病病人隨著血尿酸升高，eGFR呈下降趨勢 ?［21］ 。有研究顯示，尿酸最高四分位數(shù)（＞374.79 μmol/L）的個體eGFR快速下降風(fēng)險是最低四分位數(shù)（＜249.86 μmol/L）的2.5倍 ?［22］ 。有研究表明，尿酸為410.48 μmol/L是糖尿病腎病風(fēng)險增高的臨界值 ?［23］ 。因此，2型糖尿病病人血清尿酸水平可能有助于預(yù)測eGFR下降的風(fēng)險。

年齡是影響腎功能的重要因素。有研究表明，年齡在腎功能不全的進(jìn)展中發(fā)揮著重要作用 ?［24.26］ 。一項橫斷面研究表明，年齡是2型糖尿病白蛋白尿正常病人腎功能下降的獨立危險因素 ?［27］ 。健康非糖尿病病人eGFR隨著年齡增長的下降速度為0.6～1.0 mL/（min·1.73 m 2） ?［28］ 。另有研究顯示，部分正常白蛋白尿病人eGFR下降率高于單獨衰老相關(guān)的eGFR下降率 ?［29］ 。隨著年齡增長，由系膜基質(zhì)積累引起的eGFR降低，說明高齡是導(dǎo)致正常蛋白尿病人eGFR降低的主要原因之一 ?［30］ 。本研究結(jié)果顯示，eGFR下降組年齡高于eGFR未下降組，且年齡為eGFR下降的影響因素（ P ＜0.05）。

隨著病程的延長，糖尿病病人可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，包括高血壓、視網(wǎng)膜病變、機體代謝加快、大血管病變，其中明顯的改變是對腎臟血管的損傷 ?［31］ ，這種破壞將進(jìn)一步影響腎臟濾過功能，造成惡性循環(huán)。本研究有關(guān)病程的單因素研究顯示，隨著糖尿病病程延長發(fā)生eGFR下降風(fēng)險增加（ P ＜0.05），且病程為eGFR下降的影響因素（ P ＜0.05）。

綜上所述，部分正常白蛋白尿2型糖尿病病人eGFR下降，與高齡、長病程、高尿酸血癥相關(guān)。在臨床工作中應(yīng)聯(lián)合尿白蛋白/肌酐比值及腎小球濾過率早期判斷2型糖尿病病人腎臟病變，特別是對有高危因素的病人進(jìn)行及時干預(yù)，防止腎病進(jìn)展。

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（收稿日期：2023.08.07）

（本文編輯 薛妮）