【摘要】" 目的" 分析標(biāo)記鼓勵(lì)法護(hù)理對(duì)于輸液患兒依從性及不良事件的影響。方法" 選取2022年1月- 2023年7月醫(yī)院收治的90例接受輸液治療的患兒為研究對(duì)象，按照組間性別、年齡、穿刺部位等基線特征均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，各45例。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，觀察組進(jìn)行標(biāo)記鼓勵(lì)法護(hù)理。比較兩組患兒的輸液依從性率、不良事件發(fā)生率、兒童焦慮性情緒障礙篩查表（SCARED）評(píng)分、患兒家屬滿意度及其一次穿刺成功率。結(jié)果" 實(shí)施標(biāo)記鼓勵(lì)法護(hù)理后，觀察組患兒輸液依從率、患兒家屬滿意度、一次穿刺成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組患兒不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。護(hù)理干預(yù)前，兩組患兒SCARED評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患兒SCARED評(píng)分均降低，但觀察組患兒SCARED評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論" 標(biāo)記鼓勵(lì)法護(hù)理能提升輸液患兒依從性，減少不良事件發(fā)生率，患兒家屬對(duì)于護(hù)理服務(wù)的滿意度更高。

【關(guān)鍵詞】" 標(biāo)記鼓勵(lì)法護(hù)理；輸液；兒童；依從性

中圖分類號(hào)" R473.72" "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼" A" " 文章編號(hào)" 1671-0223（2024）12--04

靜脈輸液是治療兒科疾病的常見(jiàn)給藥方式，但在兒科輸液時(shí)，因小兒表淺血管較細(xì)，加上思維認(rèn)知能力有限，無(wú)法像成年人一樣理解輸液并配合，且小兒的生理結(jié)構(gòu)差異給靜脈穿刺也增加了一定難度，小兒的哭鬧躁動(dòng)、一次性穿刺不成功現(xiàn)象均可能引起患兒家長(zhǎng)的不滿，增加醫(yī)患矛盾和相關(guān)不良事件的發(fā)生率[1-2]。在不斷的失敗經(jīng)驗(yàn)總結(jié)中，研究發(fā)現(xiàn)[3]導(dǎo)致患兒輸液依從性低的原因和患者的年齡特征、過(guò)度緊張、輸液穿刺疼痛等有關(guān)，涉及醫(yī)護(hù)患三方。因此，在輸液期間為了減少不必要的矛盾，強(qiáng)化護(hù)理的人性化服務(wù)尤為關(guān)鍵。標(biāo)記鼓勵(lì)法是指基于操作性條件反射原理，通過(guò)獎(jiǎng)勵(lì)方法強(qiáng)化患者所期望的行為，常用于行為智障兒童、慢性疾病患者等來(lái)塑造出新的健康行為。但目前用于小兒輸液的護(hù)理研究較少?；诖?，本研究重點(diǎn)觀察分析在輸液患兒的護(hù)理中，標(biāo)記鼓勵(lì)法的具體效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1" 對(duì)象與方法

1.1" 研究對(duì)象

選取2022年1月- 2023年7月醫(yī)院收治的90例接受輸液治療的患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒臨床資料完整，且均能符合輸液治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙。②患兒的認(rèn)知功能缺陷。③中途退出者。④惡性腫瘤。按照組間性別、年齡、穿刺部位等基線特征均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，各45例。對(duì)照組男性22例，女性23例；年齡2～9歲，平均年齡4.82±0.26歲；穿刺部位：手足背靜脈穿刺32例，頭皮靜脈穿刺13例。觀察組男性25例，女性20例；年齡1～8歲，平均年齡為4.91±0.31歲；穿刺部位：手足背靜脈穿刺有29例，頭皮靜脈穿刺有16例。兩組患兒基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究上報(bào)至本院病理委員會(huì)并通過(guò)批準(zhǔn)；患兒家屬知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2" 護(hù)理方法

1.2.1" 對(duì)照組" 進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理措施。內(nèi)容包括：入院后醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)引導(dǎo)患兒及家屬完成常規(guī)接診檢查、核對(duì)、執(zhí)行醫(yī)囑和輸液室的巡查工作。為了減少患兒對(duì)輸液室的陌生感，盡量減少室內(nèi)的人流量，減少噪音，控制濕度和溫度。必要時(shí)可以在墻面貼上動(dòng)物小標(biāo)簽，室內(nèi)光線適當(dāng)，及時(shí)處理出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.2.2" 觀察組nbsp; 進(jìn)行標(biāo)記鼓勵(lì)法護(hù)理，具體內(nèi)容如下。

