嚴(yán)欣靜

摘要：來訪者為抑郁狀態(tài)伴有非自殺性自傷行為的六年級(jí)女生，心理教師通過焦點(diǎn)解決短期治療結(jié)合認(rèn)知行為療法，從認(rèn)知層面改變其錯(cuò)誤觀念，與來訪者一起拓展解決問題的積極有效路徑，建構(gòu)積極的認(rèn)知框架。并通過自我管理療法，從行為實(shí)踐層面促進(jìn)其養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，激發(fā)來訪者自身的內(nèi)部能量。輔導(dǎo)后，來訪者情緒與睡眠明顯好轉(zhuǎn)，恢復(fù)了正常的學(xué)習(xí)與生活。

關(guān)鍵詞：非自殺性自傷；抑郁狀態(tài)；焦點(diǎn)解決短期治療；認(rèn)知行為療法

中圖分類號(hào)：G44文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1671-2684（2024）19-0065-05

一、個(gè)案概況

小凡（化名），女，11歲，小學(xué)六年級(jí)學(xué)生。身材中等，皮膚偏黑，成績(jī)中上，性格靦腆。家中三口人，父親常年在外工作，顧不上她的日常生活，在學(xué)習(xí)方面無暇督促及輔導(dǎo)。母親全面管理她的學(xué)習(xí)和生活，對(duì)其管教較多。六年級(jí)第一學(xué)期的一個(gè)課間，小凡找到心理教師說她想做心理輔導(dǎo)。

小凡自述，最近狀態(tài)反常，兩周前開始頻繁失眠，睡前和清晨會(huì)出現(xiàn)耳鳴的情況，時(shí)常覺得疲憊。父母關(guān)系不好，經(jīng)常因?yàn)樗慕逃龁栴}爭(zhēng)吵，她在家會(huì)莫名其妙發(fā)脾氣，事后又會(huì)自責(zé)，經(jīng)常覺得對(duì)不起他人。感覺活著沒有意義，曾想過以不同的方式結(jié)束生命，但都被自己否了。從兩周前開始，一個(gè)人在家心情不好時(shí)會(huì)用小刀在胳膊上劃，有十幾次了。

二、分析與評(píng)估

抑郁狀態(tài)是一種暫時(shí)性的情緒低落或沮喪狀態(tài)，可能由生活中的壓力、挫折或負(fù)面事件觸發(fā)。這種狀態(tài)可能是正常的情感反應(yīng)，且在一段時(shí)間后會(huì)逐漸減輕或消失。

在抑郁狀態(tài)下，個(gè)體可能感到心情沉重、對(duì)日?；顒?dòng)失去興趣，但這通常不會(huì)達(dá)到抑郁癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，因程度較輕且持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短。

非自殺性自傷指在沒有明確自殺意圖的情況下，個(gè)體故意、重復(fù)地改變或傷害自己的身體組織，且不具致死性或致死性較低。研究表明，個(gè)體在自傷前通常會(huì)經(jīng)歷強(qiáng)烈的、難以自控的負(fù)性情緒體驗(yàn)，自傷能夠幫助其在短時(shí)間內(nèi)迅速釋放情緒和恢復(fù)平靜[1]。

在ICD-10中，非自殺性自傷被定義為一種癥狀而非獨(dú)立疾病，而ICD-11將非自殺性自傷列為一種疾病，描述為“故意對(duì)身體造成的傷害，最常見的是割傷、刮擦、灼傷、咬傷或撞擊，并預(yù)期只會(huì)導(dǎo)致輕微的身體傷害?！?/p>

