摘 要：本文探索基于醫(yī)聯(lián)體結(jié)構(gòu)下的居民健康管理云服務(wù)模式，并提出相應(yīng)的分析與方法。設(shè)計(jì)以居民健康檔案為核心的云服務(wù)平臺(tái)架構(gòu)，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體中間件和數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、居民之間數(shù)據(jù)共享與協(xié)同的健康管理云服務(wù)模式運(yùn)行體系，有助于相關(guān)學(xué)科建設(shè)、數(shù)字化管理及政策決策引導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)聯(lián)體，健康管理，云服務(wù)

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2024.14.044

0 引 言

2020年，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定了《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》，加快推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。醫(yī)聯(lián)體是指在一定區(qū)域內(nèi)不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和其他醫(yī)療服務(wù)提供者之間建立起聯(lián)系的一種新型醫(yī)療組織形式，是實(shí)現(xiàn)診療分級(jí)、緩解“看病難、看病貴”的重要抓手，在全國(guó)范圍得到廣泛推廣[1]。云服務(wù)是通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)等手段將信息及知識(shí)資源進(jìn)行整合，搭建虛擬化的服務(wù)平臺(tái)，能快速獲取信息資源并進(jìn)行反饋[2]，已逐步應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可借助云平臺(tái)技術(shù)對(duì)居民進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)、健康評(píng)估、健康指導(dǎo)、專項(xiàng)服務(wù)、追蹤評(píng)價(jià)等。如何利用云服務(wù)模式整合資源、協(xié)同作戰(zhàn)、實(shí)現(xiàn)信息共享，已然成為醫(yī)聯(lián)體下居民健康管理領(lǐng)域需要解決的問(wèn)題。

1 研究現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)聯(lián)體發(fā)展現(xiàn)狀

我國(guó)醫(yī)聯(lián)體模式從早期松散型的技術(shù)協(xié)作聯(lián)盟和緊密型的醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)過(guò)渡到松散型、半緊密型、緊密型三種模式，并逐漸形成目前的城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)四種模式。醫(yī)聯(lián)體的建立有助于提高社會(huì)主體醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，降低醫(yī)療費(fèi)用，尤其對(duì)于慢性疾病管理優(yōu)勢(shì)突出。杜曉莉[3]通過(guò)觀察重慶市4家醫(yī)聯(lián)體的分級(jí)診療效果，認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體助力糖尿病分級(jí)診療格局形成并取得一定效果，患者對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就診主觀感知較好。萬(wàn)小惠[4]通過(guò)分層抽樣觀察高血壓專科醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)聯(lián)體組與對(duì)照組在血壓控制、生理指標(biāo)、自我管理能力的差異性，認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體為慢性病患者延續(xù)管理奠定了基礎(chǔ)，并能有效發(fā)揮各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特色和管理優(yōu)勢(shì)。蔚晗[5]在研究中系統(tǒng)梳理并總結(jié)了多家運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)深度融合的實(shí)體模式，這些模式被證實(shí)能更有效地發(fā)揮三級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)，有力驅(qū)動(dòng)健康管理學(xué)科的發(fā)展與創(chuàng)新。但是，醫(yī)聯(lián)體模式目前也存在一些不足：集團(tuán)聯(lián)合不夠緊密，共享機(jī)制不夠完善，尚未形成真正意義的雙向轉(zhuǎn)診等。寧?kù)o[6]通過(guò)對(duì)華西二院醫(yī)生、患者以及管理人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示線上遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)量低、價(jià)格偏高，相對(duì)于線下醫(yī)療優(yōu)勢(shì)較弱，功能性不強(qiáng)。張淵[7]對(duì)2012—2021年國(guó)內(nèi)有關(guān)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，發(fā)現(xiàn)盡管醫(yī)聯(lián)體已經(jīng)進(jìn)入高速發(fā)展階段，但是尚未形成有效的專家研究團(tuán)隊(duì)，醫(yī)聯(lián)體在政策支持、人員配置、整體管理方面研究相對(duì)缺乏。

