邢賽偉 張杰 韓永升

摘要 ?張杰教授認為癲癇病因為先天稟賦異常、飲食不節(jié)、七情失調(diào)、顱腦外傷；病機不離風痰熱瘀虛。臨證古方化裁，自擬加味定癇丸，臨床治療癲癇常用白附子、僵蠶、全蝎；白礬、郁金；天麻、鉤藤；半夏、膽南星；琥珀、茯苓、茯神；龍骨、牡蠣；菖蒲、遠志；山楂、神曲、麥芽等。臨證治療謹守病機，靈活變通，病人常獲良效。

關(guān)鍵詞 ?癲癇；加味定癇丸；名醫(yī)經(jīng)驗；張杰

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.10.039

癲癇是以發(fā)作性的精神恍惚，甚至突然仆倒或昏不知人、口吐涎沫、兩目上視、肢體抽搐或口中怪叫，移時蘇醒為主要臨床表現(xiàn)的疾病 ?［1］ ?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，癲癇是大腦神經(jīng)元突發(fā)性過度放電，導致發(fā)作性、反復性、短暫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的慢性腦部疾病，是常見的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，嚴重影響病人生活質(zhì)量 ?［2.3］ 。張杰系全國第3批、第5批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，安徽省國醫(yī)名師，南京中醫(yī)藥大學師承博士生導師，從事中醫(yī)教學與臨床50余載，熟諳經(jīng)典，學驗俱豐，擅長運用中醫(yī)理論治療內(nèi)科雜病 ?［4］ 。將張杰治療癲癇經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 辨治特色經(jīng)驗

1.1 立足經(jīng)典 明確病因

張杰溯源靈素，認為癲癇病因為先天稟賦、飲食內(nèi)傷、七情失調(diào)、顱腦外傷。《活幼心書·癇證》記載：“胎癇者，因未產(chǎn)前，腹中被驚，或母食酸咸過多，或為七情所汩，致傷胎氣”，張杰認為孕婦在懷胎期間遭受驚嚇、濫用藥物、飲食無度等，可使胎兒出生之時伴有癲癇，故先天稟賦不足是癲癇的常見病因。其二為飲食不節(jié)，《醫(yī)宗金鑒·幼科雜病心法要訣》云：“食癇食過積中脘，一時痰熱使之然”，張杰認為飲食不節(jié)則傷脾，或脾胃食積、壅塞中焦、釀生痰熱，或脾傷運化失職、濕聚成痰、積痰內(nèi)伏、痰濁內(nèi)聚，生熱動風而發(fā)為癲癇。其三為七情失調(diào)、卒遇驚恐，《壽世保元·癇證》曰：“蓋癇 疾之原……必因驚恐而致疾”，張杰認為在七情失調(diào)中，以驚恐最為重要，蓋恐則氣下，驚則氣亂，恐氣歸腎，驚氣歸心，并于心腎，則肝脾獨虛，肝虛則生風，脾虛則生痰，蓄極日久則風痰上涌而癇作。其四為顱腦外傷，王清任《醫(yī)林改錯·癲狂癇總論》云：“是元氣一時不能上轉(zhuǎn)于腦髓……乃氣血凝滯腦氣，與臟腑氣不接，如同做夢一樣”，張杰認為病人腦部若有跌打損傷，可致瘀血阻滯腦絡(luò)，使氣血凝滯、經(jīng)氣不暢，神明受擾則神志逆亂、昏不知人而成癲癇。

