汪長豹 高志強 潘興明 劉亞峰 高繼榮 王霞 高紅亮 章文斌

【摘要】 目的 探討中國南京持續(xù)性植物狀態(tài)評分量表（CNPVSS）對急性意識障礙（DOC）患者評估的信度和效度。方法 選擇2020年1月—12月在南京紫金醫(yī)院入院接受早期重癥康復治療、病程≤28 d、符合入組條件的253例DOC患者，分別用格拉斯哥昏迷評分量表（GCS）和CNPVSS進行評分，計算不同性別患者GCS和CNPVSS評分結果的相關性，并且對比分析兩個量表的信度和效度。結果 入組患者的DOC程度較重，氣管切開率在80%左右。GCS評分結果男性為8（6，10）、女性為8（5，10），CNPVSS評分結果男性為3（2，7）、女性為3（1，6）；兩個量表評分結果在男女均有統(tǒng)計學顯著相關（P<0.001）。CNPVSS的信度指標克朗巴赫α系數(shù)（男0.905，女0.882）高于GCS（男0.580，女0.665）；效度指標Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）值（男0.846，女0.834）也高于GCS（男0.559，女0.593）。結論 CNPVSS可用于急性DOC患者評估，且有較好的信度和效度。

【關鍵詞】 中國南京持續(xù)性植物狀態(tài)評分量表；急性意識障礙；評分量表；信度；效度

【中圖分類號】 R651? 【文獻標志碼】 A? 【文章編號】 1672-7770（2024）03-0251-06

中國南京持續(xù)性植物狀態(tài)評分量表（Chinese Nanjing persistent vegetative state scale，CNPVSS）由中國老一輩腦復蘇相關領域專家編制［1］，經過多次修訂后在臨床應用［24］，且有較好的信度和效度［5］。既往的研究證實對于慢性意識障礙（disorders of consciousness，DOC）患者［67］，CNPVSS總分與昏迷恢復量表修訂版（coma recovery scale-revised，CRS-R）［8］總分有顯著的相關性，且能較好地區(qū)分植物狀態(tài)（vegetative state，VS）和微小意識狀態(tài)（minimal consciousness state，MCS）［9］。

近年來，臨床醫(yī)學越來越重視重癥患者的早期康復介入，經典的用于評估急性DOC（腦損傷后<28 d）［6］的格拉斯哥昏迷評分量表（Glasgow coma scale，GCS）［10］由于子項目較少，已不能完全滿足臨床研究發(fā)展的需求。本研究回顧性分析2020年1月—12月南京紫金醫(yī)院收治的253例DOC患者，旨在探討CNPVSS對于腦損傷急性期DOC患者的評估效果，并與GCS評分結果相比較，驗證CNPVSS的臨床實用性，以期為臨床評估DOC患者的意識水平提供參考，提高臨床診斷的準確性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入253例DOC患者，其中男162例，女91例；具體數(shù)據(jù)見表1。納入標準：（1）因各種原因導致腦損傷；（2）年齡18～80歲；（3）病程＜28 d；（4）有DOC（昏迷、VS或MCS）。排除標準：（1）有精神發(fā)育不全病史；（2）既往有嚴重腦部損傷并留有后遺癥者；（3）嚴重精神疾病史；（4）難治性癲癇，長期服用大量抗癲癇藥物者；（5）量表評定前48 h內接受了鎮(zhèn)靜劑、精神興奮劑、肌松劑治療者。本研究得到南京紫金醫(yī)院倫理委員會的批準［紫醫(yī)倫審2023第（14）號］，并獲得患者或法定監(jiān)護人的知情同意。

1.2 評估量表選擇 選擇GCS和CNPVSS對患者意識狀態(tài)進行評分。GCS由睜眼反應、語言反應和肢體運動三個子項目組成，其中睜眼反應由1～4分4級分層打分，語言反應由1～5分5級分層打分，肢體運動由1～6分6級分層打分；總分為3～15分［10］。CNPVSS由肢體運動、眼球運動、聽覺功能、進食功能和情感反應5個子項目組成，每個子項目均為0～4分5級分層打分，總分為0～20分［2］。見表2。

