摘要：《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動（2021—2025年）》明確提出公立醫(yī)院要進(jìn)一步提高內(nèi)部管理規(guī)范化水平，完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，明確工作制度和崗位職責(zé)，構(gòu)建起高效運(yùn)行、密切協(xié)作以及分工明確的管理體系。因此，公立醫(yī)院要不斷加強(qiáng)內(nèi)部控制，在此基礎(chǔ)上有效提高整體管理水平。文章從公立醫(yī)院內(nèi)部控制的概念及重要性出發(fā)，分析公立醫(yī)院內(nèi)部控制普遍存在內(nèi)控體系不完善、財務(wù)預(yù)算不到位、內(nèi)控監(jiān)督機(jī)制有待優(yōu)化等問題，提出完善制度、規(guī)范預(yù)算、強(qiáng)化監(jiān)督等建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；內(nèi)部控制；風(fēng)險評估

DOI：10.12433/zgkjtz.20241833

宏觀上，衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展對醫(yī)院科學(xué)運(yùn)營提出了新的要求。國家衛(wèi)健委財務(wù)司針對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理連續(xù)發(fā)文，全面出臺經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理 “四把刀” 政策，旨在提升單位內(nèi)部管理水平和運(yùn)營效率，推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。微觀上，醫(yī)院的持續(xù)運(yùn)行面臨諸多挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院業(yè)務(wù)活動日趨復(fù)雜，需要加強(qiáng)運(yùn)營管理。這要求公立醫(yī)院內(nèi)部管理的構(gòu)建趨向現(xiàn)代化、體系化、科技化、高效化，在科學(xué)理論指導(dǎo)下完善管理制度，利用新時代科技工具加強(qiáng)資源分配、提高管理的合理性。以內(nèi)部控制手段加強(qiáng)公立醫(yī)院的制度建設(shè)，對于醫(yī)院各個系統(tǒng)的對接、運(yùn)營和監(jiān)督都有很大益處，能夠推動公立醫(yī)院的管理轉(zhuǎn)型發(fā)展，提高管理效率。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制概述

（一）公立醫(yī)院內(nèi)部控制的概念

公立醫(yī)院內(nèi)部控制是以堅持公益性為原則，為了落實(shí)國家出臺的政策法規(guī)，做到讓各種運(yùn)營風(fēng)險可控、運(yùn)營成果高質(zhì)高效，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的一種相互制衡、相互監(jiān)督、自我約束的業(yè)務(wù)組織程序和職責(zé)分工制度。從新時期發(fā)展戰(zhàn)略來看，新的內(nèi)部控制旨在適應(yīng)醫(yī)療制度改革，其目標(biāo)是建立以規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動及相關(guān)業(yè)務(wù)活動為主旨，以內(nèi)部控制制度為基礎(chǔ)，量化評價為主導(dǎo)、內(nèi)部控制數(shù)字信息化嵌入內(nèi)部控制流程，對重大決策、重要干部任免、重大項目及大額資金要監(jiān)督制約，突出重點(diǎn)學(xué)科領(lǐng)域建設(shè)、關(guān)鍵崗位要制衡、建立與醫(yī)院治理體系，治理能力相匹配的內(nèi)部控制體系，提高醫(yī)院資源的配置和使用效率。

（二）公立醫(yī)院內(nèi)部控制的重要性

公立醫(yī)院內(nèi)部控制的目的在于為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的整體經(jīng)營目標(biāo)，同時保障在經(jīng)營管理過程中的合法合規(guī)性以及資產(chǎn)的安全和有效使用，確保財務(wù)信息的真實(shí)和完整。首先，公立醫(yī)院通過內(nèi)部控制體系建設(shè)，可以加強(qiáng)各類經(jīng)濟(jì)活動業(yè)務(wù)流程的梳理，對業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)重新定位，對各項經(jīng)濟(jì)活動存在的風(fēng)險進(jìn)行系統(tǒng)風(fēng)險分析，審視存在的風(fēng)險點(diǎn)，選擇應(yīng)對風(fēng)險策略等措施，能充分發(fā)揮內(nèi)部控制的監(jiān)督控制作用，防范貪污腐敗事件發(fā)生。其次，通過內(nèi)部控制事前、事中、事后的全程控制，醫(yī)院全體職工能夠增強(qiáng)法制觀念、道德意識和紀(jì)律意識，遵紀(jì)守法。再次，通過內(nèi)部控制建設(shè)，醫(yī)院對各項管理制度及業(yè)務(wù)流程進(jìn)行了修訂和重建，能夠優(yōu)化辦事流程，創(chuàng)新管理機(jī)制，強(qiáng)化管理措施，提高應(yīng)對風(fēng)險的處置能力，提升醫(yī)院整體管理水平。最后，通過對內(nèi)部控制風(fēng)險管理工作的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，醫(yī)院的內(nèi)部控制管理文化將得到新的培育和塑造，職工內(nèi)部控制風(fēng)險管理意識得到增強(qiáng)，職工更能提升風(fēng)險管理意識和自覺遵守各項業(yè)務(wù)流程。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題