1.2 詳審病機——風痰熱瘀虛

張杰強調(diào)癲癇病機不離風、痰、熱、瘀四字，久病可致虛，后期虛實夾雜，其中頑痰最重要?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚涊d：“諸暴強直，皆屬于風”；隋代巢元方在《諸病源候論》提及癲癇：“發(fā)病時仆地吐涎沫，無所覺，眼目相引，牽縱反強，聲如羊鳴，食頃方解”。張杰認為風為百病之長，風邪是癲癇的主要致病因素之一，且癲癇之猝然倒地、眼目相引、牽縱反強、時發(fā)時止、口中發(fā)出豬羊怪叫的表現(xiàn)，也合風性動蕩、搖擺不寧、善行而數(shù)變的特點?！夺t(yī)學綱目·癲癇》曰：“癲癇者，痰邪逆上也”，《幼科釋謎·癇痙》則云：“然諸癇證，莫不有痰”。張杰認為癲癇的基本病灶是頑痰，怪病當責之痰，此頑痰膠著不化、迷悶孔竅、聚于經(jīng)絡(luò)、郁于經(jīng)脈而成癲癇昏仆抽搐之象。張杰認為久病多瘀，癲癇病人瘀血久留不去而成死血，日久痰瘀相得、致病最深，而成癲癇重癥，葉天士記載：“經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)”。張杰認為久病多虛，臨證需兼顧本虛，脾為生痰之源、為氣血生化之源，脾虛則痰生，脾虛則肝血、腎陰不充，臨證注意健脾、養(yǎng)肝、滋腎，養(yǎng)肝可加當歸、白芍，健脾可加黨參、白術(shù)、茯苓，滋腎養(yǎng)血可加熟地黃等。張杰治療癲癇急性期以化痰清熱息風為主，稍佐健脾以防烈藥傷脾，平臺期則健脾以杜生痰之源、并助養(yǎng)肝腎之陰，亦是重視本虛的體現(xiàn)。張杰認為痰濁內(nèi)聚、日久不化，則釀生痰熱，肝風、肝陽易變生肝火，瘀血久留亦可瘀久化熱，久病虧虛，血虛、陰虛則熱浮，故而形成風痰熱瘀標實之象，痰瘀、痰熱、瘀熱、風痰之實邪阻滯腦竅、經(jīng)隧，元神被擾，正氣漸衰，而成本虛標實之癲癇痼疾，風痰熱瘀互相影響，常病深難解。

1.3 古方化裁，繼承創(chuàng)新

針對癲癇一病，張杰在辨證論治基礎(chǔ)上，對古方定癇丸進行靈活化裁，自擬新方加味定癇丸，臨床治療癲癇，效果顯著，屢起沉疴。

定癇丸出自清代名醫(yī)程鐘齡《醫(yī)學心悟》卷四癲狂癇節(jié)，組方：明天麻一兩，川貝母一兩，膽南星（九制者）五錢，半夏（姜汁炒）一兩，陳皮（洗去白）七錢，茯苓（蒸）一兩，茯神（去木蒸）一兩，丹參（酒蒸）二兩，麥冬（去心）二兩，石菖蒲（石杵碎，取粉）五錢，遠志（去心，甘草水泡）七錢，全蝎（去尾，甘草水洗）五錢，僵蠶（甘草水洗，去嘴炒）五錢，真琥珀（腐煮燈草研）五錢，辰砂（細研，水飛）三錢，用竹瀝一小碗，姜汁一杯，再用甘草四兩熬膏，和藥為丸，如彈子大，辰砂為衣。程鐘齡云此方：“男、婦、小兒癇證，并皆治之。凡癲狂證，亦有服此藥而愈者”，可見此方之妙。相關(guān)研究顯示，癲癇反復發(fā)作與海馬神經(jīng)元的損傷有關(guān)，定癇丸通過激活海馬過氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ）通路，抑制癲癇后海馬神經(jīng)元損傷，進而減少或阻止癲癇發(fā)作 ?［5.8］ 。有學者認為，難治性癲癇的主要原因是多藥耐藥，P.糖蛋白是導致難治性癲癇多藥耐藥的主要蛋白，若編碼產(chǎn)生P.糖蛋白的多藥耐藥基因過度表達，P.糖蛋白可能異常升高，從而使抗癲癇藥物轉(zhuǎn)出體外，形成了多藥耐藥的難治性癲癇，定癇丸可抑制P.糖蛋白和編碼產(chǎn)生P.糖蛋白的多藥耐藥基因1表達，因此，對多藥耐藥的難治性癲癇有較好的療效 ?［9.10］ 。有學者認為，顳葉癲癇病人海馬組織miRNA.187顯著降低，定癇丸通過提高miRNA.187表達發(fā)揮對癲癇的治療作用 ?［11.12］ ?，F(xiàn)代藥理學顯示，定癇丸中全蝎所含東亞鉗蝎毒、從粗毒中純化得到的抗癲癇肽有顯著的抗癲癇作用；天麻素對癲癇具有延長潛伏期、縮短大發(fā)作時程、減輕大發(fā)作程度的作用；丹參可抑制海馬神經(jīng)元損傷，改善腦組織缺血缺氧，具有抗驚厥的作用；遠志、石菖蒲與巴比妥類藥物有協(xié)同作用，具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥的作用；茯苓、茯神可拮抗咖啡因的過度興奮，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用；麥冬、半夏可增強戊巴比妥鈉的鎮(zhèn)靜、催眠作用；琥珀、僵蠶、朱砂、膽南星均具有鎮(zhèn)靜安神、抗癲癇的作用 ?［13］ 。

