劉春偉 楊凡 胡越成 張敬霞 叢洪良 李曦銘

基金項(xiàng)目：天津市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科（心血管病學(xué)）建設(shè)項(xiàng)目

作者單位：1天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科（郵編300051）；2天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院超聲診療科

作者簡(jiǎn)介：劉春偉（1986），男，博士，主要從事冠心病介入方面研究。E-mail：liuchunwei008@163.com

△通信作者 E-mail：liximing2816@163.com

摘要：目的 探討左主干完全閉塞與次全閉塞的心電圖特點(diǎn)差異，并對(duì)該類患者院內(nèi)死亡因素進(jìn)行分析。方法 納入94例左主干完全閉塞患者（完全閉塞組）和99例左主干次全閉塞患者（次全閉塞組），比較其心電圖特點(diǎn)、冠狀動(dòng)脈造影和其他臨床資料差異，并對(duì)患者的院內(nèi)死亡因素進(jìn)行分析。受試者工作特征（ROC）曲線分析心電圖特點(diǎn)對(duì)左主干完全閉塞患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。分析左主干完全閉塞患者心電圖特點(diǎn)與休克和側(cè)支循環(huán)的關(guān)系。結(jié)果 與次全閉塞組比較，完全閉塞組Ⅰ、avL、V2—V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，avR+avL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，左前分支傳導(dǎo)阻滯、左前分支+右束支傳導(dǎo)阻滯比例升高，QRS時(shí)限延長(zhǎng)，而avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和avR+V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高比例降低（P＜0.01）。avR+avL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高預(yù)測(cè)左主干完全閉塞特異度為0.97，左前分支+右束支阻滯預(yù)測(cè)左主干完全閉塞特異度為1.00。完全閉塞組院內(nèi)死亡率為46.8%（44/94），次全閉塞組院內(nèi)死亡率為14.1%（14/99）。在左主干完全閉塞患者中，Ⅰ、avL、V2—V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，QRS時(shí)限，休克，無(wú)側(cè)支循環(huán)，Ⅰ、avL、V2—V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并左前分支+右束支阻滯，Ⅰ、avL、V2—V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并休克對(duì)于院內(nèi)死亡有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，曲線下面積（AUC）分別為0.716、0.619、0.766、0.688、0.572、0.785；Ⅰ、avL、V2—V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并休克診斷特異度為0.82，敏感度為0.75。Ⅰ、avL、V2—V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并左前分支+右束支阻滯預(yù)測(cè)完全閉塞患者院內(nèi)死亡特異度為0.94。在急性左主干完全閉塞中，Ⅰ、avL、V2—V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，左前分支+右束支阻滯和無(wú)側(cè)支循環(huán)患者中休克比例較高（P＜0.05）。完全閉塞患者中，Ⅰ、avL、V2—V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高患者未建立側(cè)支循環(huán)，avR導(dǎo)聯(lián)（包含avR+V1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高患者中82.4%存在右冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)供應(yīng)前降支+回旋支范圍。而在avR+avL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高患者中69.2%存在右冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)供應(yīng)前降支+回旋支范圍。結(jié)論 左主干完全閉塞與次全閉塞具有不同的心電圖特點(diǎn)，左主干完全閉塞的心電圖特征可預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：冠狀動(dòng)脈閉塞；心電描記術(shù)；休克；左主干；完全閉塞；次全閉塞；院內(nèi)死亡

中圖分類號(hào)：R540.41，R542.22文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.11958/20231546

Analysis of electrocardiographic features and in-hospital mortality in acute total left main artery occlusion and subtotal occlusion

LIU Chunwei1， YANG Fan2， HU Yuecheng1， ZHANG Jingxia1， CONG Hongliang1， LI Ximing1△

