［摘 要］ 為了研究案例教學(xué)法（CBL）結(jié)合3D打印技術(shù)的教學(xué)模式在骨腫瘤臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果，選取2019年1月至2020年12月在海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病外科實(shí)習(xí)的本科學(xué)員72名，其中，對(duì)照組38名學(xué)員采用傳統(tǒng)的授課式教學(xué)，實(shí)驗(yàn)組34名學(xué)員采用案例教學(xué)法結(jié)合3D打印技術(shù)的教學(xué)方法。完成教學(xué)后，對(duì)學(xué)員進(jìn)行理論知識(shí)和臨床技能考核，并擬制問(wèn)卷由學(xué)員對(duì)課程進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組理論考核成績(jī)和臨床技能成績(jī)均顯著高于對(duì)照組（p＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯著優(yōu)于對(duì)照組（p＜0.05）。由此可知，案例教學(xué)法結(jié)合3D打印技術(shù)應(yīng)用于骨腫瘤的臨床教學(xué)，可以提高學(xué)員理論知識(shí)的掌握程度以及臨床操作的能力，提升學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和積極性，提高教學(xué)效果。

［關(guān)鍵詞］ 案例教學(xué)法；3D打印；骨腫瘤；臨床教學(xué)

［基金項(xiàng)目］ 2023年度海軍軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)項(xiàng)目“‘百部’實(shí)戰(zhàn)化教學(xué)案例庫(kù)”（MS2022031）

［作者簡(jiǎn)介］ 喬蘇遲（1987—），男，江蘇泰州人，臨床醫(yī)學(xué)博士，海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科副主任，主治醫(yī)師，講師，主要從事骨科臨床研究；王志偉（1968—），男，江蘇淮安人，臨床醫(yī)學(xué)博士，海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科主任，主任醫(yī)師，教授，主要從事骨科臨床研究；許新民（1966—），男，浙江東陽(yáng)人，學(xué)士，海軍第九〇五醫(yī)院派駐門診部副主任醫(yī)師（通信作者），主要從事骨科研究。

［中圖分類號(hào)］ G642.0 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］ A ［文章編號(hào)］ 1674-9324（2024）27-0149-04 ［收稿日期］ 2023-06-06

骨腫瘤學(xué)科的臨床教學(xué)是骨外科教學(xué)的重要組成部分。原發(fā)性骨腫瘤在臨床上發(fā)病率相對(duì)較低，且?？菩詮?qiáng)，往往病情較為復(fù)雜，須要掌握影像、病理、腫瘤放化療等在內(nèi)的多學(xué)科知識(shí)［1］，醫(yī)學(xué)生普遍對(duì)此領(lǐng)域感到陌生。在傳統(tǒng)的授課式教學(xué)中，學(xué)員普遍反映課程內(nèi)容枯燥，并且難以理解和掌握，嚴(yán)重影響了教學(xué)效果［2］。因此，改革教學(xué)方式至關(guān)重要。

為此，筆者在對(duì)關(guān)節(jié)骨病外科的臨床教學(xué)中引入了案例教學(xué)法，教學(xué)組預(yù)先準(zhǔn)備理論和臨床相結(jié)合的典型優(yōu)質(zhì)病例，讓學(xué)員充分參與其中，進(jìn)行課堂教學(xué)和臨床工作的良好互動(dòng)。此外，通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)3D打印技術(shù)，讓學(xué)員能夠直觀理解病例特點(diǎn)和手術(shù)操作過(guò)程［3］。本研究旨在通過(guò)案例教學(xué)法結(jié)合3D打印技術(shù)的教學(xué)模式，評(píng)估其在骨腫瘤臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果。

一、資料與方法

（一）研究對(duì)象及一般資料

選取2019年1月至2020年12月在海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病外科實(shí)習(xí)的72名本科學(xué)員作為教學(xué)研究對(duì)象。

按照實(shí)習(xí)的學(xué)年年度分為兩組，對(duì)照組選取2019年1月至2019年12月期間的實(shí)習(xí)學(xué)員，總?cè)藬?shù)38人，其中男生28人，女生10人，年齡為（22.26±1.47）歲；實(shí)驗(yàn)組選取2020年1月至2020年12月期間的實(shí)習(xí)學(xué)員，總?cè)藬?shù)34人，其中男生25人，女生9人，年齡為（21.79±1.15）歲。上述兩組學(xué)員在性別、年齡等一般情況上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＞0.05）。

（二）教學(xué)方法

兩組學(xué)員按照海軍軍醫(yī)大學(xué)本科生培養(yǎng)方案進(jìn)行教學(xué)，教材參考《外科學(xué)》《實(shí)用骨科學(xué)》《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》，診療根據(jù)NCCN臨床指南，兩組的分析和教案設(shè)計(jì)均源自同一組教學(xué)人員。