1.3 研究方法 成立量表評分小組，小組成員為工作 1 年以上、經過量表評分培訓的住院醫(yī)師，組長由工作10年以上的主治醫(yī)師擔任?；颊呷朐汉笤谂懦随?zhèn)靜劑、肌松劑等影響意識和肢體運動的藥物作用、排除了癲癇持續(xù)狀態(tài)等影響意識判定的情況下，由2位高年資神經科醫(yī)師根據(jù)患者意識障礙的臨床癥狀和體征分別診斷為昏迷、VS或稱無反應覺醒綜合征（unresponsive wakefulness syndrome，UWS）［11］、MCS［6］。意識狀態(tài)臨床評定后，將評分小組分為GCS評分組和CNPVSS評分組，每組由2名評分員對患者進行評分，評分不一致時，由組長進行復核并確定評分結果。

1.4 各項指標 計算GCS和CNPVSS評分結果總分的相關性和相近子項目評分結果的相關性，并統(tǒng)計每個量表子項目與該量表總分的相關性；分別計算GCS和CNPVSS在急性意識障礙患者評分的信度指標克朗巴赫系數(shù)α（Cronbachs alpha）和效度指標 Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）值。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用四分位計數(shù)［M（Q1，Q3）］表示；患者例數(shù)用n表示，比例采用百分比（%）表示；兩量表評分相關性（Pearson系數(shù)）采用雙變量相關檢驗、子項目與總分的相關性（Pearson系數(shù)）采用可靠性相關檢驗；KMO值采用Bartlett的球形度檢驗。以P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 GCS和CNPVSS評分結果的共同特點 男女兩性的各項評分結果基本相同，顯示該量表的在急性意識障礙患者中的臨床應用不存在性別差異；兩個量表的評分結果均呈非正態(tài)分布，評分低的患者占比重大，提示入組的患者意識障礙普遍較重。見表3。

2.2 GCS和CNPVSS評分結果的相關性 男女兩性GCS和CNPVSS評分結果總分呈統(tǒng)計學高度相關（P<0.001），Pearson相關系數(shù)分別為男性0.805、女性0.791，見表3。兩個量表的子項目不同，但有兩個子項目內容相似，分別是與眼睛活動相關的子項目，另一個是與肢體活動相關的子項目，表中分別以“眼睛”和“肢體”來表示；這兩個子項目的結果也呈統(tǒng)計學高度相關（P<0.001），從Pearson相關系數(shù)看，眼睛子項目的相關性弱于肢體子項目的相關性，見表3。

2.3 GCS和CNPVSS評估急性意識障礙患者的信度和效度 計算GCS和CNPVSS的信度指標Cronbachs α系數(shù)和效度指標KMO值，從結果可見，對于本組急性意識障礙患者而言，兩性的GCS的信度指標和效度指標均低于CNPVSS。計算兩個量表各子項目評分與總分的相關性，可見GCS子項目相關強度最強是肢體運動，最弱是語言反應；CNPVSS子項目相關強度最強是男性眼球運動、女性是聽覺功能，最弱男女兩性均是進食功能。見表4。

3 討 論

DOC患者的診斷評估是實現(xiàn)患者精準治療的前提和關鍵［12］。臨床中常用的意識評估方法包括行為學評估量表，神經電生理學評估，神經影像學評估及血清標志物評估等。行為學評估量表操作簡便快捷，不受醫(yī)療環(huán)境、人員等限制，可在一定程度上降低依靠臨床經驗進行意識評估的誤診率，因此成為初步評估意識障礙患者意識水平的首選方法。