張杰在此方的基礎(chǔ)上進行加減，自擬加味定癇丸，臨床將辨病辨證結(jié)合、靈活變通，治療癲癇效果顯著。組方：半夏10 g，天麻10 g，茯苓10 g，制南星6 g，白附子6 g，僵蠶6 g，全蝎6 g，防風6 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，丹參10 g，川芎6 g，益智仁10 g（小兒用量，成人可靈活加量）。此方半夏、天麻、茯苓、南星、白附子、僵蠶、全蝎息風化痰，防風祛風透表，郁金、菖蒲清心開竅，丹參、川芎活血化瘀通竅，益智仁補益腦腎、助培本回元，全方化痰鎮(zhèn)驚、息風解痙、化瘀通絡(luò)，切合癲癇病機，故每獲良效。

1.4 熟用劑型——丸藥緩圖

張杰臨證不僅對藥物服法有獨特見解，重癥失眠病人多囑其晚飯后口服1次，睡前再口服1次，常獲得滿意療效。張杰對藥物劑型的應(yīng)用也頗有研究，認為對發(fā)作較頻繁的癲癇病人予以湯藥控制癥狀，所謂“湯者，蕩也”，但癲癇病人療程較長，不可急于求成，且臨床以兒童居多，待癲癇病人病情穩(wěn)定后，臨證治療時宜用小蜜丸緩圖，此法藥物作用緩和持久，亦能掩蓋藥物之不良口感，兒童服用起來較方便。

1.5 預防為先，病后調(diào)養(yǎng)

《素問·湯液醪醴論》曰：“病為本，工為標，標本不得，邪氣不服”，張杰認為臨證需醫(yī)患協(xié)力，故臨床強調(diào)癲癇病人的合理攝生、遠離病因、預防為先、重視病后調(diào)養(yǎng)。張杰認為首先預防產(chǎn)傷，新生兒產(chǎn)傷是癲癇發(fā)病的常見原因，臨證中有較多癲癇病人系難產(chǎn)大腦缺氧所致，故應(yīng)以預防為先；其二要調(diào)暢情志，不僅妊娠期要情志舒暢，而且癲癇病人恢復期間應(yīng)避免情緒激動，張杰常提醒癲癇病人遠離電子游戲等刺激性活動；其三要飲食有節(jié)，妊娠婦女要注意飲食起居以防患未然，癲癇病人應(yīng)飲食攝生，以防傷及脾胃，釀生痰熱，加重病情；其四要勞逸結(jié)合，癲癇病人應(yīng)避免過度勞累，平素培元固本，以待正氣來復，做到“正氣存內(nèi)，邪不可干”；其五要規(guī)律服藥，由于癲癇病人病程較長，無論西藥、中藥應(yīng)堅持服用，合理用藥，不可驟然停藥，待正盛邪卻，方能緩慢減藥，以獲得滿意療效；其六要重視不內(nèi)外因，癲癇病人應(yīng)遠離有毒環(huán)境，不可獨自高空作業(yè)、騎馬、游泳、登山等，此外張杰強調(diào)“孩子腦袋打不得”以防瘀阻腦竅而成癲癇。

