［摘要］舒緩醫(yī)療的目標(biāo)是幫助患者和家屬改善生活質(zhì)量，體現(xiàn)醫(yī)護(hù)職業(yè)道德核心內(nèi)容，尊重患者的生命價(jià)值和人格尊嚴(yán)，方式包括通過(guò)鎮(zhèn)痛和緩解癥狀，減輕身體、精神、心理痛苦，滿足患者延長(zhǎng)生命的需求。本文通過(guò)闡述將舒緩醫(yī)療理念融入老年醫(yī)學(xué)教育，為老年醫(yī)學(xué)醫(yī)務(wù)工作者的培養(yǎng)工作提供了一種可持續(xù)性發(fā)展的教學(xué)模式和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提高老年醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量，提升老年專(zhuān)科醫(yī)師的崗位勝任力，為建立全面且規(guī)范的老年醫(yī)學(xué)教育提供了一定思路。

［關(guān)鍵詞］舒緩醫(yī)療；醫(yī)學(xué)教育；老年醫(yī)學(xué)；臨終關(guān)懷

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2024.03.026

Research on Geriatric Education based on the Concept of Palliative Care

Zhang Hua1，Ma Fanyuan1，2，Zhang Hongmei3，Shi Juan4

1Department of Geriatrics，Tangdu Hospital，Air Force Medical University，Xi′an710038；2Department of Geriatrics，Xijing Hospital，Air Force Medical University，Xi′an710032；3Department of Clinical Oncology，Xijing Hospital，Air Force Medical University，Xi′an710032；4Department of Human Anatomy，Histology and Embryology，Air Force Medical University，Xi′an710032

［Abstract］The goal of palliative care is to help patients and their families improve their quality of life，reflect the core content of professional ethics of medical care，and respect the life value and personality dignity of patients，including relieving physical，mental，and psychological pain and meeting the needs of patients to prolong their lives through analgesia and controlling various symptoms.This article expounds the integration of palliative care concept into geriatric medical education，provides a sustainable development teaching mode and practical experience for the training of geriatric medical workers，improves the quality of geriatric medical education，improves the post competence of geriatric specialists，and provides certain ideas for the establishment of comprehensive and standardized geriatric medical education.

［Key words］Palliative care；Medical education；Geriatric medicine；Hospice care

隨著全球老年人口的增長(zhǎng)和平均年齡的上升，老年醫(yī)學(xué)課程需要不斷更新教育理念以滿足老齡化社會(huì)的需求。醫(yī)學(xué)教育依賴學(xué)生的評(píng)價(jià)來(lái)衡量其教育實(shí)踐和計(jì)劃的質(zhì)量和有效性，目前醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)教育的認(rèn)知主要集中在學(xué)生對(duì)目前課程質(zhì)量的評(píng)價(jià)和對(duì)未來(lái)的準(zhǔn)備情況［1］。傳統(tǒng)的老年醫(yī)學(xué)教育僅注重知識(shí)概念、學(xué)習(xí)成果，忽略了對(duì)學(xué)生人文價(jià)值的培育和臨床實(shí)操能力的培養(yǎng)，而新概念下整合醫(yī)學(xué)提出老年醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)目標(biāo)是要以老年評(píng)估、認(rèn)知評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、長(zhǎng)期護(hù)理和決策能力為中心［2］。其中，現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)教育在基本醫(yī)療、家庭病床、臨終關(guān)懷、病后康復(fù)、精神心理衛(wèi)生和預(yù)防保健方面發(fā)揮著重要引導(dǎo)作用，有助于培養(yǎng)學(xué)生的人文情懷和生命價(jià)值觀。現(xiàn)今如何培養(yǎng)高素質(zhì)的老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才，探索適合于老年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的教學(xué)方法，是亟待解決的問(wèn)題。本文將闡述舒緩醫(yī)療理念，并將其融入老年醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐，為老年醫(yī)學(xué)教育工作提供了可持續(xù)性發(fā)展的教學(xué)模式和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1老年醫(yī)學(xué)教育層次的優(yōu)化

