【摘要】 目的：觀察探討氣管支氣管結(jié)核（TBTB）患者在支氣管鏡下冷凍治療中應(yīng)用米庫(kù)氯銨復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉的效果。方法：選取2019年1月—2022年12月在贛州市第五人民醫(yī)院進(jìn)行支氣管鏡下冷凍治療的80例TBTB患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=40，行瑞芬太尼+丙泊酚全憑靜脈麻醉）、觀察組（n=40，行米庫(kù)氯銨復(fù)合瑞芬太尼+丙泊酚全憑靜脈麻醉）。對(duì)比兩組血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量、認(rèn)知功能、不良反應(yīng)。結(jié)果：兩組麻醉前（T0）平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；麻醉后10 min（T1）、麻醉后30 min（T2）、術(shù)畢時(shí)（T3）觀察組MAP、HR均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后呼之睜眼時(shí)間、意識(shí)完全清醒時(shí)間、自主呼吸完全恢復(fù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后6、12、24 h簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：TBTB患者在支氣管鏡下冷凍治療過(guò)程中行米庫(kù)氯銨復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉有確切效果，能夠穩(wěn)定圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)認(rèn)知功能影響小，術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量良好，安全性高。

【關(guān)鍵詞】 氣管支氣管結(jié)核 支氣管鏡下冷凍治療 米庫(kù)氯銨 瑞芬太尼 全憑靜脈麻醉

Application of Mivacurium Chloride Combined with Remifentanil of Total Intravenous Anesthesia in Cryotherapy under Bronchoscope/LI Lingwei， LIU Qi. //Medical Innovation of China， 2024， 21（21）： 0-035

[Abstract] Objective： To observe and investigate the effect of Mivacurium Chloride combined with Remifentanil of total intravenous anesthesia in cryotherapy under bronchoscope of patients with tracheobronchial tuberculosis （TBTB）. Method： A total of 80 patients with TBTB who underwent cryotherapy under bronchoscope in the Fifth People's Hospital of Ganzhou from January 2019 to December 2022 were selected and divided into control group （n=40， received Remifentanil + Propofol of total intravenous anesthesia） and observation group （n=40， received Mivacurium Chloride combined with Remifentanil + Propofol of total intravenous anesthesia） according to random number table method. The hemodynamics， postoperative recovery quality， cognitive function and adverse reactions were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） between the two groups before anesthesia （T0） （P>0.05）. MAP and HR in the observation group were higher than those in the control group at 10 min after anesthesia （T1） ， 30 min after anesthesia （T2） and at the end of operation （T3）， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in the time of open the eyes when calling， the time of full wakefulness and the time of full recovery of spontaneous breathing in the two groups （P>0.05）. The scores of mini-mental state examination （MMSE） in observation group were higher than those in control group at 6， 12 and 24 h after operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the observation group and the control group （P>0.05）. Conclusion： Mivacurium Chloride combined with Remifentanil of total intravenous anesthesia in patients with TBTB during cryotherapy under bronchoscope has definite effect， which can stabilize perioperative hemodynamics， has little influence on cognitive function， and has good postoperative recovery quality and high safety.

[Key words] Tracheobronchial tuberculosis Cryotherapy under bronchoscope Mivacurium Chloride Remifentanil Total intravenous anesthesia

First-author's address： Department of Anesthesiology， the Fifth People's Hospital of Ganzhou， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.21.008