本案例中學(xué)生兩周前開始出現(xiàn)與抑郁狀態(tài)相關(guān)癥狀，醫(yī)院診斷為抑郁狀態(tài)，伴隨有多次出現(xiàn)用小刀割左小臂的情況，故對(duì)其評(píng)估為抑郁狀態(tài)伴有非自殺性自傷行為。因?qū)W生存在自傷行為，于是心理教師第一時(shí)間向班主任說明了情況，向?qū)W校報(bào)備，學(xué)校安排伙伴陪同，并建議家長(zhǎng)及時(shí)帶學(xué)生去心理門診進(jìn)行檢查，簽署知情書，確保其遠(yuǎn)離尖銳物品。

去醫(yī)院診斷后，學(xué)生表示只愿意與心理教師談心，并且主動(dòng)求助意愿強(qiáng)烈，符合心理輔導(dǎo)的條件，可以進(jìn)行心理輔導(dǎo)。

三、輔導(dǎo)方法與過程

（一）輔導(dǎo)方法

1.認(rèn)知行為療法。認(rèn)知行為療法是通過改變個(gè)體對(duì)人對(duì)事的看法和態(tài)度來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。

2.焦點(diǎn)解決短期治療。焦點(diǎn)解決短期治療是指以尋找解決問題的方法為核心的短程心理治療技術(shù)。這是一種建構(gòu)解決之道的治療，晤談過程有其組織性，主要包含兩個(gè)部分：其一是在個(gè)案的主觀架構(gòu)中，發(fā)展出正向描述的、小的、具體的、設(shè)定良好的正向目標(biāo)；其二是以例外為根基，發(fā)展出多元的解決策略[2]。

3.自我管理技術(shù)。在自我管理這一治療模式里，當(dāng)事人在行為改變的各個(gè)環(huán)節(jié)扮演積極、主動(dòng)的角色，他自己對(duì)改變負(fù)責(zé)任，這是一種當(dāng)事人參與治療的模式。自我管理治療有一些獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)：（1）它提高了當(dāng)事人改變行為的動(dòng)機(jī)水平；（2）直接在生活的自然情景中改變行為；（3）對(duì)一些不易在治療室里觀察和處理的行為能夠進(jìn)行矯正，尤其是一些在每天生活中都要出現(xiàn)多次的行為，可能最為有效[3]。

（二）輔導(dǎo)過程

由于來訪者抑郁狀態(tài)的起因與帶來的問題較為復(fù)雜，輔導(dǎo)次數(shù)較多，本個(gè)案輔導(dǎo)分為三個(gè)階段，共8次。

1.開始階段（第1次輔導(dǎo)）

本階段建立輔導(dǎo)關(guān)系，收集來訪者資料，進(jìn)行分析評(píng)估，制定輔導(dǎo)計(jì)劃。

我采用共情、接納、真誠(chéng)和積極關(guān)注等技術(shù)與小凡建立了信任關(guān)系，通過會(huì)談、觀察、傾聽等方式了解她失眠的程度、自傷的時(shí)間段和頻率以及影響程度，向她介紹了心理輔導(dǎo)的性質(zhì)是助人自助，并說明了心理輔導(dǎo)遵循保密原則，但出現(xiàn)有傷害自己或他人等危及生命的情況除外。

剛開始小凡表現(xiàn)得比較緊張，頻繁出現(xiàn)扣手的動(dòng)作，說話間眼里時(shí)不時(shí)含著眼淚，似乎有很多話急于傾訴。“老師，我最近感覺自己狀態(tài)很不好，在家經(jīng)?？刂撇蛔∏榫w發(fā)脾氣，事后又覺得對(duì)不起別人?！毙》布t著眼眶說。在我的引導(dǎo)下，小凡說自己在學(xué)校狀態(tài)還行，回到家中因?yàn)楦改附?jīng)常吵架，母親總是盯著自己，經(jīng)常感覺情緒煩躁，有一次甚至捏斷了鉛筆，兩周前在情緒煩躁時(shí)有割自己手臂的行為。

師：進(jìn)入六年級(jí)后學(xué)習(xí)壓力增加，父母經(jīng)常吵架影響了你的情緒，讓你最近感覺煩躁。如果用1到10分來表示你的沮喪程度，你覺得最近是幾分呢？（評(píng)量式問句）

