［摘要］非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD），是全球最常見的肝病，與胰島素抵抗、肥胖和代謝綜合征密切相關。隨著年齡的增加，高血壓、高血脂、糖代謝異常等代謝疾病的發(fā)病率逐漸升高，而NAFLD通常因無癥狀而易被忽視，因此，尋找早期有效的診斷指標對遏制疾病的發(fā)展十分必要。同型半胱氨酸是許多慢性疾病發(fā)生的危險因素，如心血管疾病、糖尿病、NAFLD等，葉酸、維生素B12又與同型半胱氨酸的代謝密切相關，本文就三者與NAFLD的關系作一綜述，為NAFLD的臨床診療提供新思路。

［關鍵詞］非酒精性脂肪性肝??；同型半胱氨酸；葉酸；維生素B12

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2024.03.017

Studies on the Relationship between Nonalcoholic Fatty Liver Diseaseand Homocysteine，F(xiàn)olic Acid and Vitamin B12

Zhang Yuying，Ma Luyao，Liu Siqi，Jin Zhenjing**

The Second Norman Bethune Hospital of Jilin University，Changchun130022

**Corresponding author：Jin Zhenjing，email：jinzj@jlu.edu.cn

［Abstract］Nonalcoholic fatty liver disease（NAFLD），a prevalent liver disorder globally，is strongly associated with insulin resistance，obesity，and metabolic syndrome.As individuals grow older，the likelihood of developing metabolic disorders such as hypertension，hyperlipidemia，and abnormal glucose metabolism increases gradually.NAFLD，which often lacks noticeable symptoms，tends to be overlooked.Therefore，it is important to identify early and effective diagnostic indicators in order to control the progression of the disease.Homocysteine is a known risk factor for several chronic illnesses，including cardiovascular disease，diabetes，and NAFLD.Folic acid and vitamin B12 play a significant role in the metabolism of homocysteine.This paper examines the correlation between the three factors and NAFLD，and presents novel concepts for potential clinical diagnostic and treatment approaches in the future.

［Key words］Non-alcoholic fatty liver disease;Homocysteine;Folic acid;Vitamin B12

非酒精性脂肪性肝?。∟onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種與胰島素抵抗、肥胖和代謝綜合征密切相關的代謝性疾病，是目前最常見的肝病，影響了全球約25%的人群，預計未來將成為肝硬化患者進行肝移植的主要原因［1］。隨著年齡的增長，NAFLD的發(fā)病率也逐漸上升。NAFLD包括單純性脂肪肝（Simple fatty liver，SFL）、非酒精性脂肪性肝炎（Nonalcoholic steatohepatitis，NASH）及其相關肝硬化（Liver cirrhosis，LC），嚴重者甚至可以進展為肝細胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）。肝脂肪變性是NAFLD發(fā)病機制中的主要步驟。因此，控制肝臟脂肪積累對于預防或逆轉NAFLD的進展至關重要。NAFLD通常由于無癥狀而易被忽視，因此，能夠準確預測NAFLD發(fā)生和發(fā)展的生物標志物對患者的健康是十分必要的。既往多項研究證明，同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）是多種慢性疾病發(fā)生的危險因素，肝臟是代謝Hcy的重要器官［2］。葉酸（Folic acid，F(xiàn)A）和維生素B12（Vitamin B12，Vit B12）在Hcy的代謝過程中起重要作用。FA在二氫葉酸還原酶的作用下還原為四氫葉酸，進一步生成5，10-亞甲基四氫葉酸，在亞甲基四氫葉酸還原酶（Methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR）的催化下生成5-甲基四氫葉酸，Vit B12作為載體與 5-甲基四氫葉酸在甲硫氨酸合酶的催化下為Hcy提供甲基，重新合成甲硫氨酸，見圖1。Hcy、FA及Vit B12與NAFLD存在相關性，有可能作為早期診斷NAFLD的新型的血清標志物。本文就Hcy、FA及Vit B12與NAFLD關系的研究進展展開綜述。