氣管支氣管結(jié)核（TBTB）病變主要位于氣管支氣管平滑肌、黏膜層、黏膜下層、外膜或軟骨，是高齡人群中一種相對(duì)常見的結(jié)核病變，可引起刺激性干咳、體溫升高、咯血、厭食、呼吸困難等癥狀，甚則導(dǎo)致支氣管管腔狹窄，并發(fā)肺不張、支氣管淋巴瘺、嚴(yán)重肺部感染等[1]。支氣管鏡下冷凍治療技術(shù)因安全性高、能夠減輕呼吸困難癥狀、降低復(fù)發(fā)率而在TBTB的治療中備受推崇[2]。術(shù)中麻醉方案的應(yīng)用，直接影響著手術(shù)質(zhì)量及預(yù)后結(jié)局。瑞芬太尼主要通過(guò)激動(dòng)u型受體到鎮(zhèn)靜效果，見效迅速，作用維持時(shí)間短，雖然可通過(guò)增加用藥劑量給予進(jìn)一步強(qiáng)化，但同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生較多副作用[3]；米庫(kù)氯銨屬于短效非去極化肌松藥，選擇性較高，無(wú)蓄積，利于患者術(shù)后快速恢復(fù)，與瑞芬太尼復(fù)合應(yīng)用能夠提升血藥濃度[4]。全憑靜脈麻醉是現(xiàn)階段臨床應(yīng)用廣泛的一種全麻方式，可避免吸入麻醉污染，使患者快速、安全進(jìn)入睡眠狀態(tài)[5]。因此，本研究納入80例TBTB患者進(jìn)行對(duì)照分析，觀察探討支氣管鏡下冷凍治療中米庫(kù)氯銨復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉的效果，旨在為患者安全、高效治療提供循證支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2022年12月在贛州市第五人民醫(yī)院進(jìn)行支氣管鏡下冷凍治療的80例TBTB患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)文獻(xiàn)[6]《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南（試行）》，結(jié)合肺部叩診、查體、胸部影像學(xué)檢查（X線或CT）、病原學(xué)檢查、支氣管鏡檢確診為TBTB；痰培養(yǎng)或痰涂片陽(yáng)性；反復(fù)呼吸困難、氣促、咯血、干咳，結(jié)核病史明確；擇期行支氣管鏡下冷凍治療；無(wú)過(guò)敏史；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[7]I、II級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙；伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或重大傳染?。荒δ墚惓；蜓合到y(tǒng)疾?。粣盒阅[瘤；免疫缺陷；精神病；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；既往接受過(guò)外科手術(shù)。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（n=40）、觀察組（n=40）。研究上報(bào)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并通過(guò)。患者簽署研究知情書。

1.2 方法

入室常規(guī)監(jiān)測(cè)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，術(shù)前30 min應(yīng)用0.5 mg阿托品（生產(chǎn)廠家：廣東南國(guó)藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H44022487，規(guī)格：2 mL︰1 mg）肌注，行喉罩下全憑靜脈麻醉：0.07～0.25 mg/kg米庫(kù)氯銨[生產(chǎn)廠家：ASPEN SA STERILE OPERATIONS （PTY） LTD，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20181155，規(guī)格：5 mL︰10 mg]、1.5～2.0 mg/kg丙泊酚（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格：20 mL︰200 mg）

進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；對(duì)照組經(jīng)靜脈泵入0.25～4.0 μg/（kg·min）瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg）+4～6 mg/（kg·h）丙泊酚進(jìn)行麻醉維持，觀察組在瑞芬太尼、丙泊酚靜脈泵入（同對(duì)照組）同時(shí)，間斷追加米庫(kù)氯銨0.1～0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉維持。根據(jù)患者體征變化合理控制用藥量與藥物泵注速率，維持血氧飽和度≥95%，術(shù)畢前10 min停藥。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）血流動(dòng)力學(xué)：監(jiān)測(cè)并詳細(xì)記錄患者麻醉前（T0）、麻醉后10 min（T1）、麻醉后30 min（T2）、術(shù)畢時(shí)（T3）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）。（2）術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量：包括術(shù)后呼之睜眼時(shí)間、意識(shí)完全清醒時(shí)間、自主呼吸完全恢復(fù)時(shí)間。（3）認(rèn)知功能：運(yùn)用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)估患者術(shù)后6、12、24 h的認(rèn)知功能，評(píng)分總分0～30分，評(píng)估分值越高，認(rèn)知功能損傷越輕[8]。（4）不良反應(yīng)：包括體動(dòng)、嗆咳、支氣管痙攣、心動(dòng)過(guò)緩、皮膚潮紅、惡心嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)。血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量、認(rèn)知功能等計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不良反應(yīng)發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對(duì)比

對(duì)照組：男16例、女24例；年齡23～62歲，平均（42.44±3.78）歲；體重指數(shù)（BMI）19～

22 kg/m2，平均（20.34±0.26）kg/m2；病程2～9個(gè)月，平均（5.15±1.13）個(gè)月。觀察組：男14例、女26例；年齡22～65歲，平均（42.48±3.79）歲；BMI 18～

21 kg/m2，平均（20.32±0.22）kg/m2；病程3～10個(gè)月，平均（5.22±1.10）個(gè)月。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比

兩組T0時(shí)MAP、HR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組T1、T2、T3時(shí)MAP、HR均低于T0，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組T1、T2、T3時(shí)MAP、HR均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量對(duì)比