2 臨床用藥特色

2.1 白附子、僵蠶、全蝎

白附子，辛、溫，具有祛風痰、定驚搐的功效，《本草匯言》記載：“祛風痰，解風毒，善解面口風”；僵蠶，咸、辛、平，歸肝、肺、胃經(jīng)，具有息風止痙、化痰散結(jié)的功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》載僵蠶為“小兒驚癇夜啼之要藥”；全蝎，辛、平，歸肝經(jīng)，可息風鎮(zhèn)痙，治療各種驚風抽搐，《本草綱目》曰：“蝎乃治風要藥，俱宜加而用之”。張杰認為癲癇病人有膠固之痰最根本，與風痰關(guān)系密切，三藥配伍取牽正散之意，該方豁痰、息風并舉，蟲蟻靈動，可搜剔經(jīng)絡(luò)之風痰。

2.2 白礬、郁金

白礬，酸、澀、寒，內(nèi)服可祛除風痰，適用于痰迷心竅之癲癇發(fā)狂等，《醫(yī)學衷中參西錄》云：“長于治頑痰熱痰，急證用之，誠有捷效”；郁金，辛、苦、寒，歸肝、膽、心經(jīng)，可行氣解郁、清心涼血，《本草便讀》曰此可“豁痰涎于心竅”。兩藥合用為白金丸之意，《醫(yī)方考》云：“白礬咸寒，可以軟頑痰，郁金苦辛，可以開結(jié)氣”，載此方可豁痰安神，主治癲狂，張杰常用此增加豁痰之力。

2.3 天麻、鉤藤

天麻甘、平，歸肝經(jīng)，可息風止痙，適用于各種原因所致的肝風內(nèi)動、驚癇抽搐，《本草正義》云其可“息風平肝，寧神鎮(zhèn)靜”；鉤藤甘、涼，長于清肝熱，息肝風，為治肝風內(nèi)動，驚癇抽搐之常用藥物，《名醫(yī)別錄》云：“主小兒寒熱，十二驚癇”。張杰常用此藥治療肝熱、肝風上擾諸癥。

2.4 半夏、膽南星

半夏辛、溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，可燥濕化痰，《藥性通考》云：“統(tǒng)治痰癥甚驗”；膽南星，苦、微辛、涼，歸肺、肝、脾經(jīng)，可清熱化痰、息風定驚，用于中風痰迷、癲狂驚癇，《本草綱目》云：“治驚癇，口眼斜”。張杰常取二者化痰力專之用，針對癲癇頑痰內(nèi)伏而設(shè)，正如《本經(jīng)逢原》所言：“南星、半夏皆治痰藥也”。

2.5 琥珀、茯苓、茯神

琥珀，甘、平，歸心、肝、膀胱經(jīng)，可鎮(zhèn)驚安神，用于心神不寧、驚風癲癇，《日華子本草》言：“療蠱毒，壯心，明目摩翳，止心痛，癲邪，破結(jié)癥”；茯苓，甘、淡、平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，可安神寧心，張杰常將茯苓、茯神共用，針對癲癇病人心神不安而設(shè)，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載茯苓：“味甘，平。主胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸”?！秳e說》云：“茯苓生成于陰者也，琥珀生于陽而成于陰者也，故皆主安心利水而治榮”，張杰三藥合用，可安五臟、定魂魄，使癲疾得寧。