GCS是經典的用于評估急性期DOC的神經行為學量表，最早由格拉斯哥大學神經外科專家于1974年提出，根據(jù)患者的睜眼情況、語言功能和肢體運動評估，后被國際社會廣泛應用［10，1314］。但急性期意識障礙患者大多需要機械通氣，因此在評估語言反應的過程中常常受到限制。有研究認為，GCS量表中子項目較少，對急性DOC的評估不夠精確，在各中心研究間評分的一致性容易存在差異［1516］。CNPVSS是反映人體意識水平的行為學評估量表，可用于80歲以下不同性別腦損傷患者意識狀態(tài)的量化分析，包括肢體運動、眼球運動、聽覺功能、進食功能和情感反應［5］。與GCS相比，CNPVSS剔除了語言子項目，增加了聽覺、進食和情感反應3個子項目，其中眼睛活動和肢體運動相關子項目的描述有所區(qū)別，因而使得量表的整體結構發(fā)生了變化。

CRS-R量表是患者處于DOC狀態(tài)監(jiān)測意識水平和神經功能康復程度的評估工具，可區(qū)分神經行為功能、意識方面的細微差別，鑒別VS和MCS［8，1719］。在前期研究中，團隊使用CRS-R、CNPVSS量表對380例慢性意識障礙患者進行評定，發(fā)現(xiàn)CVPNSS可區(qū)分65例被CRS-R錯誤分類為MCS的EMCS患者和2例被CRS-R錯誤分類為VS的MCS患者，其靈敏度優(yōu)于CRS-R［9］。CNPVSS可評估腦損傷患者的意識狀態(tài)，對于急性DOC患者意識水平的鑒別準確性尚無研究證實。因此，本研究通過分析GCS、CNPVSS量表對急性意識障礙患者評分結果的相關性和各自的信度與效度，進一步探究CVPVSS的靈敏性和適用范圍。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩個量表評分結果有統(tǒng)計學上的高度相關性，表現(xiàn)在總分的高度相關性（P<0.001）以及兩個相似的子項目，即眼睛活動和肢體運動子項目評分結果的高度相關（P<0.001），且兩性的結果基本相同。相對而言，眼睛活動子項目的相關性（男r=0.501，女r=0.525）低于肢體運動子項目相關性（男r=0.843，女r=0.809）。這是因為與眼睛有關的子項目的描述上，兩個量表有較大的差別，GCS著重于是否睜眼，而CNPVSS著重于睜眼后注視與追蹤；這個區(qū)別是今后量表修訂需要重點關注的問題。兩個量表與肢體有關子項目的描述差別相對較小，所以得分的相關性更強。

其次，信度和效度的分析分別采用Cronbachs α系數(shù)和KMO值，這兩個指標越大越好，越小則越差。從表4結果可見，CNPVSS的Cronbachs α系數(shù)（男0.905，女0.882）高于GCS（男0.580，女0.665），KMO值（男0.846，女0.834）也高于GCS（男0.559，女0.593）。這說明對于本組患者而言，采用CNPVSS評估意識的信度和效度均優(yōu)于GCS。

GCS信度和效度較低的原因可能在于，本研究入組患者病情較重，氣管切開比率高達80%左右。因此GCS中語言子項目的評分受到嚴重干擾，從子項目與總分的相關性也可看出GCS語言子項目與總分的相關系數(shù)最低（男r=0.518，女r=0.548）；而CNPVSS剔除了語言子項目，規(guī)避了這一干擾因素，使得CNPVSS總體信度和效度指標好于GCS。

CNPVSS的進食功能子項目與總分的相關性也低（男r=0.675，女r=0.569），分析原因可能與氣管切開有關，氣管切開患者多采用鼻飼喂食，這影響了對進食功能評估時的操作。但因CNPVSS的子項目多于GCS，所以進食子項目對總分的影響權重相對減小，未能明顯拉低該量表的Cronbachs α系數(shù)和KMO值。

綜上所述，通過與GCS對比分析，CNPVSS也可用于急性期DOC的評估，特別是對于DOC偏重的患者有更好的信度和效度，此結果在男性和女性患者的應用效果相同。但CNPVSS部分子項目的內容仍有不足之處，比如缺乏對是否睜眼的描述、如何優(yōu)化進食子項目的評估操作方法等，需要在今后量表的修訂工作中進一步完善。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

［參 ?考 ??文 ??獻］

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