【關(guān)鍵詞】無激素方案；異基因造血干細(xì)胞移植；閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征；回顧性分析

【中圖分類號(hào)】R457.7 【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【收稿日期】2024-05-07

異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hematopoi?etic stem cell transplantation，allo-HSCT）后閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征（bronchiolitis obliterans syndrome，BOS）是一種嚴(yán)重的非感染性肺部并發(fā)癥，與移植后慢性移植物抗宿主?。╟hronic graft-versus-host dis?ease，cGVHD）密切相關(guān)。供體免疫系統(tǒng)持續(xù)攻擊肺部小氣道，導(dǎo)致氣道梗阻和不可逆轉(zhuǎn)的呼吸功能障礙，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者預(yù)后和生活質(zhì)量[1-2]。盡管BOS發(fā)生率較低（5%～12%），但其常與高死亡率相關(guān)，只有約44%的BOS患者預(yù)計(jì)能存活2年[3-4]。

針對(duì)BOS尚缺乏有效的治療方法。最近，LeeSJ 教授團(tuán)隊(duì)開展的前瞻性研究證實(shí)，包含氟替卡松、阿奇霉素和孟魯司特（fluticasone，azithromycinand montelukast，F(xiàn)AM）的三聯(lián)療法可顯著改善BOS患者的預(yù)后，治療失敗率僅為6%，遠(yuǎn)低于歷史對(duì)照的40%[5]。此外，一些靶向炎癥和纖維化的新藥，如JAK2抑制劑蘆可替尼（ruxolitinib，R）和抗纖維化藥物吡非尼酮（pirfenidone，P），也已顯示出一定的治療潛力[6-10]。

基于此，自2018年以來，電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院·四川省人民醫(yī)院血液科針對(duì)中重度BOS 患者開展了以蘆可替尼、阿奇霉素和吡非尼酮為主的無激素聯(lián)合治療方案（ruxolitinib azithromycin andpirfenidone，RAP）。本回顧性研究擬進(jìn)一步分析該方案的臨床療效及相關(guān)影響因素，為allo-HSCT后BOS的治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究回顧性分析電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院·四川省人民醫(yī)院血液科2018年1月1日至2023年12月31日接受allo-HSCT并發(fā)生肺功能損傷的患者共14例。所有患者均被診斷為中重度BOS，其中中度5例（35.7%）、重度9例（64.3%）。

1.2 移植預(yù)處理及GVHD預(yù)防方案

所有患者均接受單倍型造血干細(xì)胞移植，移植預(yù)處理方案如下：阿糖胞苷[2.0 g（/ m²·d），-8～-7 d]，白消安[3.2 mg（/ kg·d），靜脈注射-6～-4 d]、氟達(dá)拉濱[30 mg（/ m2·d）]，靜脈滴注-8～-4 d）、環(huán)磷酰胺[1.6 g（/ m²·d），-3～-2 d]和兔抗人T細(xì)胞免疫球蛋白[5 mg（/ kg·d），靜脈注射-4～-1 d]。受者接受G-CSF動(dòng)員的骨髓（bone marrow，BM）和外周血干細(xì)胞（peripheralblood hematopoietic stem cell，PBSC）移植。預(yù)防GVHD方案為靜脈環(huán)孢素a（cyclosporin a，CsA，1.25 mg/kg起始，根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量，-5～+11 d，然后轉(zhuǎn)為口服），嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF，0.5 g，12 h，-10～+30 d），低劑量環(huán)磷酰胺（+1 d靜脈注射0.6 g/m²，+3、+5、+11 d靜脈注射0.4 g/m²）和巴利昔單抗（Basiliximab，20 mg，+3 d靜脈注射）。采用熒光偏振免疫法監(jiān)測(cè)全血CsA谷濃度，每周2～3次，劑量調(diào)整至血藥濃度早期維持在100～150 ng/mL，后逐漸減量，約1年停用。

1.3 慢性GVHD的診斷、嚴(yán)重程度分級(jí)及治療反應(yīng)評(píng)估

參照《慢性移植物抗宿主病診斷與治療中國專家共識(shí)（2021版）》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.4 BOS的診斷、嚴(yán)重程度分級(jí)及治療反應(yīng)評(píng)估

