【摘要】 目的：探究經(jīng)皮房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）封堵術(shù)對ASD患兒心肌損傷標(biāo)志物及遠期預(yù)后的影響。方法：采用回顧性研究，納入的80例ASD患兒為江西省兒童醫(yī)院2020年1月—2021年12月收治，按照治療方式的不同將其分為A組（n=38）及B組（n=42）。A組患兒實施傳統(tǒng)體外循環(huán)ASD修補術(shù)，B組患兒采用經(jīng)皮ASD封堵術(shù)治療。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、炎癥因子[超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitivity C reactive protein，hs-CRP）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）]、心肌損傷標(biāo)志物[肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）]及右室功能，并統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：B組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均較A組短，輸血率較A組低（P<0.05）；術(shù)前，兩組血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 d，兩組上述炎癥因子水平均升高，但B組均低于A組（P<0.05）；術(shù)前，兩組血清CK-MB、cTnI水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 d，兩組上述血清指標(biāo)均升高，但B組均低于A組（P<0.05）；術(shù)前，兩組右心室舒張末期面積、右心室收縮末期面積比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個月，兩組以上指標(biāo)均下降，且B組均小于A組（P<0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.459，P>0.05）。結(jié)論：ASD患兒應(yīng)用經(jīng)皮ASD封堵術(shù)，療效顯著，能減輕炎癥反應(yīng)和心肌損傷，改善右室功能，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】 房間隔缺損 兒童 經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù) 心肌損傷標(biāo)志物 遠期預(yù)后

Effect of Percutaneous Atrial Septal Defect Closure on Myocardial Injury Markers and Long-term Prognosis in Children with Atrial Septal Defect/HUANG Chunyu， ZHOU Yunguo， XU Fei， DUAN Junkai. //Medical Innovation of China， 2024， 21（21）： 0-019

[Abstract] Objective： To investigate the effect of percutaneous atrial septal defect （ASD） occlusion on myocardial injury markers and long-term prognosis in children with ASD. Method： Using a retrospective study， 80 children with ASD admitted to Jiangxi Provincial Children's Hospital from January 2020 to December 2021 were divided into group A （n=38） and group B （n=42） according to different treatment methods. Children in group A were treated with traditional extracorporeal circulation ASD repair and children in group B were treated with percutaneous ASD occlusion. Operation related indexes， inflammatory factors [hypersensitivity C reactive protein （hs-CRP）， interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α（TNF-α）]， myocardial injury markers [creatine kinase isoenzyme （CK-MB）， cardiac troponin I （cTnI）] and right ventricular function were compared between the two groups， and the incidence of postoperative complications were measured. Result： The operation time and postoperative hospitalization time of group B were shorter than those of group A， and the blood transfusion rate was lower than that of group A （P<0.05）. Before operation， there were no significant differences in serum hs-CRP， IL-6 and TNF-α levels between the two groups （P>0.05）. 1 day after operation， the levels of above inflammatory factors were increased in both groups， but those in group B were lower than those in group A （P<0.05）. Before operation， there were no significant differences in serum CK-MB and cTnI levels between the two groups （P>0.05）. 1 day after operation， the above serum indexes in both groups were increased， but those in group B were lower than those in group A （P<0.05）. Before operation， there were no significant differences in right ventricular end-diastolic area and right ventricular end-systolic area between two groups （P>0.05）. 6 months after operation， the above indexes of both groups were decreased， and those in group B were smaller than those in group A （P<0.05）. There was no significant difference in complication rate between the two groups （字2=0.459， P>0.05）. Conclusion： The application of percutaneous ASD closure in children with ASD is effective， which can reduce inflammatory reaction and myocardial injury， improve right ventricular function， and has good safety.

[Key words] Atrial septal defect Children Percutaneous atrial septal defect closure Myocardial injury markers Long-term prognosis

First-author's address： Pediatric Cardiology Treatment Center， Jiangxi Provincial Children's Hospital， Nanchang 330000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.21.004