1.2 健康管理實(shí)施策略

健康管理是以人的健康為中心，通過(guò)一系列保健、預(yù)防、治療活動(dòng)，有效地控制和預(yù)防疾病，并提高人們的身體和心理健康水平[8]。實(shí)施健康管理需要按照以下策略：（1）制定健康管理方案。方案應(yīng)該包括診斷、治療、預(yù)防及康復(fù)等方面，且能滿足患者的健康需求。（2）數(shù)據(jù)管理。通過(guò)信息技術(shù)獲取、分析大量患者數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)智能化管理，提高診治效率和準(zhǔn)確性。（3）整合資源。通過(guò)整合網(wǎng)絡(luò)公共衛(wèi)生資源和區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，以提高醫(yī)療服務(wù)水平和患者滿意度。

1.3 云服務(wù)醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用場(chǎng)景

云服務(wù)是一種基于網(wǎng)絡(luò)的計(jì)算方式，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)提供虛擬化、可靠、靈活、安全、可擴(kuò)展高效的計(jì)算資源和服務(wù)[9]。云服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)中可以提供以下應(yīng)用場(chǎng)景：云端健康檔案管理，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享；數(shù)據(jù)分析與智能預(yù)測(cè)，為醫(yī)生診療提供依據(jù)；在線溝通，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的全方位關(guān)注和管理；疾病預(yù)防和健康宣傳，幫助人們養(yǎng)成良好的健康行為習(xí)慣，提高生活質(zhì)量。

1.4 醫(yī)聯(lián)體模式下的醫(yī)療云平臺(tái)服務(wù)融合現(xiàn)狀

趙克堅(jiān)[10]討論了基于云服務(wù)的湖北省胸痛中心聯(lián)盟醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)模式，認(rèn)為通過(guò)急救互聯(lián)、心電互聯(lián)、健康信息互聯(lián)等系統(tǒng)有利于胸痛中心建設(shè)，整體提高對(duì)急性危重癥的救治能力。王育珊[11]探討了基于云平臺(tái)的干預(yù)路徑可以幫助腦卒中高危人群建立正確的健康信念，降低腦卒中的發(fā)病率。周陽(yáng)杰[12]提出基于云服務(wù)的老年健康管理概念，探索以養(yǎng)老服務(wù)、數(shù)據(jù)源數(shù)據(jù)庫(kù)、智能終端設(shè)備為基礎(chǔ)的管理服務(wù)模式。陳夢(mèng)茜[13]采用統(tǒng)計(jì)分析方法，探索醫(yī)院如何通過(guò)多媒體信息大數(shù)據(jù)挖掘、多終端云服務(wù)交流和多媒體信息融合的模型，實(shí)現(xiàn)云平臺(tái)的優(yōu)化設(shè)計(jì)。

1.5 現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體健康管理云服務(wù)不足

健康管理已步入云服務(wù)時(shí)代，但是，目前醫(yī)聯(lián)體居民健康云服務(wù)相關(guān)研究較少，大部分停留在單個(gè)學(xué)科方面建設(shè)探索，缺乏系統(tǒng)性、指導(dǎo)性、規(guī)范性的云模式構(gòu)建；許多區(qū)域醫(yī)聯(lián)體所屬單位未能有效利用“互聯(lián)網(wǎng)+”云平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)，造成了資源分配不均；不同級(jí)別的醫(yī)院，不同學(xué)科的醫(yī)務(wù)人員使用云平臺(tái)的意愿不同；不同醫(yī)聯(lián)體內(nèi)跨機(jī)構(gòu)區(qū)域之中“醫(yī)、護(hù)、藥、技”資源板塊，尚未完全實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑閉環(huán)管理，主體客體聯(lián)系不緊密；“醫(yī)療資源下沉”和“患者下沉”的“雙下沉”目標(biāo)以及雙向轉(zhuǎn)診效果尚未完全實(shí)現(xiàn)。張瑞利[14]以案例形式總結(jié)了“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的三個(gè)時(shí)期的三種供給模式，認(rèn)為主要不足集中于社會(huì)利益和經(jīng)濟(jì)利益平衡問(wèn)題、穩(wěn)定性問(wèn)題、信息安全問(wèn)題以及醫(yī)保支付問(wèn)題。