（一）內(nèi)控體系不完善

基于公立醫(yī)院特有的業(yè)務(wù)屬性與經(jīng)營特點(diǎn)下，在內(nèi)部控制建設(shè)方面也強(qiáng)調(diào)其獨(dú)特性，故而務(wù)必結(jié)合公立醫(yī)院行業(yè)業(yè)務(wù)活動運(yùn)行的現(xiàn)狀，設(shè)定明確內(nèi)控目標(biāo)，全方位著手內(nèi)部控制體系建設(shè)作業(yè)，促使內(nèi)控機(jī)制不斷完善優(yōu)化，得以實(shí)施理想化成效。但是在實(shí)踐過程中，部分公立醫(yī)院所設(shè)內(nèi)控目標(biāo)模糊，內(nèi)部控制體系有待完善，在內(nèi)控實(shí)施階段暴露諸多問題。比如，公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)邏輯與現(xiàn)實(shí)脫節(jié)，流于表面，照搬模仿其他醫(yī)院的制度內(nèi)容，制度執(zhí)行目的在于應(yīng)付上級各項檢查任務(wù)。同時，制度建設(shè)更新滯后，內(nèi)控弊端缺陷顯露，完善工作未能兼顧實(shí)際環(huán)境，導(dǎo)致制度執(zhí)行的問題較多。另外，公立醫(yī)院關(guān)鍵業(yè)務(wù)的內(nèi)控重點(diǎn)不明確，導(dǎo)致內(nèi)部控制實(shí)施尚未做到有章可循。

（二）財務(wù)預(yù)算不到位

公立醫(yī)院財務(wù)管理工作開展過程中，預(yù)算管理模式應(yīng)用范圍不全面，個別項目存在超額收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)的行為，個別科室材料支出消耗過高，患者的住院費(fèi)用過度增加，對應(yīng)的醫(yī)療支出費(fèi)用也居高不下，導(dǎo)致醫(yī)院整體經(jīng)營水平大大降低。究其根本，在公立醫(yī)院財務(wù)預(yù)算層面暴露諸多問題，主要包含預(yù)算體系完善、預(yù)算管控力度薄弱、預(yù)算管理效果不理想。比如，雖然制定了收入項目價格標(biāo)準(zhǔn)，但項目選擇全權(quán)交由醫(yī)護(hù)人員，事前預(yù)算工作落實(shí)不到位，缺乏相應(yīng)的審核程序，面對獨(dú)特、專業(yè)的收費(fèi)與治療項目，就診患者缺乏充分了解，加之醫(yī)院未向患者詳細(xì)闡述收費(fèi)項目、收費(fèi)金額與預(yù)算內(nèi)容，容易引起爭議點(diǎn)。同時，科室的項目消耗量與必要性，或是否列入預(yù)算，都尚未清楚，依照實(shí)領(lǐng)實(shí)銷準(zhǔn)則進(jìn)行報賬，引發(fā)資源過度損耗，業(yè)務(wù)支出持續(xù)增高，對醫(yī)院提升雙重效益造成負(fù)面影響。

（三）內(nèi)控執(zhí)行環(huán)境過于寬松

當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)部控制實(shí)施相對規(guī)范化，也取得顯著效果，但內(nèi)控執(zhí)行尚存進(jìn)步空間。在內(nèi)部控制執(zhí)行環(huán)節(jié)，執(zhí)行乏力問題無從避免，實(shí)踐執(zhí)行過程缺乏嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)及要求，基礎(chǔ)環(huán)境呈寬松狀，容易引發(fā)內(nèi)控環(huán)節(jié)漏洞，管理執(zhí)行力弱化，不利于公立醫(yī)院提升內(nèi)部控制績效。具體表現(xiàn)在內(nèi)部控制職責(zé)劃分不明確，支出管理內(nèi)控不嚴(yán)謹(jǐn)，比如，醫(yī)院水電費(fèi)用支出比重過大，公共范圍資源浪費(fèi)嚴(yán)重，主管與負(fù)責(zé)人員統(tǒng)籌規(guī)劃不到位等。再如，公共區(qū)域日常物料消耗度未有定值，以領(lǐng)代支，未詳盡記載使用記錄，專項物料領(lǐng)用情況登記不完善，缺少使用說明等。