房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）可致使兒童生長發(fā)育緩慢，嚴重影響其生命健康，故早期采取積極有效的治療尤為關(guān)鍵[1-2]。針對ASD，臨床主要采用手術(shù)治療，包括傳統(tǒng)開胸修補術(shù)、ASD封堵術(shù)等，其中傳統(tǒng)開胸修補術(shù)手術(shù)視野清晰，能為術(shù)者提供良好的操作環(huán)境，以進行精確的修補，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，不利于術(shù)后恢復(fù)[3]。該疾病治療方法研究中，關(guān)于微創(chuàng)治療的研究逐漸增多，其中經(jīng)皮ASD封堵術(shù)因手術(shù)成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低、損傷小等優(yōu)勢逐漸被臨床醫(yī)師應(yīng)用[4]。現(xiàn)階段對于經(jīng)皮ASD封堵術(shù)的開展存在一定爭議，主要是由于術(shù)后遠期隨訪資料的缺失。故本研主要分析探討經(jīng)皮ASD封堵術(shù)對ASD患兒心肌損傷標(biāo)志物及遠期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，納入江西省兒童醫(yī)院2020年1月—2021年12月收治的80例ASD患兒。納入標(biāo)準：（1）經(jīng)超聲心動圖確診為ASD；（2）符合手術(shù)指征，行手術(shù)治療；（3）缺損各邊緣超過5 mm。排除標(biāo)準：（1）合并感染性疾病、原發(fā)性肺動脈高壓；（2）存在除ASD外的嚴重心臟病；（3）臨床資料不完整；（4）合并肝、腎等器質(zhì)性病變。按照治療方式的不同將患兒分為A組（n=38）及B組（n=42）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

A組實施傳統(tǒng)體外循環(huán)ASD修補術(shù)：患兒左側(cè)臥位，實施全身麻醉，常規(guī)消毒后在患兒體表做標(biāo)記，于右腋下行切口，切開患兒皮膚及皮下脂肪，并將胸骨鋸開，將心臟暴露出來，常規(guī)肝素化處理并建立體外循環(huán)，當(dāng)心臟停搏后將右心房切開，將房間隔缺損處顯露出來，并對其大小進行測量，使用自體心包補片對缺損處進行修補，并進行左心排氣，開放主動脈，仔細觀察縫合情況，確認修補成功后實施右心排氣，完成后關(guān)閉胸腔，縫合切口，留置引流管。

B組采用經(jīng)皮ASD封堵術(shù)治療：患兒全身麻醉，常規(guī)穿刺右側(cè)股靜脈，動脈鞘管置入其中，多功能導(dǎo)管、加硬導(dǎo)絲通過動脈鞘管送入，經(jīng)股靜脈途徑可在劍突下切面顯示下腔靜脈，監(jiān)測導(dǎo)管和導(dǎo)絲通過情況。導(dǎo)管和導(dǎo)絲插入體內(nèi)到達工作距離后，退出導(dǎo)絲，超聲引導(dǎo)下調(diào)整導(dǎo)管方向，將導(dǎo)管送至左心房，沿導(dǎo)管插入導(dǎo)絲，保留導(dǎo)絲并將導(dǎo)管退出，將導(dǎo)管插入的深度記錄下來。將動脈鞘管退出，輸送鞘沿著加硬導(dǎo)絲送至左心房，退出導(dǎo)絲、輸送鞘內(nèi)芯。根據(jù)患兒情況擇取封堵器，并對房間隔總長度進行測量，判斷封堵器能否充分展開，于超聲監(jiān)測下，送入ASD封堵器，安裝及推送封堵器過程中，需要注意嚴格排氣，推送時應(yīng)將系統(tǒng)尾部浸沒在等滲氯化鈉溶液中。封堵器安裝完成后，超聲觀察封堵器位置、形態(tài)，確認良好后將封堵器釋放。拔出長鞘后包扎傷口。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、輸血率、術(shù)后住院時間。（2）炎癥因子：取兩組患兒術(shù)前及術(shù)后1 d空腹靜脈血5 mL，于離心機中以3 000 r/min離心10 min，取上清液，檢測血清超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitivity C reactive protein，hs-CRP）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），使用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測。（3）心肌損傷標(biāo)志物：取血操作同上述，分別采用膠乳免疫比濁法、雙抗夾心法對患兒術(shù)前及術(shù)后1 d的肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）水平進行檢測。（4）右室功能指標(biāo)：兩組患兒術(shù)前和術(shù)后6個月的右心室舒張末期面積、右心室收縮末期面積通過超聲心動圖進行測量。（5）并發(fā)癥：對患兒進行為期1年的隨訪，隨訪方式為電話隨訪或門診復(fù)查，統(tǒng)計心律失常、殘余分流、傷口感染、心包積液等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

利用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)一分析和處理。計數(shù)資料采用率（%）表示，組間使用字2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對比

