【摘要】目的 分析功能性?xún)?nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)（FESS）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療慢性鼻 - 鼻竇炎伴鼻息肉（CRSwNP）患者對(duì)其嗅覺(jué)功能、鼻腔通氣功能、鼻腔微生態(tài)的影響。方法 選取2022年4月至2023年10月沭陽(yáng)縣中醫(yī)院收治的67例CRSwNP患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（33例，行FESS聯(lián)合生理鹽水噴鼻、清洗治療8周）、觀察組（34例，F(xiàn)ESS聯(lián)合布地奈德浸潤(rùn)治療3個(gè)月），兩組患者均于術(shù)后觀察3個(gè)月。比較兩組患者臨床療效，治療前后嗅覺(jué)功能、鼻腔通氣功能、鼻腔微生態(tài)指標(biāo)，以及治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié)果 觀察組患者臨床總有效率高于對(duì)照組；與治療前比，治療后兩組患者鼻黏液纖毛傳輸速率（MTR）均加快，觀察組較對(duì)照組更快；兩組患者纖毛清除率均升高，觀察組較對(duì)照組更高；兩組患者糖精清除時(shí)間均縮短，觀察組較對(duì)照組更短；與治療前比，治療后兩組患者鼻腔最小橫截面積（NMCA）、鼻腔容積（NCV）均擴(kuò)大，觀察組較對(duì)照組均更大；兩組患者Chaol指數(shù)、Ace指數(shù)均降低，觀察組較對(duì)照組均更低（均P<0.05）；治療期間，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 FESS聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療CRSwNP患者療效顯著，可改善患者嗅覺(jué)功能，促進(jìn)鼻腔通氣功能恢復(fù)，改善鼻腔微生態(tài)，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】慢性鼻 - 鼻竇炎伴鼻息肉 ; 鼻內(nèi)鏡手術(shù) ; 糖皮質(zhì)激素 ; 嗅覺(jué)功能 ; 鼻通氣功能 ; 鼻腔微生態(tài)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R765 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.13.0034.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.13.011