（1）標(biāo)記鼓勵(lì)法方案制定：醫(yī)護(hù)人員先進(jìn)行培訓(xùn)，充分掌握標(biāo)記鼓勵(lì)法的理念和流程。再由專人向患兒及家屬講解標(biāo)記鼓勵(lì)法的意義、目的、實(shí)施流程等，爭(zhēng)取家屬理解及支持。為入院的患兒按照設(shè)計(jì)的護(hù)理計(jì)劃來(lái)制定登記本，結(jié)合患兒的軀體狀態(tài)、性別、年齡、個(gè)性特征來(lái)制定針對(duì)性的護(hù)理方案。主動(dòng)和患兒家屬進(jìn)行有效溝通來(lái)了解患兒平時(shí)喜好，將獎(jiǎng)勵(lì)和任務(wù)內(nèi)容個(gè)體化。

（2）標(biāo)記鼓勵(lì)法護(hù)理實(shí)施：為了確保鼓勵(lì)法護(hù)理正常實(shí)施，提前對(duì)患兒家屬進(jìn)行輸液期間的健康知識(shí)宣教，內(nèi)容包括如何在輸液期間監(jiān)護(hù)患兒、如何辨識(shí)不良反應(yīng)、輸液注意事項(xiàng)等，避免家屬因過(guò)度擔(dān)心患兒出現(xiàn)擅自牽拉針頭、調(diào)整輸液流速等情況，一旦出現(xiàn)異?？杉皶r(shí)告知醫(yī)師。向患兒和家屬發(fā)放標(biāo)記鼓勵(lì)卡片，并且將兌現(xiàn)值和行為分值劃分標(biāo)記在活動(dòng)室內(nèi)，由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員結(jié)合患兒的行為和表現(xiàn)癥狀來(lái)打分，滿足條件后分發(fā)對(duì)應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。任務(wù)欄包括遵醫(yī)用藥、配合穿刺輸液、穿刺期間保持不亂動(dòng)、科學(xué)飲食等，如患兒能夠良好的完成任務(wù)則為患兒分發(fā)一個(gè)獎(jiǎng)勵(lì)幣，對(duì)于表現(xiàn)較差、依從性低的患兒則不分發(fā)獎(jiǎng)勵(lì)幣或者扣除獎(jiǎng)勵(lì)幣。為了確保患兒的良好依從行為，在實(shí)施期間注意關(guān)懷患兒的心理狀態(tài)，分析出現(xiàn)抗拒、躁動(dòng)的原因，可以通過(guò)觸摸安撫、動(dòng)畫(huà)片播放、輕音樂(lè)等舒緩患兒的不良情緒，將室內(nèi)的光線、濕度、溫度等調(diào)控在適宜范圍內(nèi)，最大程度減少患兒的不適刺激感。在輸液治療期間，對(duì)于年齡偏大的兒童，可以多為患兒進(jìn)行一些獎(jiǎng)勵(lì)性的語(yǔ)言，如“你真勇敢”“你真的很聽(tīng)話呢”“你表現(xiàn)的真棒！”等鼓勵(lì)性語(yǔ)言來(lái)激發(fā)患兒的榮譽(yù)自信感。而針對(duì)年齡偏小的學(xué)齡前患兒，則可以通過(guò)小玩具、可愛(ài)貼紙等分散患兒的注意力，減輕患兒對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的陌生感，以此方便穿刺輸液。對(duì)于畏懼疼痛、注意力集中的患兒，護(hù)士可以通過(guò)耐心地誘導(dǎo)來(lái)分散患兒的注意力，快準(zhǔn)穩(wěn)的穿刺。在患兒血管的選擇上，因患兒的自控制較差，所以在輸液期間多需要家屬的監(jiān)護(hù)照顧。為了減輕患兒的穿刺疼痛感，可以選在橈骨莖突位置和第三掌骨頭的三角區(qū)域，該區(qū)域的血管較粗大且分布的神經(jīng)較小，可以減輕患兒在穿刺時(shí)的疼痛感。在護(hù)理期間貫徹人文化關(guān)懷，分析導(dǎo)致患兒輸液依從性差的原因，通過(guò)保溫護(hù)理、按摩等來(lái)減輕患兒的不適感。為了安撫家屬的情緒，對(duì)一次性穿刺不成功的失敗情況，醫(yī)務(wù)人員需要真誠(chéng)及時(shí)的道歉，獲取家屬的諒解，必要時(shí)可以分配高資質(zhì)的護(hù)士來(lái)為患兒實(shí)施穿刺。等待患者完成治療后，可以根據(jù)患兒當(dāng)前的獎(jiǎng)勵(lì)幣來(lái)兌換獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)物件包括小玩具、毛絨玩具、學(xué)習(xí)用具、貼紙等，囑咐家屬日常照看患兒的注意事項(xiàng)，做好后期的隨訪復(fù)查工作。