1 Department of Cardiology， Tianjin Chest Hospital， Tianjin 300051， China; 2 Department of Diagnostic Ultrasound，

Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital

△Corresponding Author E-mail： liximing2816@163.com

Abstract： Objective To investigate the difference of electrocardiographic （ECG） features between total left main artery （LM） occlusion and subtotal occlusion， and analyze risk factors of in-hospital mortality. Methods A total of 94 patients with left main complete occlusion and 99 patients with subtotal occlusion were included. ECG characteristics， coronary angiography and other clinical data were compared， and factors of hospital death were analyzed. The receiver operating characteristics （ROC） curve was used to analyze the predictive value of ECG characteristics in hospital death risk in patients with LM occlusion. The relationship between ECG characteristics， shock and collateral circulation were analyzed in patients with LM occlusion. Results Compared with the subtotal occlusion group， patients with LM occlusion presented with more ST-segment elevation （STE） in Ⅰ， avL， V2-V5， more STE in avR and avL， more left anterior fascicular block + right bundle branch block， prolonged QRS duration， less STE in avR and less STE in avR+V1.The in-hospital mortality was 46.8% （44/94） in LM occlusion and 14.1% （14/99） in LM subtotal occlusion. STE in avR+avL predicted total LM occlusion with a specificity of 0.97， and left anterior branch + right bundle branch block predicted total LM occlusion with a specificity of 1.00. In patients with total LM occlusion， STE in Ⅰ， avL， V2-V5， prolongation of QRS duration， shock， no collateral circulation， STE in Ⅰ， avL， V2-V5 combined with left anterior fascicular block + right bundle branch block， and STE in Ⅰ， avL， V2-V5 combined with shock predicted in-hospital mortality， with the area under the curve of 0.716， 0.619， 0.766， 0.688， 0.572， 0.785， respectively. The diagnostic specificity of STE in Ⅰ， avL， V2-V5 combined with shock was 0.82， and the sensitivity was 0.75. STE in Ⅰ， avL， V2-V5 combined with left anterior fascicular block+right bundle branch block predicted in-hospital death in LM occlusion with a specificity of 0.94. The proportion of shock was higher in patients with STE in Ⅰ， avL， V2-V5， left anterior fascicular block+right bundle branch block and collateral flow absence （P＜0.05）. In patients with total occlusion， no collateral flow was observed in patients with STE in Ⅰ， avL， V2-V5. In patients with STE in avR （including avR+V1）， 82.4% of patients presented with right coronary collateral circulation supplying the left anterior descending coronary artery and left circumflex artery territory. In patients with STE in avR+avL， 69.2% of patients presented with right coronary collateral circulation supplying left anterior descending coronary artery territory. Conclusion Total LM occlusion presents with different ECG features compared with subtotal occlusion. In LM total occlusion， the ECG features predict in-hospital mortality and are associated with different collateral circulation.

Key words： coronary occlusion; electrocardiography; shock; left main; total occlusion; subtotal occlusion; in-hospital mortality

左主干急性閉塞是急性冠脈綜合征中最為兇險(xiǎn)的類型，由于左主干提供了左心室約75%心肌供血，其急性完全閉塞或者次全閉塞往往導(dǎo)致患者迅速出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)異常，心源性休克或惡性心律失常，多數(shù)患者在院前死亡［1］。目前關(guān)于左主干閉塞心電圖的認(rèn)知尚不充分［2］，有研究顯示，左主干次全閉塞中可見avR導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高且avR導(dǎo)聯(lián)ST抬高大于V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，伴有廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，而左主干完全閉塞中可見Ⅰ、avL、V2—V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高［3］。但目前報(bào)道多為小樣本研究或個(gè)案分析，且未能區(qū)分左主干完全閉塞與次全閉塞。同時(shí)，由于左主干急性閉塞發(fā)病率低，目前對(duì)其院內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究極少。本研究比較了左主干急性完全閉塞和次全閉塞患者的心電圖特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，并對(duì)其院內(nèi)死亡因素進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2001年1月—2023年9月因急性心肌梗死就診于天津市胸科醫(yī)院的患者193例，排除既往陳舊性心肌梗死或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)術(shù)后患者；根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影分為左主干完全閉塞組（94例），其左主干100%狹窄且伴有血栓，前向血流分級(jí)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）為0級(jí)；左主干次全閉塞組（99例），患者左主干>90%狹窄（TIMI 1—3級(jí)且右冠狀動(dòng)脈無(wú)嚴(yán)重狹窄）。本研究經(jīng)天津市胸科醫(yī)院倫理審查委員會(huì)倫理審查通過(guò)（倫理號(hào)2023LW-014）。

1.2 心電圖檢查 所有患者急診冠脈造影前均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，多次心電圖檢查者取其術(shù)前最近1次心電圖納入研究。ST段抬高定義為：除V2、V3導(dǎo)聯(lián)外的其余導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>1 mm，V2、V3導(dǎo)聯(lián)男性ST段抬高>2 mm，女性ST段抬高>1.5 mm［4］。