兩組患兒各項基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

B組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均較A組短，輸血率較A組低（P<0.05），見表2。

2.3 兩組炎癥因子對比

術(shù)前，兩組患兒血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 d，兩組患兒上述炎癥因子水平均升高，但B組均低于A組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組心肌損傷標(biāo)志物對比

術(shù)前，兩組患兒血清CK-MB、cTnI水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 d，兩組患兒上述血清指標(biāo)均升高，但B組均低于A組（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組右室功能指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組右心室舒張末期面積、右心室收縮末期面積比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個月，兩組以上指標(biāo)均下降，且B組均小于A組（P<0.05）。見表5。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

隨訪1年，A組出現(xiàn)2例心包積液，并發(fā)癥總發(fā)生率為5.26%（2/38）；B組出現(xiàn)1例心律失常，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.38%（1/42）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.459，P>0.05）。

3 討論

隨著兒童先天性心臟病治療技術(shù)的發(fā)展與成熟，ASD治療方案也趨于多樣化，器械封堵術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢逐漸替代心內(nèi)直視下ASD修補[5-6]。在傳統(tǒng)介入治療過程中，需要借助放射線，會對患兒器官及醫(yī)務(wù)人員身體產(chǎn)生一定的輻射損傷及治療風(fēng)險，而近些年超聲心動圖已逐漸替代放射線，超聲心動圖引導(dǎo)的經(jīng)皮ASD封堵術(shù)已逐漸獲得認可[7-8]，目前，該術(shù)式對于患兒的遠期效果是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點。

在本次研究中，B組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均較A組短，輸血率較A組低，說明ASD患兒應(yīng)用經(jīng)皮ASD封堵術(shù)，術(shù)后恢復(fù)較快。其原因在于，傳統(tǒng)體外循環(huán)ASD修補術(shù)雖然具備視野開闊的優(yōu)勢，但體外循環(huán)及剪開心包等操作均會對患兒心肌細胞造成嚴重損傷，可增加機體損傷，繼而增加術(shù)中失血量；另外，該術(shù)式手術(shù)時間偏長，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險加大，影響患兒后續(xù)恢復(fù)[9-10]。經(jīng)皮ASD封堵術(shù)無胸部切口的缺點，不會破壞胸腔的完整性，且無須體外循環(huán)，故能有效避免以上情況，促進術(shù)后恢復(fù)[11-12]。手術(shù)及麻醉均能對患兒造成創(chuàng)傷，激活補體系統(tǒng)，繼而促進炎癥因子的釋放[13-14]。本次研究中，術(shù)后B組炎癥因子水平均較A組低，表明ASD患兒應(yīng)用經(jīng)皮ASD封堵術(shù)，能減輕炎癥反應(yīng)。其原因在于，超聲心動圖能將導(dǎo)管、鞘管及封堵器的位置清晰顯現(xiàn)出來，且能有效判斷封堵器對ASD周圍組織的影響，故術(shù)后損傷更小，繼而減輕炎癥反應(yīng)[15-16]。血清CK-MB、cTnI均為常見的心肌損傷標(biāo)志物[17]，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后B組以上指標(biāo)均低于A組，表明ASD患兒應(yīng)用經(jīng)皮ASD封堵術(shù)可減輕心肌損傷。氧化應(yīng)激、機械損傷及心肌缺血再灌注損傷均能引起心肌損傷，利用封堵器對缺損部位進行封堵，可避免心臟再灌注損傷[18]。經(jīng)皮封堵術(shù)能改善ASD導(dǎo)致的血流動力學(xué)異常，繼而改善右心室負荷，對患兒右心室功能恢復(fù)有明顯的促進作用[19-20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月，B組右心室舒張末期面積、右心室收縮末期面積均小于A組，說明經(jīng)皮ASD封堵術(shù)有利于改善ASD患兒的遠期預(yù)后，改善右室功能。另外，在并發(fā)癥方面，A組及B組并發(fā)癥總發(fā)生率分別為5.26%、2.38%，對比未見明顯差異，說明以上術(shù)式均安全性良好。

綜上所述，ASD患兒應(yīng)用經(jīng)皮ASD封堵術(shù)，療效顯著，能減輕炎癥反應(yīng)和心肌損傷，改善右室功能，且安全性良好。本研究樣本量偏少，且為回顧性研究，故存在一定的局限性。今后需進一步擴大樣本量，并行多中心研究，對本研究結(jié)果進行驗證。

參考文獻

[1] HAFEZ M S，ABDELRAHMAN EL-SAYED M I，EL SAYED M H.

