【摘要】 糖尿病患者數(shù)量較多，慢性進(jìn)展中常合并腎病、心腦血管疾病、失眠等，對(duì)患者日常生活影響較大。糖尿病在中醫(yī)中歸屬于消渴范疇，病機(jī)為陰虛為本、燥熱為標(biāo)，失眠屬于中醫(yī)不寐，病機(jī)為陽(yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)失交。針對(duì)糖尿病、不寐的病機(jī)，張紅珍教授主張從“陰陽(yáng)失衡”的角度對(duì)消渴、不寐病進(jìn)行論治，進(jìn)一步分析出“肝、脾”在陰陽(yáng)交接中的作用，提出了“疏肝解郁、健脾益氣”為治法的安寐止渴湯治療。安寐止渴湯由《傷寒論》中柴胡桂枝干姜湯改良而成，加入解郁安神之夜交藤、和歡花，活血涼血之丹皮，引血下行之牛膝。該方以寒藥、熱藥同用調(diào)和為本，符合中醫(yī)辨病、辨證論治，在臨床中取得了一定的療效，為糖尿病的辨治提供了新思路。

【關(guān)鍵詞】 安寐止渴湯；糖尿病合并失眠；肝郁脾虛

文章編號(hào)：1672-1721（2024）23-0153-04" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國(guó)圖書(shū)分類號(hào)：R259；R256.23

糖尿病是由遺傳因素和環(huán)境因素長(zhǎng)期相互作用所引起的胰島素分泌相對(duì)不足，以及靶組織或靶器官對(duì)胰島素敏感性降低引起的一系列代謝紊亂性疾病，以多飲、多食、多尿、體質(zhì)量減輕為典型癥狀，具有慢性、遺傳性、并發(fā)癥多等特點(diǎn)。流行病學(xué)[1]指出，我國(guó)60歲及以上老年人口已達(dá)2.64億人，其中患有糖尿病的老年人約7 813萬(wàn)例，占老年人口的30%。目前糖尿病合并冠心病、腦卒中、腎衰竭、視力減退等疾病已成為嚴(yán)重威脅老年人健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題[2]。糖尿病合并失眠是指糖尿病患者出現(xiàn)睡眠困難的癥狀，其發(fā)病率為40%～70%[3]，嚴(yán)重影響患者的日常生活?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療糖尿病合并失眠癥主要針對(duì)失眠癥狀對(duì)癥治療，且短期服藥停止后病情容易復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期服藥又可能會(huì)產(chǎn)生依賴性、耐藥性和其他不良反應(yīng)。中醫(yī)認(rèn)為，消渴病病機(jī)為陰虛為本，燥熱為表；不寐的病機(jī)為陽(yáng)不入陰，陰虛陽(yáng)盛，二者本質(zhì)均是陰陽(yáng)偏盛、偏衰等不協(xié)調(diào)問(wèn)題，治療方面具有異病同治的特點(diǎn)。此外大量研究表明，中醫(yī)藥在糖尿病的防治方面發(fā)揮著重要作用，具有顯著優(yōu)勢(shì)，比如降糖、改善代謝紊亂、減肥、逆轉(zhuǎn)或延緩并發(fā)癥等[4]，因此可運(yùn)用于中醫(yī)治療糖尿病合并失眠。

張紅珍教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合山西省內(nèi)糖尿病合并失眠人群特點(diǎn)，指出糖尿病患者往往存在先天稟賦不足，特別是脾腎之氣不足、心肝腎之陰虧虛，均易生痰化火，擾亂心神；后天飲食不節(jié)，暴飲暴食、嗜酒、嗜食肥甘厚膩之品，傷及脾胃之氣，致運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)生，醞釀日久化熱；現(xiàn)代高壓、快節(jié)奏的社會(huì)環(huán)境和糖尿病患者常有的焦慮、失眠的心理狀態(tài)，極易使人情志不暢，肝氣郁結(jié)，郁久而肝火旺盛，不僅直接擾亂心神，導(dǎo)致失眠，還可乘克脾土，擾亂脾氣運(yùn)化功能的正常發(fā)揮，致使肝郁脾虛而失眠，臨床主要表現(xiàn)為情緒低沉、少氣懶言、氣短乏力、喜歡嘆息、面色黃白、口干、口苦、納食不香或不欲飲食、失眠多夢(mèng)等。因此，創(chuàng)新性地在經(jīng)典方劑柴胡桂枝干姜湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，創(chuàng)制出安寐止渴湯，用于肝郁脾虛型糖尿病合并失眠癥患者的治療。

