【摘要】" 目的" 探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EEN）對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）氣管插管機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)水平及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的影響。方法" 選擇2023年10月至2024年3月鹽城市大豐人民醫(yī)院ICU收治的367例行氣管插管機(jī)械通氣的患者為研究對(duì)象，在組間基線資料均衡可比原則的基礎(chǔ)上，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（180例）和觀察組（187例）。對(duì)照組采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持，觀察組采用EEN。對(duì)比兩組患者治療前后的營(yíng)養(yǎng)水平、免疫功能，記錄住院時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間及VAP發(fā)生率。結(jié)果" 治療后，兩組患者低密度脂蛋白水平均降低，但觀察組患者的低密度脂蛋白水平低于對(duì)照組（Plt;0.05）；而兩組患者的血清白蛋白、血紅蛋白水平均升高，但觀察組患者的血清白蛋白、血紅蛋白水平高于對(duì)照組（Plt;0.05）。治療后，兩組患者免疫球蛋白（Ig）A、IgM、IgG水平均升高，但觀察組IgA、IgM、IgG水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組患者ICU住院時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間短于對(duì)照組，VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論" EEN可有效改善ICU患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體免疫功能，縮短ICU住院時(shí)間和腸道營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間，降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】" 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；重癥監(jiān)護(hù)病房；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；免疫水平

中圖分類號(hào)" R473.5" "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼" A" " 文章編號(hào)" 1671-0223（2024）18--04

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）是醫(yī)院內(nèi)收治危重病癥患者并提供專業(yè)救護(hù)和精確治療的特殊病房，具有危重密集、救治集中、持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)等特點(diǎn)[1]。ICU收治患者多伴有基礎(chǔ)疾病所致呼吸功能障礙，氣管插管機(jī)械通氣是救治ICU患者的常用手段，患者可借助呼吸機(jī)進(jìn)行正常氣體交換、改善通氣狀態(tài)，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體通氣及氧合功能恢復(fù)[2]。但機(jī)械通氣患者受進(jìn)食障礙、應(yīng)激反應(yīng)等多種因素影響，ICU治療期間易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、代謝紊亂等風(fēng)險(xiǎn)事件，在一定程度上增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）等醫(yī)院獲得性感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的生命安全及康復(fù)造成嚴(yán)重影響[3]。因此，科學(xué)有效的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)保護(hù)ICU患者腸黏膜屏障，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能等方面具有重要意義。2016年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)一項(xiàng)指南提出[4]，ICU重癥患者給予24～48h早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（early enteral nutrition，EEN）能夠有效保護(hù)胃腸道功能并促進(jìn)其免疫反應(yīng)，進(jìn)而改善患者預(yù)后。基于此，本研究主要探討EEN對(duì)ICU行氣管插管機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)水平及VAP的影響，以期提高患者臨床療效及預(yù)后質(zhì)量。

1" 對(duì)象與方法

1.1" 研究對(duì)象

以2023年10月至2024年3月鹽城市大豐人民醫(yī)院ICU收治的367例行氣管插管機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象。在組間基線資料均衡可比原則的基礎(chǔ)上，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=180）和觀察組（n=187）。對(duì)照組男111例，女69例；平均年齡59.86±9.26歲；平均慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分3.47±0.26分；原發(fā)疾病類型：腦卒中27例，慢性阻塞性肺疾病61例，重型顱腦損傷29例，呼吸衰竭52例，其他11例。觀察組男120例，女67例；平均年齡60.22±8.79歲；平均慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分3.51±0.19分；原發(fā)疾病類型：腦卒中22例，慢性阻塞性肺疾病62例，重型顱腦損傷24例，呼吸衰竭62例，其他17例。兩組患者上述基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者或家屬同意參與本研究并簽署知情同意書。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣時(shí)間≥7d且預(yù)計(jì)生存周期≥3個(gè)月；②年齡≥18歲；③發(fā)病至入住ICU時(shí)間≤24h；④符合行EEN且無相關(guān)禁忌證者；⑤營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分[5]≥3分。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胃腸等消化系統(tǒng)功能障礙者；②伴有先天性代謝障礙或其他自身免疫性疾病者，近期內(nèi)存在免疫抑制劑服用史者；③合并惡性腫瘤或多臟器衰竭者；④妊娠期、哺乳期婦女；⑤存在胃腸切除或其他消化道手術(shù)史者；⑥伴有精神障礙、認(rèn)知功能異常或臨床資料缺失者；⑦因各種原因轉(zhuǎn)科或出院者。