小凡：老師，我覺得我最近的狀態(tài)應(yīng)該在7、8分了。

師：我理解你此刻的狀態(tài)，同時(shí)還有2～3分是你心情愉快的時(shí)候，說明你自己有戰(zhàn)勝這些困難，解決問題的能力，在后面的輔導(dǎo)中你想有哪些改變呢？

小凡：我希望父母不要吵架了，我想改變現(xiàn)在這種狀態(tài)，但感覺很無力。

了解了小凡的基本情況，初步確定為抑郁狀態(tài)，于是我告訴她會(huì)將她的情況告知班主任和家長(zhǎng)，請(qǐng)家長(zhǎng)帶她去心理門診進(jìn)行診斷，并將診斷結(jié)果發(fā)給心理教師，小凡同意了。

一周后小凡再次來找心理教師，帶來的診斷結(jié)果確為抑郁狀態(tài)，小凡希望后面能找心理教師進(jìn)行輔導(dǎo)。于是我和她一起制定了以下輔導(dǎo)計(jì)劃：每周固定時(shí)間進(jìn)行一次輔導(dǎo)，每次輔導(dǎo)時(shí)間大概為50～60分鐘，后面根據(jù)情況會(huì)適當(dāng)調(diào)整輔導(dǎo)間隔。

2.指導(dǎo)與幫助階段（第2-7次輔導(dǎo)）

本階段確定輔導(dǎo)目標(biāo)，選擇輔導(dǎo)方案，實(shí)施指導(dǎo)與幫助。因小凡存在消極的錯(cuò)誤認(rèn)知和不良行為習(xí)慣，老師決定采用焦點(diǎn)解決短期治療結(jié)合認(rèn)知療法對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)運(yùn)用自我管理幫助其養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。通過第一次與小凡的交談，基本了解了小凡的情況，并和小凡一起建立了以下輔導(dǎo)目標(biāo)：

（1）停止自我傷害，改變消極認(rèn)知和錯(cuò)誤的生命觀。

（2）樹立積極目標(biāo)，學(xué)會(huì)正確調(diào)整情緒的方法。

（3）恢復(fù)正常的睡眠和情緒狀態(tài)。

第一階段：停止傷害，消除自責(zé)

青少年非自殺性自傷個(gè)體在遭受心理痛苦時(shí)，往往會(huì)通過傷口的痛來感知確切難受的點(diǎn)。研究表明認(rèn)知行為療法對(duì)青少年非自殺性自傷治療有效[4]。因小凡有自傷行為，我詢問她是否愿意給老師看看手臂的劃傷情況，她挽起衣袖，左小臂內(nèi)側(cè)出現(xiàn)了幾十條淺淺的劃痕，新舊不一。我認(rèn)為，首先要利用認(rèn)知行為療法改變其錯(cuò)誤的生命觀，讓其停止自我傷害。

師：劃胳膊時(shí)你都在想些什么？

小凡：想些不好的事，當(dāng)時(shí)腦袋是木的，沒有意識(shí)，劃得深了會(huì)疼。

師：你當(dāng)時(shí)肯定非常難受，才會(huì)通過這樣的方式想找到一個(gè)出口。你有沒有想過這樣可能會(huì)危害到生命呢？

小凡：我覺得死了和活著也沒有區(qū)別，總是給父母添麻煩，沒有我這個(gè)世界可能會(huì)更好吧，我有時(shí)候在走廊走著，看見大窗戶就想跳下去，但一想如果沒死，還得受罪。

師：有這樣的想法，老師也感到很心痛，你能和老師說說你情緒低落時(shí)會(huì)想些什么嗎？

小凡：我總會(huì)莫名其妙地想一些不高興的事，最多的是“我是不是惹別人不高興了？衣服有沒有穿正？看到同學(xué)沒有打招呼，她會(huì)不會(huì)怪我？”老師，你說我是不是太小心眼了？