慢性鼻 - 鼻竇炎伴鼻息肉（chronic sinusitis with nasal polyps， CRSwNP）是耳鼻咽喉科常見(jiàn)疾病，主要表現(xiàn)為鼻塞、黏膿性鼻涕、嗅覺(jué)功能減退或喪失、頭面部脹痛等，若未及時(shí)得到治療，會(huì)加重其呼吸道感染程度。目前臨床上治療CRSwNP主要選擇功能性?xún)?nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)（FESS），可通過(guò)手術(shù)恢復(fù)鼻腔的解剖結(jié)構(gòu)，具有創(chuàng)傷小、可操作度高及治愈率高的優(yōu)勢(shì)，但無(wú)法消除黏膜水腫和炎癥。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素治療CRSwNP患者可發(fā)揮抗炎、免疫抑制作用[1]，布地奈德噴霧劑為高效局部抗炎糖皮質(zhì)激素，其通過(guò)抑制過(guò)敏反應(yīng)介質(zhì)的釋放而產(chǎn)生抗過(guò)敏和抗炎效應(yīng)，主要用于預(yù)防和治療季節(jié)過(guò)敏性鼻炎或鼻息肉[2]。基于此，本研究旨在探討FESS聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療CRSwNP患者對(duì)嗅覺(jué)功能的影響，現(xiàn)進(jìn)行如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年4月至2023年10月沭陽(yáng)縣中醫(yī)院收治的67例CRSwNP患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（33例）、觀察組（34例）。對(duì)照組中男、女性患者分別為17、16例；年齡25～64歲，平均（37.92±5.20）歲；病程2～5年，平均（3.92±1.02）歲；病變程度[3]：輕度17例、中度11例、重度5例。觀察組中男、女性患者分別為16、18例；年齡26～65歲，平均（38.04±5.14）歲；病程2～6年，平均（3.88±1.20）歲；病變程度：輕度16例、中度12例、重度6例。比較兩組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用耳鼻喉疾病診治基礎(chǔ)與進(jìn)展》 [4]中CRSwNP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵鼻塞、頭痛、嗅覺(jué)障礙等癥狀持續(xù)≥12周；⑶符合本研究中相關(guān)手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴既往有鼻咽手術(shù)史；⑵有鼻部過(guò)敏史、哮喘史；⑶近1年應(yīng)用激素、H1受體拮抗劑或有藥物過(guò)敏史。研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)要求，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)與治療方法 所有患者術(shù)前靜脈使用抗生素抗感染及糖皮質(zhì)激素消腫處理，完善心、肺功能等全面檢查。對(duì)照組患者實(shí)施FESS，常規(guī)消毒、鋪巾，氣管插管全麻，患者取仰臥位，行Messerklinger術(shù)式（由前向后由下至上順序完成手術(shù)），在鼻內(nèi)鏡下切除息肉組織，鐮狀刀將鉤突黏膜打開(kāi)，根據(jù)患者病情切除鉤突骨質(zhì)，隨后直鉗下通過(guò)篩泡到達(dá)篩竇，開(kāi)放存在病變竇口，將鼻息肉進(jìn)行清除后，依據(jù)患者病情將全篩或前篩進(jìn)行開(kāi)放，并將額竇、上頜竇擴(kuò)大，盡量保留正常鼻竇黏膜；術(shù)后雙側(cè)鼻腔以吸納棉和高分子膨脹海綿填塞術(shù)腔止血，使用大量生理鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗，高分子膨脹海綿于2 d后取出。術(shù)后，使用生理鹽水進(jìn)行噴鼻和清洗，1噴/次，150 mL/次，2次/d，出院后患者自行沖洗，術(shù)后8周停止沖洗。觀察組患者手術(shù)步驟同A組，術(shù)后在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用布地奈德浸潤(rùn)治療，于納吸棉和高分子膨脹海綿中加入布地奈德混懸液（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203063，規(guī)格： 2 mL∶1 mg）填塞；術(shù)后1～2 d清除填塞物后，給予鼻腔噴入布地奈德鼻噴霧劑[四川普銳特藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20234511，規(guī)格：6 mL∶3.84 mg，120噴，每噴32 μg]鼻腔局部治療，每側(cè)鼻孔2噴，2次/d，用藥3個(gè)月。兩組患者術(shù)后均觀察3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床療效：治療3個(gè)月后，依據(jù)《中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》 [5]評(píng)估臨床療效，包括顯效：術(shù)后竇口開(kāi)放良好，鼻腔通暢，黏膜上皮化良好，下鼻甲減小，無(wú)膿性分泌物；有效：術(shù)后鼻腔通氣一般，下鼻甲減小，黏膜部分水腫，伴少量膿性分泌物；無(wú)效：術(shù)后鼻塞無(wú)改善，下鼻甲未減小，竇口狹窄，竇腔內(nèi)廣泛粘連，有大量膿性分泌物。總有效率=[（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。⑵嗅覺(jué)功能：分別于治療前后采用糖精試驗(yàn)檢測(cè)兩組鼻腔黏液纖毛傳輸速率（MTR）、纖毛清除率、糖精清除時(shí)間，患者取正坐位，取直徑0.5 mm糖精溶液或顆粒置于患者下鼻甲前端7 mm之后，自放置后開(kāi)始計(jì)時(shí)，測(cè)量患者感覺(jué)甜味出現(xiàn)的時(shí)間，前后兩個(gè)時(shí)間間隔即為糖精受鼻黏膜纖毛擺動(dòng)從前至后移動(dòng)的總時(shí)間（測(cè)試時(shí)間T），即為糖精清除時(shí)間，時(shí)間的長(zhǎng)短直接反映黏液的清除速率，時(shí)間越短黏液清除速率越快，黏液纖毛清除功能越好；同步記錄糖精移動(dòng)距離（中鼻道測(cè)試距離S），公式為MTR=S/T；記錄糖精放置點(diǎn)到鼻咽部的距離，鼻黏液纖毛清除率=[（糖精放置點(diǎn)到鼻咽部的距離/糖精清除時(shí)間）]×100%。⑶鼻腔通氣功能和鼻腔微生態(tài)：分別于治療前后采用鼻聲反射儀（GM Instruments Ltd.，型號(hào)：A1）檢測(cè)鼻腔最小橫截面積（NMCA）、鼻腔容積（NCV）；采用無(wú)菌棉拭子于患者中鼻甲下外側(cè)即中鼻道內(nèi)旋轉(zhuǎn)2周半，留取鼻腔黏膜表面分泌物，提取樣本菌群的總DNA，采用Mothur軟件對(duì)菌落Chaol指數(shù)、Ace指數(shù)進(jìn)行分析。⑷并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察記錄兩組患者治療期間鼻出血、鼻腔粘連、眶周淤血、竇口堵塞的發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，用（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者嗅覺(jué)功能比較 與治療前比，治療后兩組患者鼻黏液MTR均加快，纖毛清除率均升高，糖精清除時(shí)間均縮短，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)變化幅度均較對(duì)照組更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者鼻腔通氣功能和鼻腔微生態(tài)比較 與治療前比，治療后兩組患者NMCA、NCV均擴(kuò)大，Chaol指數(shù)、Ace指數(shù)均降低，觀察組變化幅度較對(duì)照組均更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療期間，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