（四）內(nèi)控監(jiān)督機(jī)制有待優(yōu)化

內(nèi)部控制監(jiān)督既是內(nèi)部控制體系的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，又是高效執(zhí)行內(nèi)部控制的有效保障。但就公立醫(yī)院內(nèi)部控制實(shí)施現(xiàn)狀而言，內(nèi)部控制監(jiān)督機(jī)制不完善，影響監(jiān)督職能效用發(fā)揮，暴露諸多監(jiān)督體系問題。具體如下：一是醫(yī)院業(yè)務(wù)監(jiān)督模式缺乏全面性，醫(yī)院業(yè)務(wù)收費(fèi)評價工作缺乏綜合性。二是財務(wù)支出審查程序不規(guī)范、不嚴(yán)謹(jǐn)，未能依據(jù)各科室及業(yè)務(wù)內(nèi)容組織開展核算工作，導(dǎo)致無法保證評估支出活動的合理性。三是公立醫(yī)院內(nèi)部物品采購與資產(chǎn)使用環(huán)節(jié)的監(jiān)督工作有效性待提升，監(jiān)督模式流于形式化，未深入至內(nèi)部核心流程，增加醫(yī)院經(jīng)營風(fēng)險系數(shù)。

三、加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的措施

（一）完善制度，確保各部門職能發(fā)揮

內(nèi)部控制是指單位在一定環(huán)境中，在單位內(nèi)部實(shí)施涉及全面經(jīng)濟(jì)活動的規(guī)范化制度，對單位內(nèi)部各種資源進(jìn)行規(guī)劃、整合、調(diào)劑，通過高效策劃、合理分配資源，從而提高經(jīng)營效率，獲得更高回報的管理手段。通過制定制度、實(shí)施措施和執(zhí)行有效程序，形成相互制約、相互監(jiān)督的態(tài)勢，最終達(dá)到對經(jīng)濟(jì)活動及

相關(guān)業(yè)務(wù)活動運(yùn)營風(fēng)險進(jìn)行有效防范和管控的目的?？紤]到內(nèi)部控制的要素，建立良好的內(nèi)部控制管理體系。一是考慮制度的保障，從上到下，制度需要從管理層面貫徹到執(zhí)行層面。在管理層面，要建立內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院院長、書記是內(nèi)部控制建設(shè)的第一責(zé)任人，對內(nèi)部控制的建立健全和有效實(shí)施負(fù)責(zé)；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子其他成員抓好各自分管領(lǐng)域的內(nèi)部控制建設(shè)工作；領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)審議內(nèi)部控制規(guī)章制度；各業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)制定與本部門業(yè)務(wù)相關(guān)的制度，從而形成健全的內(nèi)部控制制度體系。二是應(yīng)當(dāng)在事中階段依據(jù)事項情況做出妥善調(diào)整，在事后階段整合復(fù)盤所存漏洞，真正掌握錯誤產(chǎn)生的根本原因。安排風(fēng)險管控小組工作人員依據(jù)本部責(zé)任進(jìn)行反饋，及時修訂完善風(fēng)險防范機(jī)制，以防出現(xiàn)重復(fù)錯誤。同時，公立醫(yī)院采取購買保險、租賃及出售等手段進(jìn)行風(fēng)險分?jǐn)?，將可能存在的風(fēng)險類別進(jìn)行轉(zhuǎn)嫁，保證風(fēng)險發(fā)生均能得到妥善處理，防止醫(yī)院因嚴(yán)重醫(yī)療事故與舞弊行為影響阻礙資金流運(yùn)轉(zhuǎn)，促使內(nèi)部風(fēng)險防范機(jī)制有序執(zhí)行。