師：這說明你很在意身邊的人，也比較敏感細(xì)膩，敏感細(xì)膩的特質(zhì)在很多作家身上都有，你有沒有想過將來成為一個(gè)作家呢？

小凡：（眼里閃爍著自信）老師，我偶爾會(huì)寫網(wǎng)絡(luò)小說，還有好多人催更。

師：說明你寫的東西，有一部分人很欣賞，所以你的敏感細(xì)膩并不是壞事啊，你可以將自己的心情用有文采的語(yǔ)句記錄下來。想想假如有一天一覺醒來，你已經(jīng)是一個(gè)很知名的作家了，曾經(jīng)經(jīng)歷過的痛苦反而都成了你文學(xué)創(chuàng)作的來源，那時(shí)候你還覺得現(xiàn)在的事情難以克服嗎？（奇跡問句）

小凡：我還沒想過那么遠(yuǎn)，但如果是那樣，我應(yīng)該會(huì)比現(xiàn)在好很多。

師：人生是一場(chǎng)馬拉松，你現(xiàn)在才跑了開始的一小段，未來還有很多美好的事情在等你探索，當(dāng)你將眼光放長(zhǎng)遠(yuǎn)你會(huì)怎么看待現(xiàn)在遇到的困惑？

小凡：（若有所思）我很少想到未來，如果想到未來，現(xiàn)在的事情應(yīng)該都是小事。

心理教師通過認(rèn)知療法改變小凡感覺自己“小心眼”的錯(cuò)誤認(rèn)知，消除其反復(fù)自責(zé)的想法，同時(shí)運(yùn)用焦點(diǎn)解決短期治療中的奇跡問句，幫助小凡暢想未來，看到在漫長(zhǎng)的人生長(zhǎng)河中，眼下的困境并不能束縛自己，應(yīng)該勇于利用自己的優(yōu)勢(shì)，展望未來。經(jīng)過引導(dǎo)，小凡寫下了行為保證書（見圖1）。

第二階段：自我管理，改善睡眠

前幾次輔導(dǎo)中小凡表示自己近期經(jīng)常失眠，晚上12點(diǎn)以后睡，早晨4、5點(diǎn)鐘就會(huì)醒來，長(zhǎng)時(shí)間的失眠令小凡顯得非常疲憊，于是心理教師決定幫助小凡改善睡眠狀態(tài)。研究表明運(yùn)動(dòng)可以有效緩解不良情緒，改善抑郁狀態(tài)，促進(jìn)睡眠。了解到小凡學(xué)過輪滑，但為防止受傷，讓其自愿選擇比較安全的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目：跳繩和跑步。于是心理教師根據(jù)小凡自身的特點(diǎn)與其商定了運(yùn)動(dòng)計(jì)劃（見表1），運(yùn)用自我管理療法激發(fā)小凡運(yùn)動(dòng)的積極性。

在與小凡商定的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃中設(shè)置適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)量，并激勵(lì)小凡自覺完成，減少母親的監(jiān)督，以免引起小凡的叛逆心理。后面輔導(dǎo)時(shí)，心理教師都會(huì)詢問小凡的運(yùn)動(dòng)情況和睡眠，一開始小凡表示運(yùn)動(dòng)后自己感覺身體疲憊，晚上能夠按時(shí)休息，中間出現(xiàn)過幾次失眠的情況，后面逐漸好轉(zhuǎn)，總體趨勢(shì)表明運(yùn)動(dòng)對(duì)小凡的睡眠起到了一定的改善作用。

第三階段：尋找例外，調(diào)節(jié)情緒

心理教師發(fā)現(xiàn)小凡喜歡傾訴和分享，渴望被理解，于是決定在每次輔導(dǎo)前，引導(dǎo)其通過傾訴的方式表達(dá)自己的想法，來進(jìn)行宣泄。同時(shí)收集小凡的變化，從中發(fā)現(xiàn)例外和積極因素，在輔導(dǎo)中小凡提到自己數(shù)學(xué)成績(jī)較好，心理教師便以此為突破口，尋求解決情緒問題的方法。