1 傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)糖尿病、失眠認(rèn)識(shí)

糖尿病屬于中醫(yī)“消渴病”“脾癉”范疇[5]，多因稟賦異常、過(guò)食肥甘厚味、久坐少動(dòng)以及精神因素而成[6]，病機(jī)為陰虛為本、燥熱為標(biāo)。中醫(yī)治療消渴歷史悠久，《金匱要略》《丹溪心法》《證治準(zhǔn)繩》中均有詳細(xì)記載，并逐步形成了“三消”理論[7]，為后世留下了豐富的理論指導(dǎo)。中醫(yī)中津液代謝異常多責(zé)之于肺、脾、腎、三焦等臟腑，上消在肺，肺為水之上源，有宣發(fā)肅降之功，肺氣受損，則以口干、多飲等為主要表現(xiàn)；中消在胃，脾胃為氣血生成之源，為后天之本，以多食易饑等為主要表現(xiàn)；下消在腎，以多尿、腰酸為主要表現(xiàn)。目前針對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥，常見(jiàn)中醫(yī)辨證分型有肺熱津傷、胃熱熾盛、氣陰虧虛、腎陰虧虛、陰陽(yáng)兩虛。張紅珍教授在臨床中重視肝、脾兩臟對(duì)津液代謝、陰陽(yáng)、氣津協(xié)調(diào)的調(diào)節(jié)作用，為糖尿病治療提供了新的思路和有效途徑。

失眠屬于中醫(yī)“不寐”范疇，與飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、勞逸失調(diào)、思慮過(guò)度和病后體虛等因素相關(guān)[8]，病機(jī)為陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交?！额愖C治裁》中指出，“不寐者，病在陽(yáng)不交陰也”。失眠與陰陽(yáng)盛衰密切相關(guān)，有陽(yáng)盛不入陰，有陰虛不納陽(yáng)之分。治療上當(dāng)陰陽(yáng)同治，使“陽(yáng)”順勢(shì)入“陰”，達(dá)到“陰陽(yáng)相交，陰平陽(yáng)秘”的生理狀態(tài)，進(jìn)而改善失眠[9]。陽(yáng)主動(dòng)、陰主靜，陽(yáng)氣入陰歸于少陽(yáng)樞機(jī)的作用，陽(yáng)氣出陰屬于厥陰的作用。肝膽在人體睡眠與覺(jué)醒的轉(zhuǎn)換中具有重要作用，肝主疏泄，機(jī)體營(yíng)衛(wèi)輸布、陰陽(yáng)升降正常，則寤寐有常。張紅珍教授主張?jiān)谥委煵幻聲r(shí)，從調(diào)陰陽(yáng)、暢臟腑氣機(jī)、調(diào)有形之體、養(yǎng)無(wú)形之心神入手[10]，在辨別虛實(shí)后，著重加用助肝疏泄的藥物，臨床效果較佳。

消渴、不寐均屬于陰陽(yáng)失衡類疾病[11]，在中醫(yī)治療中可異病同治，即“和陰陽(yáng)”治療[12]。人體陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)是生命穩(wěn)定、有序、協(xié)調(diào)的前提，如果平衡被打破，人體出現(xiàn)營(yíng)衛(wèi)、氣血失調(diào)，導(dǎo)致臟腑功能紊亂[13]，就會(huì)出現(xiàn)消渴、不寐等內(nèi)傷雜病。中醫(yī)有“治病必求于本”之說(shuō)，治療中促進(jìn)陰陽(yáng)關(guān)系恢復(fù)對(duì)立制約、互根互用、轉(zhuǎn)換的動(dòng)態(tài)關(guān)系就是治病之本，使機(jī)體狀態(tài)變“偏”為“平”，從而防止疾病進(jìn)一步惡化或變生他病[14]。從中醫(yī)整體健康觀念看待消渴不寐病，關(guān)注整體陰陽(yáng)平衡，同時(shí)臨床中取得的效果也證明中醫(yī)能更好地把握糖尿病患者的健康狀態(tài)。