1Hcy與NAFLD

Hcy是由甲硫氨酸（Methionine，Met），又稱蛋氨酸，脫甲基后生成。Hcy主要通過兩條途徑代謝：①Hcy甲基化重新合成Met；②Hcy通過轉硫途徑生成半胱氨酸（Cysteine，Cys）。病理情況下或Hcy代謝途徑中任一環(huán)節(jié)受阻，血漿Hcy濃度升高，出現(xiàn)高Hcy血癥（Hyperhomocysteinemia，HHcy）。Met是人體必需氨基酸之一，不能在體內合成，必須從食物中獲得。高Met飲食喂養(yǎng)會增加血漿Hcy水平，并且一定程度的HHcy可以促進小鼠NAFLD的發(fā)展［3］。但另一項研究表明，膳食中缺乏Met和Met補充過量都可以使肝臟內Hcy水平升高，這與Ahcy和Cbs基因表達減少相關，它們是Hcy代謝途徑中的關鍵基因［4］。Ahcy基因編碼腺苷同型半胱氨酸酶（Adenosylhomocysteinase，Ahcy），可催化S-腺苷同型半胱氨酸（S-adenosyl homocysteine，SAH）可逆地水解為Hcy和腺苷，Cbs基因編碼胱硫醚-β-合成酶，促進Hcy進入轉硫途徑，生成Cys，從而降低Hcy的水平，故Ahcy和Cbs基因表達的下調與SAH和Hcy的升高密切相關，同時Hcy可能激活脂肪生成的轉錄因子，主要是固醇調節(jié)原件結合蛋白1（Sterol regulatory element-binding protein 1，SREBP1），脂質代謝基因和蛋白質表達紊亂伴隨著肝臟脂質積累，最終引發(fā)NAFLD。NAFLD患者的Hcy水平較高［5］。一項納入7 203例樣本的橫斷面研究顯示，Hcy水平升高與中國成人NAFLD的患病率呈正相關，且與男性、正常體質量和吸煙受試者相比，在女性、肥胖和不吸煙的成年人中觀察到的相關性更強［6］。

Hcy與NAFLD之間的機制目前尚未明確，可能與MTHFR的某些基因突變有關［7］。MTHFR中C677T和A1298C的多態(tài)性使Hcy代謝紊亂，導致其體內濃度增加。序數(shù)回歸分析表明，由這兩種多態(tài)性引起的FA和Met代謝的變化與對歐洲人脂肪肝疾病無顯著影響［8］。而在中國人群中，MTHFR的C677T基因型和NAFLD在升高Hcy水平方面具有協(xié)同作用，但與NAFLD風險增加無直接相關性［9］。一項對照研究表明，MTHFR的C677T和A1298C多態(tài)性不是NAFLD發(fā)展的遺傳危險因素，雖然NAFLD受試者中存在較高水平的Hcy，但這與肝病嚴重程度無關［10］。這些研究表明，基因的多態(tài)性在不同人種中的表現(xiàn)不同。

有學者針對Hcy對NAFLD病程的影響展開了研究，結果顯示，診斷為NAFLD的患者中，Hcy水平與NAFLD患者晚期纖維化風險獨立相關［11］。Hcy升高會誘導和加劇NASH的病程，與肝臟的炎癥和纖維化呈正相關［12］。在此項研究中還發(fā)現(xiàn)NASH中多種肝蛋白的Hcy化和泛素化增加，其中包括一種關鍵的自噬體/溶酶體融合蛋白，突觸融合蛋白17（Syntaxin 17，Stx17），被Hcy化和泛素化后，這些蛋白的降解會導致自噬受阻，在Hcy升高的NASH患者的自噬、炎癥和纖維化中都起著關鍵作用。

2FA與NAFLD

FA水平與罹患NAFLD的風險呈負相關［13］。一項納入8 397例病例的調查顯示，只有紅細胞FA與NAFLD風險增加獨立相關［11］。肝臟的炎癥是影響脂肪性肝病進展的重要因素。FA可以通過降低反應活性氧（Reactive oxygen species，ROS）和Hcy的水平來減少肝癌HepG2細胞的炎癥，從而抑制核因子激活的B細胞的κ-輕鏈（Nuclear factor-kappa B，NF-κB）通路增強，起到抗炎作用［14］。高脂肪飲食小鼠補充FA后NF-κB活化和炎癥因子的表達顯著降低，肝臟脂肪積累和炎癥灶的聚集都有所減輕［15］。