大學(xué)醫(yī)學(xué)課程應(yīng)側(cè)重老年專(zhuān)科醫(yī)師所需的核心知識(shí)能力和理論基礎(chǔ)的培養(yǎng)，老年醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容應(yīng)注重多學(xué)科合作。由美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)制定的老年醫(yī)學(xué)生臨床綜合決策能力，其管理能力包括八個(gè)方面：藥物管理，自理能力，老年人跌倒、平衡和步態(tài)障礙管理，老年護(hù)理，老年認(rèn)知和行為障礙管理，老年慢性疾病的非典型表現(xiàn)診斷，老年保健規(guī)劃，對(duì)舒緩醫(yī)療的認(rèn)知［3］。此外，也有學(xué)者提出在此框架基礎(chǔ)上納入正常衰老、精神健康評(píng)估、精神藥理學(xué)、精神錯(cuò)亂、癡呆癥和抑郁癥等老年精神健康領(lǐng)域的臨床管理能力［4］。將這些學(xué)習(xí)目標(biāo)垂直整合到老年醫(yī)學(xué)課程中，有助于提高學(xué)生對(duì)老年人癡呆癥或精神錯(cuò)亂的敏感性。簡(jiǎn)而言之，老年醫(yī)學(xué)整合教育旨在讓醫(yī)學(xué)生和其他保健專(zhuān)業(yè)的學(xué)生理解醫(yī)患角色劃分，提高醫(yī)患溝通協(xié)調(diào)能力，擴(kuò)展多學(xué)科領(lǐng)域知識(shí)，培養(yǎng)對(duì)高齡老年患者的同理心，進(jìn)一步在團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)中提升自我，從而提升臨床實(shí)踐綜合決策能力。

2舒緩醫(yī)療知識(shí)的理念與實(shí)踐

舒緩醫(yī)療，又名姑息治療或緩和醫(yī)療，其目標(biāo)是為臨終患者及其家庭提供全面護(hù)理，改善其生活質(zhì)量，減少住院，降低醫(yī)療成本，同時(shí)幫助其減輕心理負(fù)擔(dān)，用同理心幫助患者克服不良情緒反應(yīng)［5］。將舒緩醫(yī)療教育納入老年醫(yī)學(xué)本科、研究生和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，可培養(yǎng)學(xué)生擁有傳達(dá)診療方案和負(fù)面消息的能力，重視舒緩醫(yī)療和臨終關(guān)懷服務(wù)，能有效識(shí)別死亡信號(hào)并及時(shí)處理急性、非復(fù)雜性慢性疼痛和非疼痛癥狀［6］。但目前對(duì)于舒緩醫(yī)療的觀點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)研究大多數(shù)比較局限，臨床上管理臨終患者的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)很少，導(dǎo)致臨終患者及其家屬仍缺乏安全感和舒適感。

舒緩醫(yī)療教育是目前本科醫(yī)學(xué)教育的必修部分，是“以患者為中心”理念的縱向教育，需將其理念應(yīng)用到傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)課程中，包括課堂教學(xué)和臨床教學(xué)兩個(gè)部分。課程的基本組成部分應(yīng)包括臨終患者疼痛和癥狀管理、患者的心理-社會(huì)-精神綜合護(hù)理、以患者為中心的溝通技能和臨終關(guān)懷［7］。參考國(guó)外先進(jìn)教育模式，其形式應(yīng)包括疼痛控制與癥狀控制、知情同意、病情告知、家庭照護(hù)與臨終關(guān)懷等臨床實(shí)習(xí)內(nèi)容。通過(guò)病例討論來(lái)鞏固加深舒緩醫(yī)療和臨終關(guān)懷的人文教育理念，如疼痛和癥狀管理能力，可在討論中加入生物-倫理學(xué)模塊中相關(guān)倫理和法律問(wèn)題。

舒緩醫(yī)療的核心目標(biāo)是減輕痛苦和控制不適癥狀，提高生活質(zhì)量，其理念貫穿初始診斷至最終宣布死亡的診療全程［8］。在我國(guó)人口老齡化日益嚴(yán)重、公眾愈發(fā)重視死亡尊嚴(yán)的背景下，舒緩醫(yī)療的需求也在逐步增加，目前我國(guó)還處在舒緩醫(yī)療教育和培訓(xùn)不足、專(zhuān)業(yè)人才稀缺、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作較差、薪資待遇較差、舒緩醫(yī)療機(jī)構(gòu)或病房規(guī)模小且分布不均的階段［9］。舒緩醫(yī)學(xué)教育較少與老年醫(yī)學(xué)進(jìn)行融合，且大多采取課堂講授—結(jié)課閉卷筆試的傳統(tǒng)教育模式。此外，舒緩醫(yī)療的服務(wù)對(duì)象不僅應(yīng)包括患有嚴(yán)重威脅生命疾病的老年群體，還應(yīng)包括曾經(jīng)歷過(guò)嚴(yán)重疼痛疾病的老年群體。對(duì)于此類(lèi)老年群體的供養(yǎng)問(wèn)題，同時(shí)需大力倡導(dǎo)“健康老齡化”的社會(huì)理念，促使開(kāi)展舒緩醫(yī)療的場(chǎng)所從醫(yī)院病房發(fā)展為包括家庭、社區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多元化舒緩醫(yī)療實(shí)踐場(chǎng)地［10］。