2 醫(yī)聯(lián)體結(jié)構(gòu)下居民健康管理云服務(wù)模式設(shè)計(jì)

2.1 指導(dǎo)思想

2022年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《“十四五”國(guó)民健康規(guī)劃的通知》提出，優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+”簽約服務(wù)，全面對(duì)接居民電子健康檔案，逐步接入更廣泛的健康數(shù)據(jù)，為簽約居民在線提供健康咨詢、預(yù)約轉(zhuǎn)診、慢性病隨訪、健康管理、延伸處方等服務(wù)?！丁笆奈濉眱?yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)實(shí)施方案》提出，提升醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化水平，構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。2023年，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)的《數(shù)字中國(guó)建設(shè)整體布局規(guī)劃》提出推動(dòng)公共數(shù)據(jù)匯聚利用，建設(shè)公共衛(wèi)生、科技、教育等重要領(lǐng)域國(guó)家數(shù)據(jù)資源庫(kù)。

2.2 總體框架

醫(yī)聯(lián)體模式下的居民健康云服務(wù)流程總體框架主要包括以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：

（1）患者評(píng)估和篩查：通過(guò)數(shù)字化工具，對(duì)居民健康狀態(tài)建檔，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和病情篩查，識(shí)別疾病風(fēng)險(xiǎn)（低、中、高）。

（2）建立個(gè)性化診療方案：以醫(yī)保中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店疊加患者就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、分析健康狀況，通過(guò)云平臺(tái)制定個(gè)性化的診療方案，推送至患者客戶端及醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（3）患者管理和跟蹤：通過(guò)可穿戴設(shè)備定期對(duì)患者進(jìn)行管理和跟蹤，包括用藥指導(dǎo)、病情監(jiān)測(cè)和健康宣教等?；颊咄ㄟ^(guò)平臺(tái)咨詢醫(yī)生，并獲取健康知識(shí)和自助管理工具。

（4）績(jī)效評(píng)估和質(zhì)量控制：后臺(tái)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生績(jī)效進(jìn)行評(píng)估管理，提高質(zhì)量和效率。同時(shí)，建立標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量控制體系，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

2.3 技術(shù)實(shí)現(xiàn)

（1）使用Java語(yǔ)言和Spring框架進(jìn)行面向?qū)ο蟮脑O(shè)計(jì)。（2）采用Map Reduce或Apache Spark的分布式和并行算法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。（3）結(jié)合MyBatis持久化框架和MySQL、MongoDB數(shù)據(jù)庫(kù)。（4）利用HTML/CSS/JavaScript/React.js/Vue.js 等Web前端技術(shù)建立用戶界面和交互體驗(yàn)。（5）利用開(kāi)源的云服務(wù)平臺(tái)，如阿里云/AWS/Google Cloud Platform等，來(lái)支持服務(wù)的可擴(kuò)展性和高可用性。（6）最后通過(guò)開(kāi)源工具，如Prometheus和ELK堆棧，來(lái)實(shí)現(xiàn)服務(wù)的監(jiān)控和日志收集。

2.4 應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

為了評(píng)價(jià)路徑架構(gòu)運(yùn)行機(jī)制在三級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、藥店、居民之間的應(yīng)用效果，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部選取一定規(guī)模的居民（受試者），利用云服務(wù)平臺(tái)記錄相關(guān)數(shù)據(jù)和指標(biāo)，得出相應(yīng)的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)，為進(jìn)一步改進(jìn)和優(yōu)化提供支撐。

2.5 優(yōu)化路徑方案

云服務(wù)可以從以下方面進(jìn)行優(yōu)化：以多學(xué)科合作為核心，健全醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部協(xié)作機(jī)制；加強(qiáng)社區(qū)居民參與感，擴(kuò)大采集數(shù)據(jù)；建立標(biāo)準(zhǔn)化健康管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)互通互聯(lián)；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)教育和培訓(xùn)，提高醫(yī)療服務(wù)水平和患者滿意度。

2.6 重點(diǎn)難點(diǎn)及主要措施

（1）增強(qiáng)數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)。加強(qiáng)平臺(tái)建設(shè)，完善安全機(jī)制并定期進(jìn)行審核和更新。