師：我發(fā)現(xiàn)你的邏輯思維很好，能和老師說說你在學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)時(shí)的感受嗎？

小凡：數(shù)學(xué)我一般都會(huì)提前學(xué)，老師上課講的內(nèi)容我就感覺比較簡(jiǎn)單。

師：學(xué)習(xí)你感興趣的知識(shí)時(shí)，是不是心情比較輕松呢？（例外問句）

小凡：是的，我在學(xué)校一般心情都可以的，投入學(xué)習(xí)時(shí)就忘記了不開心的事。

師：那你從中有沒有發(fā)現(xiàn)什么調(diào)節(jié)情緒的好辦法呢？

小凡：做自己感興趣的事，讓自己忙起來。

與小凡的交談中，我發(fā)現(xiàn)小凡的家人對(duì)她非常關(guān)心，只是方式不太恰當(dāng)，于是幫助小凡挖掘身邊的資源，引導(dǎo)其多與父母溝通，激發(fā)小凡自身解決問題的潛能。（尋找身邊的資源）

師：最近在家的狀態(tài)有沒有哪些改變呢？

小凡：爸媽得知我的情況后，對(duì)待我的方式有所改變了，我在家的狀態(tài)也好了許多，但我還是想和媽媽像朋友一樣相處，不喜歡她平時(shí)和我說話的方式。

師：那你有沒有嘗試多和父母溝通一下呢？和他們說說你心里的真實(shí)想法。

小凡：上次和爸爸通了很長(zhǎng)時(shí)間電話，我感覺爸爸是能理解我的，他說了很多鼓勵(lì)我的話，我的心情也輕松了很多。

師：你和父母說了自己的心里話，父母也會(huì)替你考慮，你有沒有發(fā)現(xiàn)什么好的緩解焦慮的方法呢？

小凡：心里的想法可以及時(shí)和父母溝通，心里話可以多和爸爸說說，他是支持我的。

心理教師和小凡談?wù)摿送ㄟ^轉(zhuǎn)移注意力、向信任的人傾訴、積極心理暗示等方法來調(diào)節(jié)情緒，引導(dǎo)小凡從例外中尋找解決問題的辦法。在輔導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)小凡身上的積極因素，通過贊美和鼓勵(lì)重塑其自信。

3.鞏固與結(jié)束階段（第8次輔導(dǎo)）

本階段對(duì)輔導(dǎo)效果進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)來訪者的適應(yīng)狀況，逐步結(jié)束輔導(dǎo)。

后面的輔導(dǎo)中，心理教師發(fā)現(xiàn)小凡的狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，言語(yǔ)中也顯得輕松了不少。當(dāng)再次詢問小凡的情緒狀態(tài)時(shí)，小凡回答：“與一開始的情況相比較，目前的沮喪程度大概是3～4分?！碑?dāng)問到失眠情況時(shí)，小凡說：“老師，我現(xiàn)在每天給自己安排得很充實(shí)，都顧不上想那些不好的事了，到了晚上也就比較困了?！毙》仓暗淖詡袨橥耆Я?，也沒有了輕生的想法。

于是在最后一次輔導(dǎo)中，心理教師告訴小凡心理輔導(dǎo)即將結(jié)束，以后負(fù)面情緒可能還會(huì)反復(fù)出現(xiàn)，用正確的方式對(duì)待就能有效解決，并表示老師仍會(huì)關(guān)心她的情況。