根據(jù)《造血干細(xì)胞移植后閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征診斷與治療中國專家共識(shí)（2022年版）》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行BOS的診斷及嚴(yán)重程度分級(jí)[11]；治療反應(yīng)評(píng)估參照2014年美國國立衛(wèi)生研究院cGVHD 臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)發(fā)展項(xiàng)目（NationalInstitutes of Health Consensus Development Project on Criteriafor Clinical Trials in Chronic Graft-versus-Host Disease）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，其中1 秒用力呼氣量（the forced" expiratory volume inone second，F(xiàn)EV1）%預(yù)測(cè)值為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：完全緩解（治療后FEV1%預(yù)測(cè)值大于80%）、部分緩解（治療后FEV1%預(yù)測(cè)值上升大于10%，但小于80%）、疾病進(jìn)展（治療后FEV1%預(yù)測(cè)值降低10%以上），總反應(yīng)率為完全緩解和部分緩解的總和[12]。

1.5 RAP無激素方案及劑量調(diào)整

RAP方案包括蘆可替尼（R）、阿奇霉素（A）和吡非尼酮（P）。具體用藥方案如下：蘆可替尼2次/d，每次10 mg（起始劑量，有效后可減量至5 mg）；阿奇霉素1 次/d，500 mg，5 d后減量為隔日500 mg；吡非尼酮2 次/d，每次200 mg。治療至少完成3 個(gè)療程（1個(gè)療程為1個(gè)月），根據(jù)患者病情及臟器功能適時(shí)調(diào)整藥物劑量。

1.6 生活質(zhì)量及不良反應(yīng)評(píng)價(jià)

在治療前、3、6、12及18個(gè)月時(shí)進(jìn)行肺功能（pulmonaryfunction testing，PFT）、6 min步行測(cè)試、cGVHD嚴(yán)重程度分級(jí)及體能狀況評(píng)分（physical state score）分析。如遇感染，可推遲至感染控制后再行PFT 檢查。依據(jù)常見不良反應(yīng)事件（CTCAE）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)v4.0進(jìn)行藥物不良反應(yīng)評(píng)估。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

共14例可評(píng)估患者，比較治療有效和無效組間FEV1%預(yù)測(cè)值、6 min步行距離、體能狀態(tài)評(píng)分及cGVHD嚴(yán)重程度，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)和非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。采用生存分析評(píng)估移植后總生存（overall survival，OS）、無復(fù)發(fā)生存（relapsefreesurvival，RFS）等指標(biāo)，Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸分析探討影響生存的因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1患者基本特征

本研究回顧性分析了本院血液科2018 年1 月1 日至2022年12月31日14例接受allo-HSCT并發(fā)生肺功能損傷的患者。根據(jù)《造血干細(xì)胞移植后閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征診斷與治療中國專家共識(shí)（2022年版）》[6]，所有患者均被診斷為中重度BOS，其中中度5 例（35.7%）、重度9 例（64.3%）。所有患者均合并cGVHD，累及部位包括皮膚（100.0%）、肺（100.0%）、肝臟（57.1%）、腸道（21.4%）和眼睛（7.1%）。移植類型均為單倍型移植，供者分別為父親（42.9%）、母親（14.3%）、同胞（28.6%）和子女（14.3%）。移植物來源為骨髓+外周干（85.7%）和單純外周干（14.3%）。納入患者均為初診的BOS，使用RAP 方案前均有長期激素（≥3 個(gè)月）及CSA用藥史，都使用了二線的FAM方案效果不佳或表現(xiàn)為激素依賴，啟動(dòng)RAP 方案時(shí)多作為三線以上的治療方案。相關(guān)患者特征詳見表1。

2.2 治療反應(yīng)

所有患者治療前的中位FEV1%預(yù)測(cè)值為38.5%（范圍35%～58%）。14例患者均接受RAP無激素方案治療，由于經(jīng)濟(jì)條件、臟器功能、肺部感染和治療依從性等因素的影響，實(shí)際治療療程差異較大，中位治療時(shí)間為5（1，20）個(gè)月。治療結(jié)果顯示，3個(gè)月時(shí)治療總反應(yīng)率（完全緩解0例+部分緩解7例）為50.0%（7/14），6個(gè)月時(shí)（完全緩解0例+部分緩解8例）為57.1%（8/14），12個(gè)月（完全緩解1例+部分緩解6例）時(shí)為50.0%（7/14）。無治療反應(yīng)的6例患者中，1例始終處于穩(wěn)定，5例進(jìn)展。與治療前相比，治療有效的8例患者在6個(gè)月時(shí)出現(xiàn)FEV1%預(yù)測(cè)值（t=2.187，P=0.033）、6 min步行測(cè)試（t=2.338，P=0.023）、ECOG評(píng)分（t=2.681，P=0.013）和慢性移植物抗宿主?。╟hronic graft-versus-host disease，cGVHD）嚴(yán)重程度（z=2.155，P=0.032）的顯著改善。具體數(shù)據(jù)見表2。