（2）改進(jìn)用戶體驗(yàn)感和易用性。降低路徑架構(gòu)設(shè)計(jì)難度，使得不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員以及社區(qū)居民都能夠方便使用。

（3）提升醫(yī)療服務(wù)功能。在線咨詢、遠(yuǎn)程診斷等數(shù)字化服務(wù)不斷運(yùn)用，導(dǎo)致覆蓋率、管理水平和醫(yī)療質(zhì)量不斷提升。

（4）提高居民知曉率和參與度。宣傳推廣醫(yī)聯(lián)體相關(guān)醫(yī)療管理服務(wù)優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展面向患者和普通居民的健康教育活動(dòng)，提高社會(huì)對(duì)其認(rèn)知度，吸引更多的社區(qū)居民參與健康管理服務(wù)。

3 醫(yī)聯(lián)體模式下的居民健康管理云服務(wù)模式應(yīng)用價(jià)值

3.1 學(xué)科應(yīng)用前景廣泛

在慢病管理方面，陳強(qiáng)[15 ]探索居民健康云平臺(tái)融入社區(qū)慢性病自我管理中，可以提高患者的便捷性和依從性，創(chuàng)新慢病管理新形式。在慢性腎病患者延續(xù)性管理方面，朱亮[16]等團(tuán)隊(duì)認(rèn)為基于居民健康管理智慧醫(yī)療服務(wù)體系，在保障患者用藥的同時(shí)，滿足了科研需求的動(dòng)態(tài)臨床數(shù)據(jù)。在中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科方面，任曉宇[17]認(rèn)為社區(qū)居民中慢性心衰患者的健康管理服務(wù)模式，在常規(guī)功能的基礎(chǔ)上融入中醫(yī)癥狀、舌象采集及中醫(yī)科普元素，為“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)”慢病管理的實(shí)現(xiàn)提供了參考。云服務(wù)平臺(tái)針對(duì)不同學(xué)科的共性及特性完善相關(guān)數(shù)據(jù)構(gòu)建，通過(guò)可實(shí)現(xiàn)的人工智能技術(shù)支持使得醫(yī)聯(lián)體模式下的學(xué)科創(chuàng)新發(fā)展逐漸深入。

3.2 數(shù)字化管理意義重大

云服務(wù)平臺(tái)數(shù)字化建設(shè)管理是醫(yī)聯(lián)體的重要手段之一。以融合智慧醫(yī)院、物聯(lián)網(wǎng)架構(gòu)以及用戶端、相關(guān)醫(yī)療APP、工作站、第三方醫(yī)療服務(wù)等多渠道維度接入，促進(jìn)全流程全周期的居民健康管理深度融合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理、醫(yī)保管理、藥店管理、患者管理線上線下多元化、專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化[18]。不僅能促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的協(xié)同發(fā)展，大幅提升醫(yī)生的工作效率，還為居民提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)。

4 結(jié) 語(yǔ)

建立以醫(yī)聯(lián)體模式為主體，云平臺(tái)為支撐的居民健康管理云服務(wù)模式，進(jìn)一步探索醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部合作機(jī)制、患者參與程度、信息共享和安全以及醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化等方面的問(wèn)題，更好地把握新時(shí)代大健康管理的發(fā)展趨勢(shì)、慢病管理共性技術(shù)、干預(yù)手段、跨界合作、政策導(dǎo)向等問(wèn)題，為健康管理領(lǐng)域的研究和實(shí)踐及政策引導(dǎo)導(dǎo)向作出新的貢獻(xiàn)，對(duì)順應(yīng)時(shí)代發(fā)展變化，實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略目標(biāo)，具有較為重大的研究意義。

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作者簡(jiǎn)介

艾斌，通信作者，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)槁∨R床。

（責(zé)任編輯：劉憲銀）

基金項(xiàng)目：本文受福建省衛(wèi)健委科技計(jì)劃項(xiàng)目“基于醫(yī)聯(lián)體結(jié)構(gòu)下的居民健康管理云服務(wù)模式研究”（項(xiàng)目編號(hào)：2021RKB004）資助。