1.3 資料收集 收集患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙史、造影前估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）、入院后低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、休克、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）植入、發(fā)病時(shí)間、側(cè)支循環(huán)、機(jī)械通氣、血栓抽吸、右冠狀動(dòng)脈冠嚴(yán)重狹窄、右冠狀動(dòng)脈同期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、左主干病變部位（開口、左主干體部、分叉）、發(fā)病年度、心電圖表現(xiàn)和冠狀動(dòng)脈造影資料。依據(jù)患者冠狀動(dòng)脈造影側(cè)支循環(huán)供血區(qū)域分為4種類型：前降支供血區(qū)、前降支+回旋支供血區(qū)、回旋支供血區(qū)和無(wú)側(cè)支循環(huán)型。主要研究終點(diǎn)為院內(nèi)死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以[x]±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。使用受試者工作特征（ROC）曲線分析不同指標(biāo)對(duì)左主干閉塞患者院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)能力，使用Delong檢驗(yàn)比較不同指標(biāo)的曲線下面積（AUC）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 左主干完全閉塞與次全閉塞患者心電圖表現(xiàn)差異 依據(jù)心電圖ST段抬高導(dǎo)聯(lián)差異，將左主干病變患者心電圖分為4種類型：（1）單獨(dú)avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，伴有廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；（2）avR+V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（avR>V1），伴有下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，無(wú)前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；（3）廣泛前壁高側(cè)壁（Ⅰ、avL、V2—V5導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；（4）avR+avL導(dǎo)聯(lián)或avR+Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，無(wú)前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。與次全閉塞組比較，完全閉塞組Ⅰ、avL、V2—V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，avR+avL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，左前分支傳導(dǎo)阻滯，左前分支+右束支傳導(dǎo)阻滯比例升高，QRS時(shí)限延長(zhǎng)，而avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和avR+V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高比例降低（P＜0.01）。左前分支+右束支阻滯預(yù)測(cè)左主干完全閉塞特異度為1.00，敏感度為0.19，avR+avL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高預(yù)測(cè)左主干完全閉塞特異度為0.97，敏感度為0.28，見表1。

2.2 完全閉塞組與次全閉塞組臨床特點(diǎn)比較 完全閉塞組院內(nèi)死亡率、休克、IABP植入、機(jī)械通氣比例高于次全閉塞患者，年齡小于次全閉塞組（P＜0.05），左主干開口病變見于次全閉塞患者，未見于完全閉塞患者中，2組性別、高血壓、糖尿病、吸煙史、eGFR、LDL-C、發(fā)病時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 患者院內(nèi)死亡因素分析 左主干病變患者中78例（40.4%）出現(xiàn)休克，而休克患者中52例（66.7%）院內(nèi)死亡。19例（32.7%）院內(nèi)死亡發(fā)生在住院后24 h內(nèi)，43例（74.1%）院內(nèi)死亡發(fā)生在住院后3 d內(nèi)。完全閉塞組與次全閉塞組患者發(fā)生休克后院內(nèi)死亡比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［41/61（67.2%） vs. 11/17（64.7%），χ2=0.038，P＞0.05］。僅有2例左主干完全閉塞患者接受體外膜肺氧合治療（存活1例）。在左主干完全閉塞患者中，與存活組相比，死亡組休克，Ⅰ、avL、V2—V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的比例更高，QRS時(shí)限更長(zhǎng)，側(cè)支循環(huán)比例、avR導(dǎo)聯(lián)（包括avR+V1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高，avR+avL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高比例更低（P＜0.05），見表3。在左主干次全閉塞患者中，死亡組休克和機(jī)械通氣比例更高（P＜0.05），見表4。

2.4 心電圖特點(diǎn)對(duì)左主干完全閉塞患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè) ROC曲線分析顯示，Ⅰ、avL、V2—V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，QRS時(shí)限，休克，無(wú)側(cè)支循環(huán)，Ⅰ、avL、V2—V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并左前分支+右束支阻滯，Ⅰ、avL、V2—V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并休克預(yù)測(cè)左主干完全閉塞患者院內(nèi)死亡有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，見圖1、表5。Ⅰ、avL、V2—V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并休克的AUC較高。Delong檢測(cè)顯示Ⅰ、avL、V2—V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并休克與單獨(dú)休克AUC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.458，P＞0.05）。此外，Ⅰ、avL、V2—V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并左前分支+右束支阻滯預(yù)測(cè)患者院內(nèi)死亡特異度為0.94，敏感度為0.21。