2 從肝脾論治消渴不寐的機(jī)制

陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)是我國(guó)古代的重要哲學(xué)思想，也是中醫(yī)解釋生命健康及發(fā)病過(guò)程中辨證思維的典型體現(xiàn)[15]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出，“陰平陽(yáng)秘，精神乃治；陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”，強(qiáng)調(diào)了陰陽(yáng)之間平衡的重要性。五臟中肝與脾在疏泄與運(yùn)化上相互為用，藏血與統(tǒng)血上相互協(xié)調(diào)，從“調(diào)肝理脾”恢復(fù)人體陰平陽(yáng)秘體現(xiàn)了中醫(yī)智慧。同時(shí)《金匱要略》指出，“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，可見(jiàn)生理上肝脾在氣血生成與運(yùn)行中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，病理上又相互影響。

肝體陰而用陽(yáng)，為陰陽(yáng)一體。肝為剛臟，將軍之官，具有疏泄、暢達(dá)氣機(jī)之功，在肝氣的作用下人體氣機(jī)升降出入有序，津液四布，氣血調(diào)和，陰陽(yáng)交互，營(yíng)衛(wèi)二氣交轉(zhuǎn)輸不休，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行正常。肝又藏血，血舍魂，魂由血舍并肝藏。有研究指出，魂與睡眠相關(guān)，亦是夢(mèng)境發(fā)生的基礎(chǔ)[16]。在肝疏泄與藏血的功能影響下，白晝魂出于肝則目開(kāi)而寤，入夜則魂歸于肝則目瞑而臥[17]。調(diào)整陰陽(yáng)中從肝膽出發(fā)，實(shí)則瀉其有余，治療常以疏肝利膽瀉火，調(diào)節(jié)少陽(yáng)恢復(fù)氣機(jī)為基礎(chǔ)。

脾胃為后天之本，為一身氣血之源。若脾失健運(yùn)，氣血乏源，脾胃氣虛、心血不足，陰虛陽(yáng)亢燥熱發(fā)為消渴、不寐。同時(shí)消渴不寐均與飲食相關(guān)，脾胃受納腐熟，胃氣強(qiáng)則易饑，長(zhǎng)期影響下出現(xiàn)胃強(qiáng)脾弱癥狀，則痰濕內(nèi)生，影響津液輸布及陰陽(yáng)交接?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》也指出，“胃不和則臥不安”，若脾胃升降失司，中焦氣機(jī)阻滯，心腎陰陽(yáng)水火不相交，出現(xiàn)心火亢盛，腎陰虧的上熱下寒證陰陽(yáng)。治療中，通過(guò)恢復(fù)脾胃的運(yùn)化與氣機(jī)的升降功能達(dá)到調(diào)和陰陽(yáng)的作用。從脾胃論治本病，強(qiáng)調(diào)整體論治，恢復(fù)中央土以灌四旁養(yǎng)五臟六腑的作用。

3 安寐止渴湯處方分析

安寐止渴湯為柴胡桂枝干姜湯加龍骨、牡蠣、夜交藤、合歡花、丹皮、牛膝組成。古今醫(yī)家對(duì)柴胡桂枝干姜湯的病機(jī)認(rèn)識(shí)不盡相同[18]，在《傷寒論》中用于表邪傳入少陽(yáng)經(jīng)引起樞機(jī)不利，汗吐之法傷津耗氣，出現(xiàn)脾虛后津液代謝失常等問(wèn)題。尤在涇《傷寒貫珠集》則認(rèn)為是“邪聚于上，熱勝于內(nèi)”的表里合病。唐容川認(rèn)為此與水飲內(nèi)停有關(guān)。劉渡舟認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯專治膽熱脾寒證。胡希恕則認(rèn)為此證是因誤用汗下之法而致邪居半表半里，津傷氣逆所致。盡管各代醫(yī)家對(duì)其解讀不一，但均體現(xiàn)了柴胡桂枝干姜在調(diào)節(jié)人體氣機(jī)、津液代謝、陰陽(yáng)交換方面等復(fù)雜疾病上的優(yōu)勢(shì)。