（二）規(guī)范預(yù)算，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院降本增效

一方面完善預(yù)算管理流程。首先，預(yù)算編制前確認(rèn)審批機(jī)制建設(shè)情況，明確相關(guān)職位權(quán)責(zé)，遵循不相容職位相互分離原則；預(yù)算編制過程中規(guī)范運(yùn)行流程，細(xì)化業(yè)務(wù)內(nèi)容，精準(zhǔn)處置每筆數(shù)據(jù)，針對專業(yè)預(yù)算編制活動組建調(diào)研小組；在預(yù)算完成后，將其上報至財務(wù)部門，由政府部門骨干開展審核盤查，隨后下發(fā)預(yù)算分解任務(wù)。其次，預(yù)算執(zhí)行過程遵循批復(fù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，完成程序?qū)徍?，?yán)加監(jiān)管內(nèi)部關(guān)鍵環(huán)節(jié)。規(guī)定執(zhí)行環(huán)節(jié)依據(jù)各部門經(jīng)費(fèi)范圍進(jìn)行，不可超預(yù)算，以此，督促各部門節(jié)約支出，避免舞弊腐敗。執(zhí)行審批過程中，安排專人負(fù)責(zé)，加強(qiáng)現(xiàn)金業(yè)務(wù)管控；預(yù)算執(zhí)行后定期反饋信息，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性與完善性，判斷預(yù)算管理有效性，適當(dāng)獎懲職工，就預(yù)算活動作出合理評估，積累后續(xù)工作經(jīng)驗(yàn)，出具報告書。最后，結(jié)合公立醫(yī)院實(shí)際情況成立預(yù)算管理委員會，設(shè)定預(yù)算目標(biāo)，逐步分解院內(nèi)預(yù)算指標(biāo)，安排各機(jī)構(gòu)擬定預(yù)算草案以便后續(xù)調(diào)整預(yù)算。由預(yù)算管理委員會組織預(yù)算平衡會議審查預(yù)算數(shù)值，編制年度預(yù)算報送領(lǐng)導(dǎo)審計。另一方面，優(yōu)化支出管理制度。公立醫(yī)院支出以公用、藥品、人員、折舊攤銷為主要支出類型，在支出報銷過程需選擇適宜的預(yù)算項目，保證該支出納入年初預(yù)算中。同時劃分支出種類，具體化為固定支出、變動支出與可控支出實(shí)行相對應(yīng)管理活動。針對支出屬性制定針對性管控方式，如針對固定支出與變動支出，超預(yù)算可選擇直接審批；針對可控支出，超預(yù)算可選擇辦理預(yù)算調(diào)整手續(xù)。

（三）優(yōu)化環(huán)境，提升全員綜合素養(yǎng)

內(nèi)控環(huán)境的優(yōu)劣直接影響公立醫(yī)院內(nèi)控體系構(gòu)建和運(yùn)行的成效，要求公立醫(yī)院高度重視內(nèi)控環(huán)境，并且采取有效的策略和方法。一方面，從管理者角度出發(fā)，自身素養(yǎng)提升主要包含以下三點(diǎn)：一是針對醫(yī)院在職管理人員組織教育培訓(xùn)活動，建議采取在職人員培訓(xùn)形式，對管理者組織培訓(xùn)活動，指引管理者加強(qiáng)內(nèi)部控制理念的同時，鼓動管理者樹立自主學(xué)習(xí)意識。二是增強(qiáng)管理者責(zé)任感，同步落實(shí)醫(yī)院內(nèi)部主任責(zé)任機(jī)制與相應(yīng)科室醫(yī)療管理制度，以此維持內(nèi)部權(quán)限職責(zé)的均衡性。三是開展骨干考核工作。根據(jù)內(nèi)部管理職位制定針對性考核計劃，設(shè)定清晰考核目標(biāo)，豐富考核內(nèi)容，即在績效考核基礎(chǔ)上，將職工思想邏輯、管理能力及工作態(tài)度要素全部納入考核范圍。另一方面，從職工角度來看，自身素養(yǎng)提升主要包含以下三點(diǎn)：一是針對公立醫(yī)院一人就職周期過長現(xiàn)象，建議醫(yī)院實(shí)行定期輪崗機(jī)制，逐步提升員工資深素養(yǎng)，結(jié)合實(shí)際工作需求，改良醫(yī)院工作氛圍。二是強(qiáng)調(diào)內(nèi)部人力資源利用效率，借鑒優(yōu)秀資源管理經(jīng)驗(yàn)，設(shè)置符合內(nèi)部實(shí)際情況的人力資源管理，優(yōu)化人力資源配置。三是健全用人制度，充分明確職工職責(zé)，實(shí)行專人專職機(jī)制，統(tǒng)籌按照具體崗位，保證人才選拔形式的公平性與透明性，依據(jù)人才特征安排妥當(dāng)職位，合理降低醫(yī)院用人成本。