2.5 左主干完全閉塞患者心電圖特點(diǎn)與休克、側(cè)支循環(huán)的關(guān)系 avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，avR+V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅰ、avL、V2—V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，avR+avL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高患者中出現(xiàn)休克的比例分別為2/12（16.7%）、1/5（20.0%）、42/51（82.4%）、16/26（61.5%），Ⅰ、avL、V2—V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高患者具有較高的休克比例（χ2=14.918，P＜0.01）。左前分支+右束支傳導(dǎo)阻滯患者中休克比例高于無(wú)左前分支+右束支傳導(dǎo)阻滯患者［16/18（88.9%）vs. 45/76（59.2%），χ2=5.627，P＜0.05）。無(wú)側(cè)支循環(huán)的患者中休克比例高于存在側(cè)支循環(huán)的患者［45/56（80.4%）vs. 16/38（42.1%），χ2=14.540，P＜0.01］。

avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，avR+V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅰ、avL、V2—V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，avR+avL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高患者中存在側(cè)支循環(huán)比例分別為：11/12（91.7%），4/5（80.0%），0/51（0%），23/26（88.5%），不同心電圖特點(diǎn)患者中側(cè)支循環(huán)比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=75.863，P＜0.01）。左前分支傳導(dǎo)阻滯，右束支傳導(dǎo)阻滯及左前分支+右束支傳導(dǎo)阻滯患者存在側(cè)支循環(huán)比例分別為9/32（28.1%），2/5（40.0%），5/18（27.8%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.344，P＞0.05）。Ⅰ、avL、V2—V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高預(yù)測(cè)無(wú)側(cè)支循環(huán)特異度為1.00。進(jìn)一步分析側(cè)支循環(huán)供血區(qū)域發(fā)現(xiàn)，心電圖ST段抬高特點(diǎn)與側(cè)支循環(huán)供血范圍密切相關(guān)：在avR導(dǎo)聯(lián)（包含avR+V1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高患者中82.4%存在右冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)供應(yīng)前降支+回旋支范圍，而在avR+avL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高患者中69.2%存在右冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)供應(yīng)前降支范圍，見表6。左主干病變中不同心電圖表現(xiàn)患者的相應(yīng)側(cè)支循環(huán)情況見圖2。

3 討論

盡管左主干閉塞在急性心肌梗死總體人群中占比較小，但其院內(nèi)死亡率較高，預(yù)后遠(yuǎn)差于非左主干病變相關(guān)心肌梗死［5］。受限于小樣本量或未能區(qū)分完全閉塞與次全閉塞，既往相關(guān)研究大多未能對(duì)左主干閉塞心電圖做出全面分析［3，6］。由于大部分院內(nèi)死亡出現(xiàn)在住院早期，尋找一項(xiàng)簡(jiǎn)單準(zhǔn)確的術(shù)前指標(biāo)預(yù)測(cè)患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)具有重要的臨床意義。

在以往國(guó)內(nèi)外研究中，avR和（或）V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴有廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低被認(rèn)為與左主干閉塞相關(guān)［7］，心電圖“8+2”現(xiàn)象提示左主干嚴(yán)重病變［5］。但本研究發(fā)現(xiàn)，avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對(duì)于左主干完全閉塞的敏感度和特異度均不高，其更常見于左主干次全閉塞中。avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴有廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低更可能是左心室彌漫性非透壁性缺血的一種心電圖表現(xiàn)［8］。本研究在左主干次全閉塞和形成良好側(cè)支循環(huán)的完全閉塞這兩類具有相似缺血范圍的患者中可以出現(xiàn)上述心電圖表現(xiàn)，后者側(cè)支循環(huán)供應(yīng)了前降支+回旋支供血區(qū)，抵消了前壁和側(cè)壁心肌缺血造成的相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。既往研究發(fā)現(xiàn)，在ST段抬高型急性心肌梗死患者中，出現(xiàn)avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可引起入院30 d死亡率上升［9］，但在左主干完全閉塞患者中，存活組avR導(dǎo)聯(lián)（包括avR+V1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高比例更高，其原因可能是avR導(dǎo)聯(lián)（包括avR+V1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高通常伴有良好側(cè)支循環(huán)供應(yīng)，部分改善了心肌血供。