1.3" 觀察指標(biāo)

（1）患兒輸液依從性率：①完全依從：患兒可以配合靜脈穿刺，可以積極的配合醫(yī)護(hù)人員的穿刺工作，無(wú)反抗、哭鬧不止的情況；②一般依從：患者進(jìn)行穿刺時(shí)患兒的情緒低落，存在抗拒穿刺的情況，期間存在哭鬧的表現(xiàn)，但經(jīng)過(guò)鼓勵(lì)和引導(dǎo)后能完成靜脈穿刺；③不依從：患兒哭鬧不止，且經(jīng)醫(yī)護(hù)人員安撫仍無(wú)效，哭鬧的時(shí)間超過(guò)了10min，需要家屬和專業(yè)來(lái)共同協(xié)助完成穿刺?；純狠斠阂缽穆?（完全依從+一般依從）例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

（2）患兒不良事件發(fā)生率：包括靜脈血栓、穿刺失敗、堵管、靜脈炎等。

（3）患兒負(fù)面情緒評(píng)估：使用兒童焦慮性情緒障礙量表（SCARED）[4]評(píng)估患兒負(fù)面情緒，量表包括41個(gè)條目，每個(gè)條目使用1～2分評(píng)分制度，0分為沒(méi)有該問(wèn)題，1分為有時(shí)有，2分表示經(jīng)常有，得分越高則表示患兒的焦慮情緒越明顯。

（4）患兒家屬滿意度：使用醫(yī)院自制問(wèn)卷調(diào)查表評(píng)估患兒家屬滿意度，分值100分，不足以60分則表示不滿意，得分越低則表示患兒家屬對(duì)本次護(hù)理服務(wù)不滿意。

（5）一次穿刺成功率：醫(yī)護(hù)人員的一次穿刺成功率。

1.4" 數(shù)據(jù)分析處理方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用“±s”表示，組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組患兒輸液依從率比較

實(shí)施標(biāo)記鼓勵(lì)法護(hù)理后，觀察組患兒輸液依從率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2" 兩組患兒不良事件發(fā)生率比較

實(shí)施標(biāo)記鼓勵(lì)法護(hù)理后，觀察組患兒不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3" 兩組患兒SCARED評(píng)分及家屬滿意度比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患兒SCARED評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患兒SCARED評(píng)分均降低，但觀察組患兒SCARED評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組患兒家屬滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表3。

2.4" 兩組患兒一次穿刺成功率比較

實(shí)施標(biāo)記鼓勵(lì)法護(hù)理后，觀察組患兒一次穿刺成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表4。