對(duì)照組學(xué)員按傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行骨腫瘤相關(guān)理論知識(shí)統(tǒng)一授課和操作演示。理論課通過(guò)課堂講授，主要包括骨腫瘤的定義、骨腫瘤的發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)、腫瘤分期、外科治療及保守治療等。臨床技能操作是講解科室典型骨腫瘤病例，包括采集病史、查體、影像學(xué)分析、手術(shù)方法等。

實(shí)驗(yàn)組學(xué)員在上述基礎(chǔ)上，開展案例教學(xué)并融入3D打印模型相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)實(shí)踐。在案例教學(xué)正式開始前，組織學(xué)員學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)3D打印技術(shù)相關(guān)的理論知識(shí)，以及通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行數(shù)字化建模的方法。教學(xué)過(guò)程主要有以下幾步。（1）學(xué)員準(zhǔn)備。由教學(xué)組挑選2例骨腫瘤手術(shù)病例，其中四肢骨腫瘤1例，骨盆腫瘤1例（如圖1所示），于開課前一周左右向?qū)W員發(fā)放病例資料，由學(xué)員分析提出診療觀點(diǎn)，并自行使用Mimics19.0（Materialise公司，比利時(shí)）建立骨腫瘤病變的數(shù)字化模型，提出初步的手術(shù)方案。（2）小組討論準(zhǔn)備。將34名學(xué)員分為6個(gè)小組，每組為5～6人，推選小組長(zhǎng)，并進(jìn)行集中討論后形成統(tǒng)一觀點(diǎn)。（3）小組集中討論。各小組派出代表進(jìn)行發(fā)言，提出各自對(duì)于病例的分析和處理意見。在各組發(fā)言后，由其他小組成員進(jìn)行提問(wèn)，發(fā)言者和其所在小組成員做出解釋與回答。所有發(fā)言結(jié)束后，主持人針對(duì)焦點(diǎn)問(wèn)題，組織各個(gè)小組對(duì)這些問(wèn)題和處理方式再次進(jìn)行重點(diǎn)討論。（4）總結(jié)。課程教員結(jié)合學(xué)員的討論結(jié)果對(duì)典型病例的特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，向?qū)W員展示教學(xué)組通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)完成的3D數(shù)字建模和手術(shù)模擬方案，將通過(guò)3D打印機(jī)打印的骨腫瘤樹脂模型（病變部位使用乳白色，腫瘤病變使用綠色）、截骨導(dǎo)板以及腫瘤假體傳閱給每名學(xué)員，讓學(xué)員直觀感受和驗(yàn)證腫瘤周圍的解剖學(xué)特征，由學(xué)員在模型上模擬手術(shù)操作過(guò)程，體驗(yàn)3D打印在骨腫瘤手術(shù)治療中的應(yīng)用。課后每名學(xué)員就學(xué)習(xí)過(guò)程以書面的形式做出個(gè)人總結(jié)。

二、效果評(píng)價(jià)

（一）測(cè)試考核

統(tǒng)一組織教學(xué)命題，包括理論知識(shí)和臨床技能，每部分各占50分。理論知識(shí)考核包括客觀題和主觀題，臨床技能考核分為病例分析和臨床操作，兩者各占25分。

（二）問(wèn)卷調(diào)查

由學(xué)員對(duì)課程進(jìn)行問(wèn)卷評(píng)價(jià)，主要包括課程內(nèi)容的難度、對(duì)課程的興趣、課堂學(xué)習(xí)的氛圍、操作能力的培養(yǎng)、臨床思維的提高、團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力等多個(gè)方面。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以x±s表示，對(duì)考試成績(jī)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)問(wèn)卷滿意度的比較采用卡方檢驗(yàn)，以p＜0.05為顯著性水準(zhǔn)。

三、結(jié)果

（一）教學(xué)效果

兩組的考核成績(jī)分別為（43.32±2.46）分和（39.39±1.69）分，病例分析成績(jī)分別為（22.65±1.47）分和（19.13±1.34）分，臨床操作成績(jī)分別為（22.47±1.48）分和（19.37±1.38）分，兩組的總成績(jī)分別為（88.44±3.34）分和（77.89±2.81）分。實(shí)驗(yàn)組的成績(jī)均顯著優(yōu)于對(duì)照組（p＜0.05），見表1。

（二）教學(xué)滿意度評(píng)估

研究組學(xué)員在課程廣度和深度、課程內(nèi)容的難度、課程學(xué)習(xí)的興趣、課堂學(xué)習(xí)的氛圍、操作能力的培養(yǎng)、臨床思維的提高、團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力等方面的滿意度均較對(duì)照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），見表2。