目前FESS治療CRSwNP患者在臨床廣泛使用，其可將病變組織清理，恢復(fù)鼻道解剖結(jié)構(gòu)，可有效解決解剖學(xué)上的病因，改善患者臨床癥狀，但存在易損傷鼻內(nèi)組織的缺點(diǎn)，且術(shù)后患者常因黏膜水腫、鼻腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生而導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)[6]。

布地奈德鼻噴霧劑經(jīng)鼻吸入后可直達(dá)病變部位，并長(zhǎng)時(shí)間附著于鼻竇黏膜表面，避免鼻黏膜纖維化和黏膜基底膜增厚，抑制炎癥細(xì)胞的活化，從而減少過(guò)敏活性介質(zhì)釋放，降低組胺物質(zhì)的活性，有效改善鼻黏膜水腫情況；且該藥物持續(xù)發(fā)揮藥效，有利于增加纖毛上皮細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)供給，從而促使纖毛上皮修復(fù)，恢復(fù)纖毛擺動(dòng)功能，升高纖毛傳輸速度，對(duì)提升清除功能有積極作用[7]。此外，布地奈德噴霧劑通過(guò)清除積聚的分泌物，可以物理去除鼻分泌物中的細(xì)菌、過(guò)敏原及炎癥介質(zhì)，提升鼻腔自潔能力，恢復(fù)患者嗅覺(jué)功能[8]。本研究中，治療后，相較于對(duì)照組，觀察組患者治療總有效率更高，鼻黏液MTR更快，纖毛清除率更高，糖精清除時(shí)間更短，這表明FESS聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療CRSwNP患者療效顯著，可改善患者嗅覺(jué)功能。