老年醫(yī)學(xué)教育課程應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)階段與臨床經(jīng)驗(yàn)不同，設(shè)立不同的教學(xué)目標(biāo)，結(jié)合各個(gè)學(xué)?，F(xiàn)有的教學(xué)資源，將舒緩醫(yī)療教育基礎(chǔ)知識(shí)作為小模塊加入其專(zhuān)科課程中，以取得最佳的知識(shí)傳遞效果［11］。開(kāi)展舒緩醫(yī)療和老年醫(yī)學(xué)整合的多學(xué)科教育模式，可以借助翻轉(zhuǎn)課堂即轉(zhuǎn)換師生角色的問(wèn)題導(dǎo)向式教學(xué)方法，即“以問(wèn)題為導(dǎo)向、以學(xué)生為主體、以教師為引導(dǎo)”組織案例學(xué)習(xí)與小組討論；還可以通過(guò)參觀舒緩醫(yī)療中心讓患者和醫(yī)學(xué)生密切接觸。此外，整合舒緩醫(yī)學(xué)與老年醫(yī)學(xué)教育，不僅需要政府衛(wèi)生部門(mén)、舒緩醫(yī)療相關(guān)機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)院校、老年專(zhuān)科教育機(jī)構(gòu)等多方共同助力推進(jìn)，還需將“以學(xué)科為主”的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)課程轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙云鞴傧到y(tǒng)為基礎(chǔ)、以系統(tǒng)整合為思路、以問(wèn)題思考為中心、以學(xué)生能力培養(yǎng)為核心”的模塊化教學(xué)課程體系，打造基礎(chǔ)與臨床整合的醫(yī)學(xué)教育模式，完善醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保障體系［12］。

3多學(xué)科領(lǐng)域協(xié)同創(chuàng)新的醫(yī)學(xué)模式

新型醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式著重培養(yǎng)復(fù)合型創(chuàng)新人才，建立科學(xué)的人才評(píng)價(jià)機(jī)制，解決老年人群的實(shí)際健康問(wèn)題。在此過(guò)程中需要淡化專(zhuān)業(yè)界限，加強(qiáng)學(xué)科交叉，加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)與高齡健康教育、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、醫(yī)事法學(xué)、老年心理學(xué)、社會(huì)衛(wèi)生管理和護(hù)理等學(xué)科間的合作。因此，推動(dòng)舒緩醫(yī)療和多學(xué)科會(huì)診協(xié)作，可增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)并提升對(duì)舒緩醫(yī)療的認(rèn)知，彌補(bǔ)醫(yī)療實(shí)踐中常被忽視的人文關(guān)懷，引發(fā)對(duì)醫(yī)學(xué)倫理道德問(wèn)題的重視［13］。有研究發(fā)現(xiàn)，家庭舒緩醫(yī)療干預(yù)可顯著改善心力衰竭患者癥狀、自我效能、生活質(zhì)量及心功能分級(jí)，并顯著減少患者住院次數(shù)，縮短患者住院天數(shù)，增加生命周期，提高藥物治療依從性，減少患者醫(yī)療費(fèi)用支出［14］。

目前，最先進(jìn)的舒緩醫(yī)療理念是“以家庭為中心”理念，通過(guò)對(duì)疼痛和急性癥狀的早期識(shí)別、評(píng)估和有效管理，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)跨專(zhuān)業(yè)教育和協(xié)作的重要性，從而助力構(gòu)建健康老齡化社會(huì)并推廣全民保健。新型老年醫(yī)學(xué)整合教育應(yīng)涵蓋門(mén)診初級(jí)保健、老年綜合評(píng)估、住院和門(mén)診咨詢、養(yǎng)老院護(hù)理、家庭護(hù)理、康復(fù)治療、急癥住院護(hù)理、口腔醫(yī)學(xué)和精神病學(xué)等跨學(xué)科教育以及舒緩醫(yī)療和臨終關(guān)懷等內(nèi)容［15］。“以人為本，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，多學(xué)科”診療模式應(yīng)為疾病終末期或臨終前的老年患者提供從預(yù)防、治療、康復(fù)到患者臨終時(shí)的身體、心理、精神等多方面的關(guān)懷和照護(hù)，使患者全生命周期質(zhì)量得以提升［16］。