（四）強(qiáng)化監(jiān)督，建立問責(zé)機(jī)制

監(jiān)督意味著需要各級、各部門、部門內(nèi)形成相互制約、相互監(jiān)督的有效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管在決策和執(zhí)行階段的震慢作用，而且監(jiān)管是有針對性的，重點(diǎn)面向涉及 “三重一大” 的部門。首先，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督。為促使醫(yī)院賦予監(jiān)督高度重視，可采取以下策略：院內(nèi)設(shè)立審計委員會，負(fù)責(zé)實(shí)時監(jiān)督、定期評估院長工作，雙方相輔相成，共同推進(jìn)院內(nèi)監(jiān)督系統(tǒng)的運(yùn)行發(fā)展，為醫(yī)院各項活動監(jiān)督工作提供基礎(chǔ)保障；加強(qiáng)審計部門人員培訓(xùn)，逐步提升審計機(jī)構(gòu)工作人員能力，引進(jìn)審計人員組建專業(yè)化審計隊伍；于院內(nèi)各部門設(shè)置監(jiān)督系統(tǒng)，將監(jiān)督作業(yè)貫穿于工作全過程，各自負(fù)責(zé)監(jiān)督項目，定期做好檢查工作，為公立醫(yī)院資產(chǎn)安全與發(fā)展進(jìn)步做出巨大貢獻(xiàn)。其次，建立問責(zé)機(jī)制。一般情況下，整套完善且成熟的問責(zé)機(jī)制務(wù)必包含透明的問責(zé)信息、一致的問責(zé)規(guī)范、確認(rèn)的問責(zé)主體、客觀的問責(zé)原因、規(guī)范的問責(zé)流程，上述內(nèi)容需在公立醫(yī)院問責(zé)體系建設(shè)環(huán)節(jié)合規(guī)進(jìn)行。同時圍繞管控職權(quán)濫用、促使職能機(jī)構(gòu)公正、設(shè)定透明目標(biāo)及提升職能組織效率三項核心內(nèi)容推行問責(zé)制度，從而改善院內(nèi)舞弊行為，使院內(nèi)工作質(zhì)量得以全面提升。最后，推行 “以評促建” 加快內(nèi)部控制建設(shè)，可以分三步進(jìn)行監(jiān)督評價，在事前提出行為準(zhǔn)則規(guī)范，在事中強(qiáng)化監(jiān)督程序，在事后對相關(guān)參與人員進(jìn)行評價，做到管好錢、看好權(quán)，達(dá)到內(nèi)部控制的評價監(jiān)督任務(wù)要求。其中，內(nèi)部控制評價報告要包括對工作的評價、評價的理論依據(jù)、評價的事件范圍、評價的簡要程序、評價事件總體情況、評價的真實(shí)性聲明、事件的風(fēng)險預(yù)估及其認(rèn)定、對重大風(fēng)險擬采取的控制措施、評價的結(jié)論等內(nèi)容，形成完整的評估和監(jiān)管流程。

四、結(jié)束語

內(nèi)部控制建設(shè)作為一項長久性、系統(tǒng)性工程，通過不斷建設(shè)完善自身內(nèi)部控制制度，提高內(nèi)部控制實(shí)施效率，這對于推動國內(nèi)公立醫(yī)院發(fā)展具有現(xiàn)實(shí)意義。需要公立醫(yī)院深入分析掌握內(nèi)部管理現(xiàn)況，與時俱進(jìn)，結(jié)合現(xiàn)行內(nèi)部控制制度內(nèi)容加以完善優(yōu)化，保證內(nèi)部控制正常實(shí)施，為實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院長久健康發(fā)展目標(biāo)提供基礎(chǔ)保障，逐步提升公立醫(yī)院整體經(jīng)營效率，切實(shí)實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型升級的目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：

[1]金夢，王璇，張艷.公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價的現(xiàn)狀及對策研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2022，39（10）：91-93.

[2]張艷，王璇，金夢，何劍.基于整合觀的公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價指標(biāo)體系研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2022，39（9）：64-67.

[3]張青，楊春艷，王彬.公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系構(gòu)建探討[J].中國醫(yī)院管理，2022，42（5）：78-81.

[4]鄭勝寒.公立醫(yī)院內(nèi)部控制政策演進(jìn)與建設(shè)研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2022，39（5）：72-74.

[5]肖笑，周曉.新醫(yī)改政策下公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)路徑研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2021，38（7）：69-70.