柴胡桂枝干姜湯方體現(xiàn)柴胡類方中的“和解”思想，表明“和解樞機(jī)”在調(diào)節(jié)人體內(nèi)在平衡與穩(wěn)態(tài)中的重要性。調(diào)肝理脾以期達(dá)到氣暢、津布、血行的目的，使機(jī)體陰平陽(yáng)秘。同時(shí)張紅珍教授根據(jù)《傷寒論》中“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的理念，加龍骨配牡蠣，重鎮(zhèn)安神之功；加夜交藤、和歡花解郁通絡(luò)安神；加丹皮活血涼血，治療久病入絡(luò)，暢達(dá)血分；加牛膝以固腎之本，同時(shí)也有活血化瘀、引血下行，與牡丹皮共起化瘀之功。全方加減體現(xiàn)中醫(yī)藥整體觀和辨證論治的學(xué)科特色。

安寐止渴湯方中柴胡辛開(kāi)苦降、推陳致新[19]，桂枝具有通經(jīng)脈、溫陽(yáng)化氣[20]，黃芩可清熱燥濕、瀉火解毒，三藥共起和解少陽(yáng)之功，疏清溫相合；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神；半夏、干姜溫中降逆；夜交藤、合歡花交通陰陽(yáng)，解郁安神；丹皮、天花粉、牛膝清熱生津，導(dǎo)熱下行；炙甘草調(diào)和諸藥，扶正祛邪。諸藥共成和解清熱，鎮(zhèn)驚、安神之功。安寐止渴湯有優(yōu)勢(shì)專病的效果評(píng)價(jià)研究意義，開(kāi)展作用機(jī)制研究，將臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合，宏觀辨證與微觀指標(biāo)分析相結(jié)合，在繼承的基礎(chǔ)上創(chuàng)新發(fā)展，可促進(jìn)該經(jīng)典方劑更加精準(zhǔn)、有效使用。

4 醫(yī)案

4.1 醫(yī)案1

初診：董某，男性，49歲。主訴，血糖升高3年余，伴口干、多飲、乏力加重1周?，F(xiàn)病史，患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲不適，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測(cè)空腹血糖達(dá)8.5 mmol/L，診斷為2型糖尿病前期，予以二甲雙胍片（0.5 g，口服，3次/d）治療，加飲食、運(yùn)動(dòng)控制血糖。日常血糖控制尚可，空腹血糖在7.0～9.0 mmol/L，仍堅(jiān)持目前降糖方案治療。1周前感口干、多飲、多尿、乏力加重，故就診于山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門(mén)診。現(xiàn)癥見(jiàn)，乏力，手足心燥熱，時(shí)有口渴欲飲；自覺(jué)咽中有痰，易咳出，多為清痰，咽中時(shí)有甜膩感；飲食后易腹瀉，偶有便秘；夜間入睡困難，易醒，多夢(mèng)，納食尚可，精神可，小便調(diào)；舌淡暗苔薄白，脈虛弦。處方，柴胡9 g，黃芩12 g，桂枝6 g，姜半夏9 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，干姜9 g，夜交藤15 g，合歡花6 g，牡丹皮18 g，牛膝9 g，炙甘草3 g，共14劑，水煎服400 mL，每日1劑，早晚飯后1 h溫服。同時(shí)囑患者繼續(xù)西藥治療。

二診：患者自訴檢測(cè)空腹血糖5.8 mmol/L，血糖達(dá)標(biāo)，口干、多飲、乏力等不適減輕，手足心熱較前減輕，飲食后腹瀉次數(shù)減少，入睡較好，睡眠質(zhì)量改善。舌淡暗苔薄白，脈細(xì)弦。處方，前方牡丹皮改為15 g，其余同初診處方，共14劑，水煎服400 mL，每日1劑，早晚飯后1 h溫服。處方分析，方中柴胡、桂枝、半夏、黃芩和解少陽(yáng)，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降；生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神；半夏、干姜溫中降逆；夜交藤、合歡花交通陰陽(yáng)，解郁安神；丹皮、天花粉、牛膝清熱生津，導(dǎo)熱下行；炙甘草調(diào)和諸藥，扶正祛邪。諸藥共成和解清熱、鎮(zhèn)驚安神之功。