四、討論

骨腫瘤疾病的診斷和治療一直是骨科臨床中的難點(diǎn)，開展臨床教學(xué)則更為困難。不同于其他部位的腫瘤，骨腫瘤的病理類型有數(shù)十種之多，其影像學(xué)表現(xiàn)也是千變?nèi)f化，往往需要“臨床—影像—病理”三結(jié)合，甚至有時(shí)需開展MDT多學(xué)科會(huì)診。因此，對(duì)于剛剛涉足臨床的學(xué)員而言，學(xué)習(xí)的門檻相對(duì)較高。此外，由于骨腫瘤的復(fù)雜性和多樣性，造成了其治療往往也需要遵循個(gè)體化原則，其切除與重建一直是該領(lǐng)域的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。在傳統(tǒng)的臨床教學(xué)中，大多數(shù)時(shí)候是依賴于多媒體授課進(jìn)行講解，多屬于灌輸式教學(xué)，教員起主導(dǎo)作用，學(xué)員處于被動(dòng)，缺乏“教”與“學(xué)”的有效互動(dòng)，學(xué)員即使聽進(jìn)去了理論知識(shí)，可能也無(wú)法很好地真正在臨床實(shí)踐中運(yùn)用，缺乏有效反饋［4］。此外，復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)方式，通常比較抽象，理解起來(lái)較為困難，通過(guò)講授式教學(xué)很難形成簡(jiǎn)單直觀的了解，而傳統(tǒng)的教具模型也較為單一，學(xué)員對(duì)課堂的枯燥乏味感較強(qiáng)，影響教學(xué)效果［5］。

案例教學(xué)法起源于20世紀(jì)20年代，是一種以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法，教員鼓勵(lì)學(xué)員積極參與討論［6］。該教學(xué)法重視雙向交流，鼓勵(lì)學(xué)員獨(dú)立思考［7］。在本研究中，筆者在傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上引入案例教學(xué)，學(xué)員通過(guò)自行主動(dòng)查閱相關(guān)資料加深了對(duì)知識(shí)的理解，進(jìn)一步思考分析，提高了解決問(wèn)題的能力。與此同時(shí)，教員在對(duì)學(xué)員的引導(dǎo)過(guò)程中也促使教員加深思考。

而在案例教學(xué)中，筆者還結(jié)合了3D打印的相關(guān)技術(shù)應(yīng)用，將其融入具體病例中。通過(guò)引導(dǎo)學(xué)員自行利用軟件數(shù)字化建模，體驗(yàn)3D打印的設(shè)計(jì)過(guò)程，之后利用打印模型模擬手術(shù)截骨、假體重建等操作，沉浸式體驗(yàn)整個(gè)手術(shù)治療過(guò)程。3D打印技術(shù)的引入可以將骨腫瘤以實(shí)物模型直觀展現(xiàn)在學(xué)員面前，使得復(fù)雜的空間解剖結(jié)構(gòu)具體化，便于學(xué)員對(duì)課程內(nèi)容加深理解［8］。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組相較于對(duì)照組，理論知識(shí)和臨床技能成績(jī)更好，對(duì)教學(xué)的整體滿意度也更高，教學(xué)效果更優(yōu)，進(jìn)一步驗(yàn)證了案例教學(xué)法結(jié)合3D打印技術(shù)在骨腫瘤臨床教學(xué)中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)。

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Application of CBL Combined with 3D Printing in Clinical Teaching of Bone Tumors

QIAO Su-chi1， WANG Zhi-wei1，2， XU Xin-min3

（1. Department of Orthopaedics， The Third Affiliated Hospital of Naval Medical University， Shanghai 201805， China; 2. Department of Arthropathy Surgery， The First Affiliated Hospital of Naval Medical University， Shanghai 200433， China; 3. Assigned to the Outpatient Department， Navy 905th Hospital， Shanghai 200050， China）

Abstract： To study the application effect of case based learning （CBL） combined with 3D printing technology in clinical teaching of bone tumors， from January 2019 to December 2020， 72 undergraduate students were selected from the First Affiliated Hospital of Naval Military Medical University to practice in the surgery of joint osteopathy， and 38 students in the control group were selected to use the traditional teaching method. The experimental group of 34 students adopted a teaching method combining case teaching with 3D printing technology. After completing the teaching， students will be assessed for theoretical knowledge and clinical skills， and a questionnaire will be developed for students to evaluate their satisfaction with the course. The results showed that the theoretical assessment scores and clinical skill scores of the experimental group were significantly higher than those of the control group （plt;0.05）; The questionnaire survey results of the experimental group were significantly better than those of the control group （plt;0.05）. The combination of case teaching method and 3D printing technology in clinical teaching of bone tumors can improve students’ mastery of theoretical knowledge and clinical operation ability， enhance students’ learning interest and enthusiasm， and improve teaching effectiveness.

Key words： case-based learning; 3D printing; bone tumors; clinical teaching