2.6 龍骨、牡蠣

龍骨，甘、澀、平，歸心、肝、腎經(jīng)，可鎮(zhèn)驚安神、平肝潛陽，《本草匯言》記載：“小兒驚癇，大人癲狂，神志浮越不寧之證，以此堅重以鎮(zhèn)之，所以能安心神，定魂魄，則驚癇狂亂之證，宜其專用之也”；牡蠣，咸、微寒，歸肝、膽、腎經(jīng)，可益陰潛陽、重鎮(zhèn)安神，除驚恚怒氣?！侗静萁?jīng)讀》有云：“驚癇顛痙，皆肝氣上逆，挾痰而歸逆入心，龍骨能斂火安神，逐痰降逆，故為驚癇顛痙之圣藥。痰，水也，隨火而生，龍骨能引逆上之火、泛濫之水，而歸其宅，若與牡蠣同用，為治痰之神品”，張杰將此二藥用于癲癇的治療，可見其用藥之精、用藥之妙。

2.7 菖蒲、遠志

菖蒲，辛、苦、溫，歸心、胃經(jīng)，可開竅豁痰、醒神益智，《藥性切用》云：“力能通心利竅，開郁豁痰”；遠志，苦、辛、溫，歸心、腎、肺經(jīng)，可安神益智、交通心腎，《藥品化義》曰：“遠志，味辛重大雄，入心開竅，宣散之藥。凡痰涎伏心，壅塞心竅，致心氣實熱，為昏憒神呆、語言謇澀，為睡臥不寧，為恍惚驚怖，為健忘，為夢魘，為小兒客忤，暫以此豁痰利竅，使心氣開通，則神魂自寧也”；石菖蒲和遠志在《圣濟總錄》中稱為遠志湯，二藥可開竅安神、豁痰開郁，且均歸心經(jīng)，心主神明，故五臟得安，魂魄得定，張杰用此治療癲癇伴心神不寧、智力低下者，常加辛溫之益智仁，可益智固氣，每獲良效。

2.8 山楂、神曲、麥芽

此三者為焦三仙，功專入胃消食，作用平和，癲癇病人服抗癲癇藥日久，戕害脾胃，脾胃受損常不思飲食，可加之以助運。此三者更是張杰治病求本、標本兼顧的理念體現(xiàn)。

3 驗案舉隅

病人，男，12歲，2016年5月15日初診，其母訴癲癇自小發(fā)作，刻下時常發(fā)作，發(fā)作時口眼歪斜，意識喪失，抽動不安，口中發(fā)出尖叫，發(fā)后神志呆滯，嚴重影響生活質(zhì)量，平素面赤、少言，舌質(zhì)暗紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：癲癇；中醫(yī)診斷：癇證，證屬痰熱內(nèi)蘊、瘀阻腦絡(luò)。擬方：制南星300 g，鉤藤500 g，郁金300 g，白礬80 g，天麻300 g，白附子300 g，僵蠶300 g，生地黃300 g，姜半夏300 g，葛根300 g，知母300 g，赤芍、白芍各300 g，全蝎300 g，浙貝母300 g，黃芩300 g，茯苓、茯神各300 g，生甘草200 g。上藥制成濃縮丸，每次40粒，每日3次，口服。

2016年8月28日（二診）：藥中病機，自服中藥后癲癇未再發(fā)作，原方鞏固。后又復診4次，服藥期間，2016年11月6日發(fā)作1次，2017年3月癲癇小發(fā)作1次，發(fā)作次數(shù)較前減少，發(fā)作癥狀較前明顯減輕，守原方加炒蒼術(shù)、白 術(shù)各300 g，焦大黃200 g，丹參300 g，石菖蒲200 g，連翹200 g，萊菔子300 g，白芥子200 g。

2017年3月—2019年10月，堅持復診服藥，癲癇控制良好，發(fā)作次數(shù)明顯減少。

2019年10月13日（十診）：癲癇發(fā)作較頻，每 20～30 d發(fā)作1次，舌紅苔少，便干，尿黃，舌質(zhì)暗紅、苔黃膩，脈滑數(shù)，病機同前，擬方：生地黃300 g，制南星300 g，天麻300 g，鉤藤300 g，白礬20 g，全蝎300 g，丹參300 g，姜半夏400 g，郁金300 g，茯神300 g，焦大黃200 g，僵蠶300 g，浙貝母300 g，連 翹300 g，炒黃連300 g。上藥制成濃縮丸，每服60粒，每日3次口服。