兩組術(shù)后呼之睜眼時(shí)間、意識(shí)完全清醒時(shí)間、自主呼吸完全恢復(fù)所用時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組MMES評(píng)分對(duì)比

兩組術(shù)前MMES評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后6、12、24 h的MMES評(píng)分均比對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.882，P=0.347），見表4。

3 討論

TBTB對(duì)人體產(chǎn)生的危害較大，需盡快進(jìn)行有效治療，避免疾病進(jìn)展[9]。支氣管鏡下冷凍治療技術(shù)比較成熟，具有較高安全性，近年來(lái)在氣道病變中應(yīng)用廣泛，主要通過(guò)局部低溫作用促使病變組織缺血壞死，從而到達(dá)治療目的[10]。但術(shù)中侵入性操作引起的機(jī)械性創(chuàng)傷容易紊亂血流動(dòng)力學(xué)，需輔以高效、優(yōu)質(zhì)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案，以確?；颊咧委煱踩?。

本研究中，對(duì)照組T1、T2、T3時(shí)MAP、HR均低于T0，觀察組T1、T2、T3時(shí)MAP、HR均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明米庫(kù)氯銨復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉能夠降低心率波動(dòng)幅度，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。究其原因：全憑靜脈麻醉是通過(guò)連續(xù)或間歇性靜脈注射麻醉藥物來(lái)維持麻醉的一種全麻方法[11]，相比于吸入麻醉，不僅降低了污染風(fēng)險(xiǎn)，減輕了呼吸道損傷，而且操作相對(duì)簡(jiǎn)單，應(yīng)用靈活，可通過(guò)調(diào)節(jié)用藥速率、用藥量，有效維持平均動(dòng)脈壓、心率穩(wěn)定性[12]。丙泊酚短效，見效快，可通過(guò)活化γ氨基丁酸受體，抑制中樞神經(jīng)傳導(dǎo)，從而起到鎮(zhèn)靜作用；瑞芬太尼是一種短效阿片受體激動(dòng)劑，經(jīng)靜脈泵注入血后，可迅速被溶解，快速平衡軀體生理狀態(tài)[13]；米庫(kù)氯銨屬于短效雙季銨化合物，見效迅速，經(jīng)靜脈給藥后2 min內(nèi)便可以誘導(dǎo)插管，其組胺釋放效應(yīng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小[14]，故而其與瑞芬太尼協(xié)同應(yīng)用，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

本研究中，兩組術(shù)后呼之睜眼時(shí)間、意識(shí)完全清醒時(shí)間、自主呼吸完全恢復(fù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組呈現(xiàn)出麻醉復(fù)蘇時(shí)間更短的傾向，提示米庫(kù)氯銨復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉可能在一定程度上有助于患者術(shù)后快速恢復(fù)，因?yàn)槊讕?kù)氯銨代謝對(duì)肝腎功能的依賴性極低，停止給藥后可促使肌張力快速恢復(fù)[15]，加之此藥能夠被膽堿酯酶降解，在人體內(nèi)無(wú)蓄積，故而對(duì)患者蘇醒質(zhì)量無(wú)較大影響[16]。同時(shí)，觀察組術(shù)后6、12、24 h MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明米庫(kù)氯銨復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉對(duì)患者認(rèn)知功能具有積極的保護(hù)作用。究其原因：瑞芬太尼維持時(shí)間短，其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用呈劑量依賴性，長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用可能會(huì)抑制呼吸中樞或中樞神經(jīng)[17]，其與米庫(kù)氯銨復(fù)合應(yīng)用可增強(qiáng)麻醉效果，避免單一藥物大劑量應(yīng)用，同時(shí)又能滿足臨床治療需要，減輕對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可逆性抑制，從而有效保護(hù)認(rèn)知功能免受損傷[18]。最后，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（10.00%）與對(duì)照組（20.00%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能是因?yàn)槊讕?kù)氯銨代謝快，不易產(chǎn)生神經(jīng)毒性作用，給藥后不會(huì)引起支氣管痙攣等副作用，所以不良反應(yīng)未增加，臨床應(yīng)用相對(duì)安全[19-20]。

綜上，米庫(kù)氯銨復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉方案在支氣管鏡下冷凍治療TBTB患者中效果確切，能夠維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕認(rèn)知功能損傷，使患者術(shù)后高質(zhì)量恢復(fù)，且安全可靠。

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（收稿日期：2024-01-12） （本文編輯：陳韻）