Transcatheter atrial septal defect closure before versus after adulthood[J].J Saudi Heart Assoc，2022，34（3）：148-152.

[2] ZHANG X，CHEN S，LI W，et al.A novel puncturable atrial septal defect occluder： the results of preclinical experiment and first-in-human study[J].JACC Basic Transl Sci，2022，7（12）：1200-1210.

[3]賴文豪，謝少波，鄺素華，等.經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)與傳統(tǒng)外科修補手術(shù)治療房間隔缺損的系統(tǒng)評價及Meta分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2019，26（8）：795-804.

[4]鐘曉嬌，周翠翠，吳澄，等.經(jīng)胸超聲與經(jīng)食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)的應(yīng)用比較[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（11）：991-994.

[5]鄧潤迪，張鳳文，謝涌泉，等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)治療門診患者的可行性研究[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2020，27（1）：10-13.

[6]王湘奇，黃海東，張偉，等.不同類型先天性心臟病封堵器在支氣管胸膜瘺中的應(yīng)用[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2021，20（1）：37-41.

[7]劉繼紅，孟慶濤.經(jīng)右胸前外側(cè)小切口體外循環(huán)修補術(shù)與經(jīng)胸部正中切口體外循環(huán)修補術(shù)治療房間隔缺損的療效對比分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2019，25（12）：1993-1997.

[8]崔博群，謝思遠，馬駿，等.不同年齡患兒室間隔缺損修補術(shù)中腦氧飽和度變化研究[J].中國醫(yī)藥，2020，15（4）：530-533.

[9]陳振良，翟波，董向陽，等.超聲與射線引導(dǎo)下經(jīng)皮VSD封堵術(shù)和超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口VSD封堵術(shù)治療室間隔缺損的對照研究[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2022，44（1）：71-73.

[10]陸樹洋，董麗莉，姚王超，等.單純超聲心動圖引導(dǎo)經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)在成人心外科中的應(yīng)用研究[J].中華胸心血管外科雜志，2020，36（10）：617-620.

[11]楊陽，袁越，劉暉，等.單純超聲引導(dǎo)經(jīng)皮兒童房間隔缺損封堵術(shù)的臨床研究[J].中華實用兒科臨床雜志，2020，35（21）：1648-1650.

[12]胡小松，彭幫田，李亞南，等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮不同途徑封堵房間隔缺損臨床研究[J].心肺血管病雜志，2020，39（12）：1473-1477.

[13]陳志松，曾永利，喻卓，等.經(jīng)導(dǎo)管介入治療膜周部室間隔缺損患兒的臨床效果及細胞炎癥因子水平的變化[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2019，36（4）：752-754.

[14]孫玲，謝興元，曲強，等.炎癥因子對先天性心臟病患兒術(shù)后并發(fā)急性腎損傷的預(yù)測作用[J].臨床腎臟病雜志，2022，22（7）：567-573.

[15]婁艷芳，梁冰，王作鵬，等.小劑量右美托咪定復(fù)合氯胺酮麻醉對先天性心臟病介入封堵術(shù)患兒心肌損傷和炎性因子的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2022，22（6）：1043-1047.

[16]于湖，楊輝，段佳慶，等.超聲心動圖在房間隔缺損患者介入封堵術(shù)中的應(yīng)用價值[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2020，24（6）：37-39，43.

[17]王娟利，麥興盛.超聲心動圖引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)治療先天性心臟病患者時對心肌重構(gòu)及血小板活化的影響[J].血栓與止血學(xué)，2019，25（3）：432-433，436.

[18]梅長鳴，周正平，吳玉華.血清CK、CK-MB、Mb、cTnI及NT-proBNP預(yù)測運動性心臟損傷的效果分析[J].貴州醫(yī)藥，2021，45（1）：49-51.

[19]安博靜，科雨彤，于惠梅，等.中老年房間隔缺損患者經(jīng)皮穿刺封堵術(shù)后的右心功能評估[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（10）：901-903.

[20]楊舟，左超，向金星，等.波生坦結(jié)合介入封堵治療兒童中重度先天性心臟病相關(guān)性肺動脈高壓療效觀察[J].中國介入心臟病學(xué)雜志，2021，29（7）：375-379.

（收稿日期：2023-11-30） （本文編輯：陳韻）