2019年11月24日（十一診）：40 d內(nèi)僅發(fā)作1次，發(fā)作時眼花視物不清，宜前方加白附子300 g，蜈蚣60 g。制法如前。

2020年1月12日（十二診）：前方效著，服藥期間僅有1次小發(fā)作，宜原方鞏固。前方加黃芩300 g，黑玄參300 g。上藥制成濃縮丸，每服60粒，每日3次口服。之后復診5次， 1年多只有2次小發(fā)作，總體控制良好，守原方加焦山楂300 g，建曲300 g，炒白術(shù)300 g， 炒梔子300 g。制法、服法如前。

2021年4月11日（十八診）：癲癇未見發(fā)作，大便干，舌質(zhì)紅，前方焦大黃加至300 g，炒黃連200 g，炒白術(shù)改為生白術(shù)，原方配制。其間復診1次，未見癲癇發(fā)作，守原方鞏固。

2022年1月7日（二十一診）：癲癇1年未發(fā)作，刻下便干，前方加麥冬300 g。制成濃縮丸，每次50粒，每日3次口服。之后隨訪，癲癇控制穩(wěn)定。

按：本例病人自幼罹患癲癇，屬于小兒難治性癲癇，初診時發(fā)作較頻繁，意識喪失、口眼歪斜、抽動尖叫，屬于癲癇大發(fā)作。本例病人平素便干、尿黃、舌紅，系痰熱久稽，陰分漸傷，張杰基于癲癇風痰熱瘀虛關(guān)鍵病機，自擬加味定癇丸加減，方中知母、生地黃可養(yǎng)陰清熱，針對陰分漸傷而設(shè)；天麻、鉤藤息風平肝，針對癲癇肝風、肝熱而用；白礬、郁金兩藥合用為白金丸之意，白金丸合姜半夏、制南星、浙貝母去癲癇膠固之頑痰；白附子、僵蠶、全蝎取牽正散之功，祛風痰、定驚搐，合赤芍又可通瘀血；《長沙藥解》記載葛根可“解經(jīng)氣之壅遏”，再合芍藥甘草湯緩筋急，重用芍藥可養(yǎng)肝陰而柔剛木桀驁之威。后期加減，張杰基于癲癇“風痰熱瘀虛”的核心病機，如白芥子、萊菔子取三子養(yǎng)親湯之意，針對痰而用；加蜈蚣合牽正散、白金丸，針對風痰而設(shè)；加連翹、黃芩、梔子，可清心火，使其君主安寧，針對熱而用；加丹參、焦大黃，具有化瘀、通瘀之效；焦山楂、建曲、炒白術(shù)可健運脾氣，玄參、麥冬可養(yǎng)陰清熱，合生地黃共同針對本虛的病機；再用石菖蒲、茯神安神寧志?？v觀治療全程，張杰謹守病機，用藥基于癲癇“風痰熱瘀虛”的核心病機，同時觀其脈證，隨證變法，又采用丸藥緩圖，方證對應(yīng)，療效顯著。

4 小 結(jié)

張杰認為癲癇病因為先天稟賦不足、飲食失節(jié)、七情失調(diào)、顱腦外傷；病機總屬風痰熱瘀虛，臨證嚴守病機、古方化裁，自擬加味定癇丸，常用白附子、僵蠶、全蝎；白礬、郁金；天麻、鉤藤；半夏、膽南星；琥珀、茯苓、茯神；龍骨、牡蠣；菖蒲、遠志；山楂、神曲、麥芽等藥物。張杰所用丸藥緩圖的方法，針對癲癇病人攝生保健的觀點頗具特色，認為現(xiàn)代醫(yī)學之腦電圖、磁共振可明確癲癇放電的具體原因和部位，臨證時可參考，借助現(xiàn)代科技檢查評估臨床療效，為現(xiàn)代中醫(yī)辨證論治癲癇提供思路，值得在臨床中應(yīng)用推廣。

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（收稿日期：2023.02.04）

（本文編輯 薛妮）