既往研究認(rèn)為avR+avL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是區(qū)分左主干完全閉塞與次全閉塞［10］或前降支近端閉塞［11］的特異性指標(biāo)。本研究亦證明avR+avL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對(duì)于鑒別左主干完全閉塞和次全閉塞具有較高的特異性。avL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高通常與第一對(duì)角支或鈍緣支閉塞誘發(fā)的側(cè)壁缺血相關(guān)［12］。左主干完全閉塞伴前降支有側(cè)支循環(huán)，而回旋支無(wú)側(cè)支循環(huán)情況下，前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高被側(cè)支供血抵消，僅表現(xiàn)為avR+avL導(dǎo)聯(lián)抬高。而在左主干次全閉塞中，很少單獨(dú)累及回旋支，出現(xiàn)回旋支單支血流受限誘發(fā)avL導(dǎo)聯(lián)抬高的可能性較低。Iida等［13］在左主干病變相關(guān)心肌梗死患者中發(fā)現(xiàn)，伴有avL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高而非avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高患者院內(nèi)死亡較高。相反，本研究發(fā)現(xiàn)左主干完全閉塞患者中存活組avR+avL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高患者比例更高，這種不同可能是因?yàn)镮ida的研究中納入大量次全閉塞患者，其avL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的死亡人群中左主干完全閉塞者可能占據(jù)大部分。

研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ、avL、V2—V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是左主干完全閉塞且無(wú)側(cè)支循環(huán)的典型表現(xiàn)［14］，且V2—V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而非V1—V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是區(qū)分左主干完全閉塞與前降支近端閉塞的可靠標(biāo)準(zhǔn)［15-16］。左前分支和右束支均由前降支分支間隔支供血，在左主干閉塞時(shí)，可能出現(xiàn)左前分支和右束支同時(shí)受累［17］。既往小樣本研究報(bào)道，50%～80%左主干閉塞患者出現(xiàn)左前分支傳導(dǎo)阻滯［6，11］，37%患者出現(xiàn)左前分支+右束支傳導(dǎo)阻滯［18］。左前分支+右束支阻滯提示心肌缺血嚴(yán)重且面積更大，預(yù)后欠佳。Fiol等［14］報(bào)道了7例左主干閉塞患者中4例左前分支+右束支阻滯患者全部死亡。本研究發(fā)現(xiàn)，盡管Ⅰ、avL、V2—V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并左前分支+右束支阻滯預(yù)測(cè)左主干閉塞患者院內(nèi)死亡敏感度偏低，但其特異度高達(dá)0.94，因此臨床中對(duì)于此類心電圖表現(xiàn)的患者應(yīng)高度警惕，更早地開通閉塞血管可能改善部分患者預(yù)后。

心源性休克是左主干病變相關(guān)心肌梗死常見并發(fā)癥，一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，26%左主干病變相關(guān)心梗患者出現(xiàn)休克，而合并休克患者的30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)高于無(wú)休克患者（55% vs. 15%）［19］。本研究中，40%左主干病變患者出現(xiàn)休克，而67%休克患者院內(nèi)死亡。Ⅰ、avL、V2—V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高表明側(cè)支循環(huán)缺乏，這類患者出現(xiàn)心源性休克概率較高。Zhou等［20］報(bào)道25例左主干完全閉塞患者心電圖均表現(xiàn)為Ⅰ、avL、V2—V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高且無(wú)側(cè)支循環(huán)，其中76%患者出現(xiàn)休克。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合Ⅰ、avL、V2—V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和休克可以較好地預(yù)測(cè)左主干完全閉塞患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)。

本研究具有以下局限性：首先，本研究為單中心的回顧性分析，且大部分左主干完全閉塞患者可能院前死亡，因此納入樣本存在選擇偏倚。其次，小部分左主干病變患者中可能存在血栓自溶或血栓加重等動(dòng)態(tài)變化，盡管選取患者術(shù)前最近1份心電圖進(jìn)行分析，但仍可能存在完全閉塞與次全閉塞間交叉偏倚。另外，由于左主干閉塞發(fā)病率低，本研究納入人群的時(shí)間跨度較大，盡管對(duì)不同年度發(fā)病患者進(jìn)行了分組比較，但近年來(lái)介入治療技術(shù)進(jìn)步、循環(huán)輔助裝置應(yīng)用等因素仍有可能對(duì)院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)分析造成影響。

綜上，本研究描述了左主干病變心電圖的4種不同類型，左主干完全閉塞和次全閉塞具有不同的心電圖表現(xiàn)。在左主干完全閉塞中，不同類型心電圖特點(diǎn)與其側(cè)支循環(huán)情況和休克密切相關(guān)。心電圖指標(biāo)可以預(yù)測(cè)左主干急性完全閉塞患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)。

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（2023-10-11收稿 2023-11-10修回）

（本文編輯 李志蕓）