2.3 全身性糖皮質(zhì)激素暴露率

所有可評(píng)估的14例患者在治療前3個(gè)月內(nèi)平均每日使用20 mg醋酸潑尼松（或等效劑量）。RAP無激素方案治療后，8例（57.1%）患者在1個(gè)月內(nèi)完全停用全身糖皮質(zhì)激素，另2例患者在2個(gè)月內(nèi)減量超過50%。其他免疫抑制劑的使用包括鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitor，CNI）和mTOR抑制劑，如CsA、他克莫司和西羅莫司。8例治療有效的患者在停用該方案后未再使用糖皮質(zhì)激素。

2.4 生存情況

隨訪至2024年3月1日，中位隨訪時(shí)間為13（5，64）個(gè)月。14例患者的生存分析結(jié)果顯示，2年和5年預(yù)估總生存率分別為79.9% 和49.9%（圖1）。9 例（64.3%）患者對(duì)RAP方案治療有效，5例（35.7%）無效并最終死亡，死因包括重癥肺炎合并血流感染（3 例）、疾病復(fù)發(fā)（1 例）和血流感染（1例）。這些患者感染的病原體包括多藥耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，以及新冠病毒、流感病毒、曲霉菌、毛霉菌和非結(jié)核分枝桿菌等。有1例患者在RAP治療3個(gè)療程后肺功能明顯改善（FEV1%預(yù)測(cè)值最高65%），后繼續(xù)治療8個(gè)療程，F(xiàn)EV1%預(yù)測(cè)值穩(wěn)定在43%，但最終因肺部和血流多重感染而死亡。生存分析表明，RAP方案有效的患者總生存率顯著優(yōu)于無效組（HR=27.83，95%CI=4.095～189.200，P=0.001，圖1）。Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸分析納入了年齡、性別、供者類型、BOS發(fā)生時(shí)間、GVHD程度、cGVHD、BOS嚴(yán)重程度、肺功能、復(fù)發(fā)、反復(fù)感染和RAP治療療程等13個(gè)因素，單因素分析結(jié)果提示RAP治療療程延長可能與生存獲益有關(guān)（Wald 值=2.892，P=0.089），其他因素未發(fā)現(xiàn)與生存相關(guān)（表3）。

3 討論

中重度BOS是allo-HSCT后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，常合并反復(fù)機(jī)會(huì)性感染，預(yù)后不良。針對(duì)BOS的治療，既往研究多為回顧性分析，也有一些前瞻性研究，證實(shí)了一些方案的療效，如霧化氟替卡松、孟魯司特、阿奇霉素、蘆可替尼、吡非尼酮等單藥或組合方案。其中，Lee SJ團(tuán)隊(duì)提出的霧化氟替卡松、阿奇霉素和孟魯司特三聯(lián)方案（FAM方案）效果最佳，但對(duì)于中重度BOS的療效仍有待提高[5]。

基于前期臨床實(shí)踐，本研究設(shè)計(jì)包含蘆可替尼（R）、阿奇霉素（A）和吡非尼酮（P）的RAP無激素方案。蘆可替尼可有效控制cGVHD，小劑量阿奇霉素能減少IL-8和局部炎癥細(xì)胞浸潤，吡非尼酮具有良好的抗炎和抗肺纖維化作用，三者存在協(xié)同效應(yīng)。電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院·四川省人民醫(yī)院血液科14例中重度BOS患者的臨床應(yīng)用結(jié)果初步證實(shí)了該方案的有效性、安全性和良好耐受性。RAP方案的總有效率為50%，有效患者生活質(zhì)量和感染發(fā)生明顯改善；而治療失敗患者，重癥感染發(fā)生率顯著升高，預(yù)后極差，仍需進(jìn)一步探索更有效的治療方案。