CRSwNP患者由于出現(xiàn)嚴(yán)重息肉樣病變，會(huì)降低鼻腔結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，鼻黏膜在炎癥刺激下發(fā)生水腫，引發(fā)鼻道引流不暢，導(dǎo)致鼻塞、竇腔容積縮小，通氣功能不佳，NMCA、NCV縮小；檢測(cè)鼻腔分泌物菌群Chaol指數(shù)、Ace指數(shù)有助于判斷鼻腔黏膜菌群結(jié)構(gòu)，CRSwNP患者鼻腔出現(xiàn)菌群失調(diào)現(xiàn)象[9]。使用布地奈德后可降低血管通透性、釋放其他活性物質(zhì)水平，可局部抑制鼻腔、鼻竇炎癥反應(yīng)，緩解變態(tài)反應(yīng)程度及發(fā)揮非特異性抗炎效應(yīng)，降低炎癥反應(yīng)刺激，以減少膿性分泌物生成，減輕鼻黏膜長(zhǎng)時(shí)間浸潤(rùn)導(dǎo)致的腫脹，消除鼻黏膜水腫，促使組織變薄，加速恢復(fù)鼻黏膜，改善通氣功能；使用布地奈德噴霧劑后，可幫助沖洗鼻黏膜表面的滲液、細(xì)菌、變應(yīng)原，患者鼻黏液纖毛清除功能得到明顯改善，增加鼻腔黏膜纖毛擺動(dòng)頻率，從而使部分黏附力較差的細(xì)菌脫落，使鼻腔菌群多樣性降低，維持干凈的鼻腔環(huán)境，調(diào)節(jié)鼻腔微生態(tài)[10]。本研究中，相較于對(duì)照組，觀察組患者NMCA、NCV均更大，Chaol指數(shù)、Ace指數(shù)均更低，這表明FESS聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療CRSwNP患者可促進(jìn)鼻腔通氣功能恢復(fù)，改善鼻腔微生態(tài)。治療期間，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明聯(lián)合治療安全性良好，這可能是因?yàn)椴嫉啬蔚陆o藥方式為短療程噴霧，對(duì)患者機(jī)體影響較小，安全性良好。

綜上，F(xiàn)ESS聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療CRSwNP患者療效顯著，可改善患者嗅覺(jué)功能及鼻腔微生態(tài)，促進(jìn)鼻腔通氣功能恢復(fù)，且安全性良好，值得進(jìn)一步推廣。

參考文獻(xiàn)

朱謙， 馬婕， 石崧. 鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素浸潤(rùn)對(duì)慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者遠(yuǎn)期療效及鼻功能的影響[J]. 貴州醫(yī)藥， 2023， 47（2）： 213-214.

王雅堂， 楊見(jiàn)明， 許海艷. 鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素浸潤(rùn)對(duì)慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者遠(yuǎn)期療效及鼻功能的影響[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志， 2020， 30（10）： 87-91.

譚華章， 熊欣， 張建偉. 實(shí)用耳鼻喉 - 頭頸外科學(xué)[J]. 長(zhǎng)春： 吉林科學(xué)技術(shù)出版社， 2016： 44-47.

黃向陽(yáng). 實(shí)用耳鼻喉疾病診治基礎(chǔ)與進(jìn)展[M]. 長(zhǎng)春： 吉林科學(xué)技術(shù)出版社， 2019： 23-29.

中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)鼻科組， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組. 中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2019， 54（2）： 81-100.

張霞. 功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素鼻腔沖洗對(duì)慢性鼻竇炎患者鼻黏膜纖毛功能及鼻腔微生態(tài)的影響[J]. 中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科， 2022， 29（9）： 602-603.

張穎， 劉勇， 龍表利， 等. 功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合布地奈德浸潤(rùn)治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉的效果及對(duì)嗅覺(jué)功能、鼻腔通氣功能、復(fù)發(fā)的影響[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志， 2022， 34（1）： 101-104.

李建玲， 馮小寶. 布地奈德聯(lián)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻竇炎 - 鼻息肉療效及對(duì)患者鼻腔功能的影響[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志， 2019， 48（11）： 1548-1551.

劉文， 韓淼淼， 蘇文蓮， 等. 慢性鼻竇炎患者功能性鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)后糖皮質(zhì)激素經(jīng)鼻腔脈沖霧化與口服給藥效果比較[J]. 山東醫(yī)藥， 2021， 61（23）： 84-86.

白玉， 李元惠， 高云海. 慢性鼻 - 鼻竇炎術(shù)前應(yīng)用布地奈德聯(lián)合鼻腔沖洗的臨床療效觀察[J]. 北京醫(yī)學(xué)， 2022， 44（9）： 795-798.

作者簡(jiǎn)介：司漢東，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：耳鼻喉科疾病臨床診療。