4.2 醫(yī)案2

初診：安某，女性，60歲。主訴，口干喜飲2月余?，F(xiàn)病史，患者2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干喜飲水，飲多不解渴，自行監(jiān)測(cè)空腹血糖7.5 mmol/L，未服用藥物治療。現(xiàn)欲來(lái)山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)，口干，舌頭麻木，喜飲水，飲多不解渴；失眠多夢(mèng)，入睡困難，自覺(jué)情緒欠佳，易急躁焦慮；平素乏力，食生冷后易惡心嘔吐，小便次數(shù)多，大便偏稀，3～4次/d；舌淡暗苔白，脈細(xì)弦數(shù)。月經(jīng)史，已絕經(jīng)。處方，柴胡9 g，黃芩12 g，桂枝6 g，姜半夏9 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，干姜9 g，夜交藤15 g，合歡花6 g，牡丹皮18 g，天花粉15 g，牛膝9 g，炙甘草3 g，共14劑，水煎服400 mL，每日1劑，早晚飯后1 h溫服。

二診：患者自訴檢測(cè)空腹血糖5.6 mmol/L，餐后2 h血糖7.8 mmol/L，口干多飲癥狀較為改善，煩躁易怒等情緒減少，飲食改善，食欲明顯，無(wú)惡心嘔吐，入睡較前容易，睡眠質(zhì)量提高，小便正常，大便1次/d。舌淡暗苔白，脈細(xì)弦數(shù)。處方，前方黃芩改為9 g，牛膝改為12 g，其余同初診處方，共14劑，水煎服400 mL，每日1劑，早晚飯后1 h溫服。處方分析，方中柴胡、桂枝、黃芩和解少陽(yáng)以治寒熱往來(lái)；生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神；半夏、干姜溫中降逆；夜交藤、合歡花交通陰陽(yáng)，解郁安神；丹皮、天花粉、牛膝清熱生津，導(dǎo)熱下行；炙甘草調(diào)和諸藥，扶正祛邪。全方疏肝郁、溫脾寒、通陽(yáng)氣、暢三焦、樞氣機(jī)、重鎮(zhèn)安神之功。通過(guò)安寐止渴湯調(diào)和肝脾，舒緩情緒，養(yǎng)心安神，改善睡眠深度和時(shí)間，從而改善胰島素分泌失調(diào)及胰島素抵抗，促進(jìn)血糖達(dá)標(biāo)，緩解糖尿病合并失眠患者的不適癥狀。

5 討論

糖尿病已經(jīng)成為三大慢性疾病之一，全球?qū)μ悄虿〉年P(guān)注度日益增長(zhǎng)。糖尿病引發(fā)的慢性并發(fā)癥較為廣泛，目前及未來(lái)始終是危害人體健康的疾病之一[21]。糖尿病患者的失眠發(fā)病率明顯高于一般人群，失眠癥狀可能對(duì)血糖控制產(chǎn)生負(fù)面影響。未來(lái)對(duì)糖尿病的管理仍需改進(jìn)創(chuàng)新[22]，要更為全面地關(guān)注糖尿病患者的日常生活。中醫(yī)在此方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，以調(diào)節(jié)人體整體狀態(tài)為目的，在糖尿病全面治療過(guò)程中有藥、食、運(yùn)動(dòng)等各方面的治療策略，治未病優(yōu)勢(shì)明顯[23]。張紅珍教授在多年臨床中發(fā)現(xiàn)，消渴不寐病的發(fā)生與肝脾兩臟功能失調(diào)有關(guān)，肝氣郁結(jié)后橫犯脾胃，出現(xiàn)消化不良、食少納呆等氣血生化異常、體液分布不調(diào)等問(wèn)題。同時(shí)，肝藏魂，主子午時(shí)，有助睡眠作用，肝郁時(shí)出現(xiàn)睡眠質(zhì)量下降、頻繁夜醒、早醒、夢(mèng)多等失眠癥狀。論治消渴不寐時(shí)通過(guò)疏肝理氣、健脾益氣、調(diào)理肝脾、養(yǎng)血化滯的方法祛除髓海之郁，扶正脾胃之虛，調(diào)理肝脾，方可治愈。臨床中安寐止渴湯可明顯改善消渴患者睡眠深度、時(shí)間、醒后感受等，是一種安全、有效的治療方法，值得推廣。

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（編輯：郭曉添）