表4" 兩組患兒一次穿刺成功率

組別 觀察例數(shù) 一次穿刺成功數(shù) 一次穿刺成功率（%）

觀察組 45 45 100.00

對(duì)照組 45 39 86.67

注：患兒一次穿刺成功率，χ2=4.464，P=0.035。

3" 討論

臨床上對(duì)小兒輸液依從性和不良事件的影響因素分析，主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：①患兒自身因素：患兒因疾病折磨情緒低落，且面臨陌生的醫(yī)院環(huán)境，同時(shí)畏懼針管穿刺的疼痛，可表現(xiàn)出明顯的焦慮、反抗、哭鬧等行為；患兒的認(rèn)知能力和自控能力有限，加之輸液時(shí)間較長(zhǎng)，患兒容易因翻身、多動(dòng)等行為引起置管滑脫，增加輸液滲漏的不良事件；患兒的血管細(xì)，皮膚脆弱，也容易增加擦傷、血栓等風(fēng)險(xiǎn)，需要引起重視[5-6]。②患兒家屬因素：初胎家長(zhǎng)在喂養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)上可能有所欠缺，對(duì)于穿刺流程的不了解導(dǎo)致他們?cè)诖┐梯斠簳r(shí)表現(xiàn)出過(guò)度的擔(dān)憂。當(dāng)患兒出現(xiàn)哭鬧或抗拒的行為時(shí)，這種擔(dān)憂情緒會(huì)進(jìn)一步加劇，使家長(zhǎng)對(duì)穿刺輸液的耐心降低。這種情緒狀態(tài)容易引發(fā)醫(yī)患之間的矛盾，影響治療效果和患兒的健康恢復(fù)[7-8]。③醫(yī)護(hù)人員因素：醫(yī)護(hù)人員的穿刺專業(yè)技能是確保整體穿刺質(zhì)量的關(guān)鍵，同時(shí)護(hù)士還需要具備較高的綜合素質(zhì)和心理承受能力，以避免因家長(zhǎng)的批評(píng)或患兒不配合出現(xiàn)緊張情緒，導(dǎo)致穿刺的失敗[9-10]。

標(biāo)記獎(jiǎng)勵(lì)法又為代幣券法，最初來(lái)源于巴甫洛夫條件反射學(xué)說(shuō)與斯金納操作性條件反射的原理，該方法基于操作性的條件反射，使用獎(jiǎng)勵(lì)方式對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)化鍛煉，促使患者達(dá)到預(yù)期行為，該方法提出行為是可以通過(guò)一定的條件來(lái)進(jìn)行改造學(xué)習(xí)的。在本次研究中，患兒因畏懼穿刺表現(xiàn)出不同程度的退縮、緊張、膽怯等行為，因此在護(hù)理期間可以秉持行為治療的概念，設(shè)計(jì)一套符合患兒年齡特征的強(qiáng)化法來(lái)塑造出積極的行為方式。同時(shí)為了確保標(biāo)記獎(jiǎng)勵(lì)法的順利實(shí)施，增進(jìn)護(hù)患相互理解和配合，滿足患兒的各種需求，展開(kāi)優(yōu)質(zhì)心理護(hù)理是臨床細(xì)致化護(hù)理的重要組成部分[11]。對(duì)性格溫順的小兒在穿刺時(shí)使用溫和、輕柔的態(tài)度來(lái)安撫患兒情緒，目的在于激發(fā)患兒的勇氣來(lái)獲取良好的配合。對(duì)躁動(dòng)、倔強(qiáng)的患兒則需要和患兒家屬進(jìn)行溝通，采取對(duì)應(yīng)的約束行為。為了培養(yǎng)患兒的樂(lè)觀、積極情緒，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)制定任務(wù)表和獎(jiǎng)勵(lì)卡的方式來(lái)矯正患兒的不健康行為，選擇患兒感興趣的獎(jiǎng)勵(lì)品來(lái)激發(fā)患兒完成任務(wù)的積極性，并能在家屬和醫(yī)務(wù)人員的配合下逐步完成任務(wù)。經(jīng)過(guò)護(hù)理后，可以發(fā)現(xiàn)，患兒的不良治療行為減少，且效果良好。輸液期間未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，提示護(hù)理方式安全可靠。

本研究結(jié)果顯示，和對(duì)照組相比，觀察組患兒的不良事件發(fā)生率和焦慮評(píng)分明顯降低，患兒家屬對(duì)護(hù)理的滿意度和患兒依從性及一次穿刺成功率均明顯升高，表明標(biāo)記鼓勵(lì)法能提升小兒輸液期間的安全性，彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理工作的不足。如郭穎等[12]對(duì)100例輸液患兒的護(hù)理研究中，和對(duì)照組相比，標(biāo)記鼓勵(lì)法在降低患兒治療期間的不良事件發(fā)生率方面效果更顯著，且能進(jìn)一步提升患兒輸液期間的依從性，和本研究的結(jié)果相似。

綜上所述，將標(biāo)記鼓勵(lì)法護(hù)理用于小兒輸液中，有利于提升患兒對(duì)輸液的依從性和家屬的滿意度，減少不良事件發(fā)生，一次穿刺成功率更高，能進(jìn)一步改善患兒對(duì)穿刺的負(fù)面情緒。

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[2024-02-28收稿]