四、輔導(dǎo)效果與反思

（一）輔導(dǎo)效果

本次個(gè)案輔導(dǎo)共進(jìn)行了8次，取得了較好的效果。因中間經(jīng)歷了寒假，小凡的情緒曾出現(xiàn)些許反復(fù)，但整體呈現(xiàn)出穩(wěn)步好轉(zhuǎn)的態(tài)勢(shì)。后面心理教師觀察到小凡課上時(shí)常面帶微笑，聽課很專注，課間見到老師會(huì)主動(dòng)打招呼，聊自己的近況，眼中有了光，整個(gè)人也自信了不少。小凡的父母對(duì)她的態(tài)度輕松了很多，小凡在家的情緒狀態(tài)也基本恢復(fù)正常。

（二）輔導(dǎo)反思

小凡逐漸進(jìn)入青春期，自我意識(shí)增強(qiáng)，敏感細(xì)膩，情緒易受周圍事物的影響。同時(shí)出現(xiàn)叛逆心理，對(duì)父母無微不至的管教產(chǎn)生不滿，易與父母發(fā)生矛盾。加之升入六年級(jí)后，學(xué)習(xí)壓力增加，進(jìn)一步激化了其負(fù)面情緒。負(fù)面情緒在長(zhǎng)期的壓抑中無法釋放，促使其產(chǎn)生抑郁狀態(tài)，并通過自傷行為緩解情緒。

在本次個(gè)案輔導(dǎo)中，用到了三個(gè)方法：其中認(rèn)知行為療法幫助其改變錯(cuò)誤的生命觀，消除自責(zé)心理和自傷行為；焦點(diǎn)解決短期治療的方法，幫助小凡找到解決問題的辦法，建構(gòu)積極的經(jīng)驗(yàn)框架；另外通過自我管理療法，促進(jìn)小凡養(yǎng)成運(yùn)動(dòng)的好習(xí)慣，改善睡眠質(zhì)量和負(fù)面情緒。三個(gè)方法在輔導(dǎo)中互相滲透，都起到了一定的作用。

通過本次個(gè)案輔導(dǎo)，能夠發(fā)現(xiàn)：

1.小凡的問題得到家長(zhǎng)和學(xué)校的關(guān)注后，在某種程度上促進(jìn)了小凡情緒的好轉(zhuǎn)，因此家庭教育應(yīng)更重視孩子心理的成長(zhǎng)變化，關(guān)注孩子心理層面的需求。

2.小凡出現(xiàn)抑郁狀態(tài)后，會(huì)不斷重復(fù)一些負(fù)性情緒體驗(yàn)，沉溺其中難以逃離，導(dǎo)致產(chǎn)生“生死都一樣”“沒有自己這個(gè)世界可能會(huì)更好”等自責(zé)觀念，此時(shí)心理輔導(dǎo)的及時(shí)介入，家長(zhǎng)與學(xué)校的積極配合，有效幫助其改變了錯(cuò)誤認(rèn)知與行為習(xí)慣，提高了其對(duì)自身的掌控感。

3.在小凡抑郁狀態(tài)的干預(yù)過程中，其負(fù)面情緒會(huì)反復(fù)出現(xiàn)，輔導(dǎo)中教師堅(jiān)持不懈地從中挖掘積極有效的解決辦法，幫助其搭建出較為穩(wěn)固積極的認(rèn)知框架，是非常必要的。

參考文獻(xiàn)

[1]于麗霞，凌霄，江光榮. 自傷青少年的沖動(dòng)性[J].心理學(xué)報(bào)，2013，45：320-335.

[2]戴艷，高翔，鄭日昌.焦點(diǎn)解決短期治療的理論述評(píng)[J].心理科學(xué)，2004，27（6）：1442-1445.

[3]江光榮.心理輔導(dǎo)的理論與實(shí)務(wù)[M].第2版.北京：高等教育出版社，2012.

[4]Ougrin D，Tranah T，Stahl D. Therapeutic interventions for suicide attempts and self-harm in adolescents：Systematic review and -Analysis[J].J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，2015，54（2）：97-107.

編輯/衛(wèi) 虹 終校/孫雅晨