從基因角度研究，NAFLD大鼠FA的抗脂肪變性、胰島素增敏、降糖和促脂作用可能與肝臟微RNA miR-21、miR-34a和miR-122的表觀遺傳調控及其靶基因（HBP1、SIRT1和SREBP-1c）的表達有關［16］。補充FA可改善喂食高果糖大鼠的肝脂肪變性，其機制可能是提高了肝激酶B1（Liver kinase B1，LKB1）和磷酸化AMP活化蛋白激酶（AMP-activated protein kinase，AMPK）的水平，抑制了肝臟中乙酰輔酶A羧化酶（Acetyl coenzyme A carboxylase，ACC）的磷酸化，增加了肝臟中的S-腺苷甲硫氨酸（S-adenosylmethionine，SAM），從而抑制肝臟脂肪生成，改善了肝脂肪變性［17］。FA可以通過沉默信息調節(jié)因子1（Silence information regulation factor 1，SIRT1）依賴機制上調過氧化物酶體增殖物激活的受體α（Peroxisome proliferator-activated receptor alpha，PPARα）水平，改善肝臟脂代謝，恢復肝臟單碳代謝和腸道微生物群多樣性，從而減弱NASH［18］。自噬功能障礙也是導致NAFLD發(fā)生的重要機制。給予NAFLD大鼠不同劑量的FA，可以抑制促炎細胞因子腫瘤壞死因子-α（Tumornecrosis factor-alpha，TNF-α）、白細胞介素-8（Interleukin 8，IL-8）和自噬標志物LC3B蛋白的表達，并增加IL-22水平，且與FA的劑量顯著相關，這說明FA有調節(jié)促炎細胞因子和自噬產(chǎn)生的能力［19］。膳食FA或Vit B12也可促進Hcy酶促轉化為Met，降低HHcy和肝臟Hcy化蛋白的水平，恢復Stx17表達和自噬，刺激脂肪酸的β氧化，改善NASH［12］。將新生雞的原代肝細胞作為早期脂肪肝體外的自然模型探討FA是否可以預防脂肪肝，結果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)A可以抑制新生脂肪酸的合成，協(xié)調促進甘油三酯水解，減少其沉積［20］。該研究還發(fā)現(xiàn)脂肪生成抑制可能是減弱了胰島素/胰島素樣生長因子（Insulin-like growth factors，IGF）信號介導的磷脂酰肌醇3激酶-蛋白激酶B-固醇調節(jié)原件結合蛋白（Phosphatidylinositol 3 kinase-Protein kinase B-Sterol regulates element-binding proteins，PI3K-AKT-SREBP）細胞信號轉導途徑，所以IGF2抑制劑和PI3K抑制劑能減少甘油三酯的沉積，在未來可能可以用于預防NAFLD。

3Vit B12與NAFLD

Vit B12作為輔酶參與葉酸循環(huán)，也可以作為線粒體酶甲基丙二酰輔酶A變位酶的輔因子，調節(jié)長鏈脂肪酰輔酶A轉移至線粒體的速率，并影響脂質代謝。NAFLD受試者和健康對照組的Vit B12和FA水平差異無統(tǒng)計學意義，但補充Vit B12可以降低NAFLD患者Hcy水平［21］。Vit B12有望成為NAFLD的治療靶點。但一項Meta分析顯示，與非NAFLD患者相比，NAFLD患者Vit B12的水平?jīng)]有變化［22］。血清Vit B12水平與NAFLD呈非線性關系［23］。但也有研究表明，與缺少健康飲食的人相比，飲食營養(yǎng)豐富的人，尤其是食物中含有充足的維生素，患NAFLD的風險較低［24］。低水平的Vit B12與NASH的組織學嚴重程度顯著相關［25］。與之相反，有些研究認為，血清Vit B12水平與肝纖維化呈正相關，甚至在單純性脂肪變性和肝纖維化的更晚期階段，血清Vit B12水平更高［26］。關于Vit B12與NAFLD的關系、機制尚未明確，還需要更進一步地深入研究。

4小結與展望

綜上所述，Hcy、FA、Vit B12與NAFLD有著密切的關系，HHcy血癥、低FA、低Vit B12可能促進NAFLD的發(fā)生。外源性補充FA、Vit B12可以抑制炎癥途徑，降低Hcy水平，可能有助于改善NAFLD的進展，可能是一個新的治療方向。目前在臨床，仍沒有可靠的血液生物標志物代替影像學檢查診斷脂肪肝，所以對于Hcy、FA和Vit B12在血清中表達水平能否用于NAFLD的診斷仍存在爭議，NAFLD的發(fā)生是多種因素介導的復雜過程，具體作用機制以及應如何治療和預防，仍需大量的流行病學研究及臨床試驗予以進一步辨證。

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（2023-09-15收稿）