cGVHD嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中，肺部受累權(quán)重很高，因其嚴(yán)重影響患者生存；目前，BOS的主要機(jī)制仍然是肺部cGVHD 介導(dǎo)的持續(xù)損傷，且由于長期的糖皮質(zhì)激素使用帶來的反復(fù)感染，進(jìn)一步加重肺部損傷，導(dǎo)致進(jìn)行性氣道纖維化和阻塞[13]。因此，理論上，cGVHD的改善應(yīng)與BOS的改善相關(guān)。然而，Lee SJ的FAM療法研究提示，治療有效和無效組患者在3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)的總體cGVHD 反應(yīng)并無明顯差異，在某些器官觀察到cGVHD完全緩解，但肺部cGVHD 卻未改善[5]。這提示BOS 嚴(yán)重程度的改善與cGVHD的改善并無明顯相關(guān)性。本研究亦發(fā)現(xiàn)，cGVHD 并不是影響RAP 治療有效與否患者生存的因素。這可能與cGVHD 治療方案密切相關(guān)。如更多地使用全身性糖皮質(zhì)激素和CNI，而這些方案增加了BOS患者機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致死亡率增加。隨著如蘆可替尼、ROCK2抑制劑、依那西普、艾克利單抗等非糖皮質(zhì)激素、非CNI 類抗cGVHD新藥的廣泛應(yīng)用，cGVHD和BOS的關(guān)聯(lián)性可能會(huì)更加明確。本研究設(shè)計(jì)的RAP無激素方案，正是使用蘆可替尼替代全身糖皮質(zhì)激素來控制cGVHD，隨著病例數(shù)增加，可能會(huì)進(jìn)一步證實(shí)二者的關(guān)聯(lián)性。

糖皮質(zhì)激素的長期暴露是BOS患者反復(fù)發(fā)生機(jī)會(huì)性感染的關(guān)鍵因素，而反復(fù)機(jī)會(huì)性感染又是死亡的主要原因。Lee SJ等的FAM療法研究顯示，可評(píng)估患者中48%在3個(gè)月內(nèi)糖皮質(zhì)激素劑量減少至少50%，52%患者初始暴露于劑量大于0.75 mg（/ kg·d）的潑尼松，與肺功能改善相關(guān)，但隨后糖皮質(zhì)激素急速減量未影響肺功能下降[5]。這說明，F(xiàn)AM方案可減少糖皮質(zhì)激素暴露，但無法完全停用，全身激素短期改善肺功能后，F(xiàn)AM 續(xù)期可維持獲益。但FAM 仍需依賴糖皮質(zhì)激素，管理不善容易導(dǎo)致感染。本研究設(shè)計(jì)的RAP無激素方案正是針對(duì)這一問題。研究結(jié)果顯示，RAP有效組患者均能在2個(gè)月內(nèi)停用糖皮質(zhì)激素（大部分1個(gè)月內(nèi)），而無效組患者無法停用糖皮質(zhì)激素，最終死于機(jī)會(huì)性感染。盡管本研究隊(duì)列例數(shù)有限，但可初步展示無激素方案在中重度BOS治療中的潛在優(yōu)勢(shì)，避免激素相關(guān)的并發(fā)癥。此外，本方案不含全身激素，可能更有利于患者生活質(zhì)量及預(yù)后改善。隨著病例數(shù)進(jìn)一步增加，這一優(yōu)勢(shì)將得到更好驗(yàn)證。

BOS是allo-HSCT術(shù)后的慢性并發(fā)癥，病程長，甚至伴隨終身。因此，長期、有效、足療程的治療至關(guān)重要。本回顧性研究，由于受到經(jīng)濟(jì)條件、器官功能、感染、治療依從性等因素的限制，入組患者的治療療程差異較大。盡管樣本量有限，但單因素分析提示RAP 療程延長與生存改善趨勢(shì)相關(guān)（P=0.089）。本研究中最長療程為20個(gè)，但大部分僅用5個(gè)療程，且過程中存在自行減量、停藥等情況，主要原因是經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)無法持續(xù)三聯(lián)用藥。盡管如此，該方案仍取得50%的總反應(yīng)率，顯示了良好的治療前景。目前，研究團(tuán)隊(duì)正在籌備該方案的前瞻性臨床研究，計(jì)劃需完成6個(gè)月以上的標(biāo)準(zhǔn)治療，以進(jìn)一步證實(shí)足夠療程的RAP方案在中重度BOS患者中的臨床價(jià)值。

總之，本研究樣本量有限，為回顧性分析，存在一定局限性。但初步結(jié)果支持RAP無激素方案在治療中重度BOS這一臨床難題中的有效性、安全性和良好耐受性，為后續(xù)前瞻性研究積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)，為該領(lǐng)域的進(jìn)一步探索奠定了基礎(chǔ)。

（責(zé)任編輯：李青穎）