與臨終關(guān)懷相比，舒緩醫(yī)療覆蓋疾病的整個(gè)周期，在疾病的早期開(kāi)始與原發(fā)疾病治療措施共施并用，幫助患者積極面對(duì)疾病并配合專(zhuān)科治療［17］。而臨終關(guān)懷是放棄原發(fā)疾病的治療并在老年患者接受死亡的前提下，通過(guò)減輕患者的疼痛癥狀來(lái)提高患者終末期生活質(zhì)量。然而目前我國(guó)舒緩醫(yī)療主要針對(duì)臨終患者，忽略了慢性病共病情況下的老年虛弱患者，應(yīng)當(dāng)在疾病早期就及時(shí)給予相應(yīng)的舒緩治療，并隨疾病進(jìn)展適當(dāng)加大舒緩治療的比重，更有利于減少老年患者孤獨(dú)感，提高其生活質(zhì)量并延長(zhǎng)生命［18］。

目前，對(duì)舒緩醫(yī)療和臨終關(guān)懷單獨(dú)進(jìn)行課程設(shè)置比較困難，因此采取將其內(nèi)容合理地拆解成小模塊，以課程整合方式融入老年醫(yī)學(xué)教育課程中，從而將舒緩醫(yī)療理念與相關(guān)醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合［19］。教育成果可通過(guò)學(xué)生對(duì)老年患者臨終關(guān)懷的態(tài)度、相關(guān)知識(shí)掌握情況、學(xué)生對(duì)自我能力的評(píng)價(jià)等三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，盡量創(chuàng)造逼近臨床實(shí)際的真實(shí)情景，以加強(qiáng)學(xué)生的溝通技巧和批判性思維養(yǎng)成，最終提高學(xué)習(xí)參與度，并增進(jìn)對(duì)生命的感悟。

4弘揚(yáng)醫(yī)學(xué)人文精神素養(yǎng)

舒緩醫(yī)療將老年醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)人文緊密結(jié)合，把“仁心仁德”育人理念貫穿醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)的全過(guò)程，同時(shí)加強(qiáng)學(xué)生對(duì)老齡化健康教育的理解和人文洞察力，進(jìn)而改善學(xué)生對(duì)老年人群的態(tài)度、同情心、同理心，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生樹(shù)立負(fù)責(zé)、奉獻(xiàn)和仁愛(ài)的高尚品格。在學(xué)習(xí)中認(rèn)知，在認(rèn)同中感悟，在內(nèi)化中踐行，持續(xù)不斷地培育和踐行老年專(zhuān)科醫(yī)師的職業(yè)價(jià)值觀，樹(shù)立“德術(shù)并重德在先、精誠(chéng)合一誠(chéng)更重”的理念，建立強(qiáng)烈的人文情感和健康的心理品質(zhì)［20］。

醫(yī)學(xué)教育的本質(zhì)是專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)教育和職業(yè)道德教育的統(tǒng)一，要在醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐中真正體現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育的本質(zhì)，就需要在醫(yī)學(xué)教育全過(guò)程、各環(huán)節(jié)始終貫徹“醫(yī)德與醫(yī)術(shù)融合統(tǒng)一”的教育理念，在醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐全過(guò)程中凝聚醫(yī)術(shù)、醫(yī)德與醫(yī)魂。只有在醫(yī)學(xué)教育中融入人文精神，培養(yǎng)兼具人文素養(yǎng)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)的老年醫(yī)學(xué)人才模式，才能滿足當(dāng)代老年患者的需求［21］。醫(yī)學(xué)教育本質(zhì)就是要懂人性，與患者共情，有同理心，尊重和理解患者，與患者和家屬制定適宜的治療方案，才能保障其自主權(quán)，共同提高診療與管理水平。醫(yī)者仁心，醫(yī)者仁術(shù)，樹(shù)立合理的健康治療管理觀念，將人文關(guān)懷與醫(yī)療技術(shù)完美結(jié)合，才能真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)者的價(jià)值。

5結(jié)語(yǔ)

本研究基于舒緩醫(yī)療理念，從人才結(jié)構(gòu)、價(jià)值導(dǎo)向、多學(xué)科協(xié)作、人文素養(yǎng)等多維度闡釋其旨在減輕患者身體、精神、心理痛苦，滿足患者延年益壽的需求，為老年醫(yī)學(xué)醫(yī)務(wù)工作者的培養(yǎng)工作提供了一種可持續(xù)性發(fā)展的教學(xué)模式和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在今后的教育模式探索改革中，應(yīng)繼續(xù)以舒緩醫(yī)療理念為指導(dǎo)，不斷提高老年醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)老年醫(yī)學(xué)綜合型人才。

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（2023-11-15收稿）