1.2" 治療方法

兩組患者均給予抗感染、血管活性用藥、氧療、糾正電解質(zhì)紊亂等常規(guī)對(duì)癥治療，兩組患者均持續(xù)觀察至出院。

1.2.1" 對(duì)照組" 于禁食24～48h內(nèi)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，中心靜脈24h持續(xù)單瓶輸注電解質(zhì)（江蘇正大豐海制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20061073，規(guī)格：500ml）、葡萄糖（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20051995，規(guī)格：500ml）、氨基酸[江蘇正大豐海制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H19993869；規(guī)格：250ml∶12.5g（總氨基酸）]、脂肪乳（廣東大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20213104；規(guī)格：250ml∶大豆油25g與中鏈甘油三酸酯25g），保證熱量攝入104.5kcal/（kg·d）。

1.2.2" 觀察組" 于禁食24～48h內(nèi)全面評(píng)估患者身體狀況及胃腸功能，置入胃管[蘇州市麥克林醫(yī)療器械制品有限公司，型號(hào)：5.33mm（F16）]并確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后給予EEN。抬高患者頭部30°～40°，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵（費(fèi)森尤斯卡比股份有限公司，型號(hào)：Amika CN）經(jīng)鼻胃管持續(xù)泵注組分含蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20020588；規(guī)格：500ml），分次加溫給予25kcal/（kg·d），泵注速率為50～80ml/h。每4小時(shí)使用100ml溫開水沖管并回抽胃液，評(píng)估患者腸內(nèi)耐受情況，及時(shí)調(diào)整輸注濃度和速率。

1.3" 觀察指標(biāo)

（1）營(yíng)養(yǎng)水平：包括治療前后低密度脂蛋白、血清白蛋白及血紅蛋白水平。

（2）免疫功能：包括治療前后免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）A、IgM及IgG水平。

（3）住院時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間及VAP發(fā)生率。

1.4" 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 23.0軟件分析及處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采取χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組患者營(yíng)養(yǎng)水平指標(biāo)對(duì)比

治療前，兩組患者低密度脂蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。治療后，兩組患者低密度脂蛋白水平均降低，但觀察組低于對(duì)照組（Plt;0.05）；而兩組患者血清白蛋白、血紅蛋白水平均升高，但觀察組高于對(duì)照組（Plt;0.05）。見表1。

2.2" 兩組患者免疫功能指標(biāo)對(duì)比

治療前，兩組患者IgA、IgM、IgG水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)均升高，但觀察組IgA、IgM、IgG水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3" 兩組患者ICU住院時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間及VAP發(fā)生率對(duì)比

觀察組患者的ICU住院時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間短于對(duì)照組，VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

3" 討論

ICU患者多存在自身免疫調(diào)節(jié)機(jī)制障礙，在應(yīng)激反應(yīng)影響下機(jī)體自主調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能紊亂，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、高代謝狀態(tài)可進(jìn)一步加重機(jī)體器官組織功能損傷，嚴(yán)重者可致多器官衰竭綜合征，對(duì)患者的生命健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅[6]。臨床研究表明[7]，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、抑制代謝紊亂、維護(hù)胃腸道系統(tǒng)完整性等方面具有重要作用。因此，量性評(píng)估胃腸耐受情況并給予科學(xué)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可促進(jìn)ICU患者康復(fù)。

炎癥反應(yīng)可加速機(jī)體分解代謝，進(jìn)而增加營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)支持可能通過減少循環(huán)細(xì)胞因子自噬維持細(xì)胞解毒機(jī)制，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者的臨床預(yù)后結(jié)局具有積極作用[8]。有研究發(fā)現(xiàn)[9]，以鼻飼管、口服等形式提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可經(jīng)消化道充分分解、吸收，并轉(zhuǎn)化為機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)分子，進(jìn)而改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，維持正常代謝功能。宋新梅等[10]研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有助于提高機(jī)體血清血紅蛋白、含鐵蛋白等蛋白質(zhì)水平，促進(jìn)紅細(xì)胞生成并維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)滲透壓，進(jìn)而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。本研究觀察組患者給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)輸注營(yíng)養(yǎng)液更有利于患者充分?jǐn)z取外源性能量及機(jī)體所需蛋白等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，減少機(jī)體血清白蛋白、血紅蛋白等血漿蛋白分解，同時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持較腸外營(yíng)養(yǎng)具有低脂、易消化吸收等特點(diǎn)，更適用于脂質(zhì)代謝紊亂和胃腸功能下降的ICU高危人群，在調(diào)節(jié)低密度脂蛋白等脂質(zhì)代謝功能和維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)方面具有積極作用。

臨床研究表明[11]，急危重癥機(jī)械通氣治療患者在常規(guī)對(duì)癥用藥治療基礎(chǔ)上給予EEN可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。姜京京等[12]研究認(rèn)為，EEN經(jīng)鼻腸管直接將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送至胃腸道，在一定程度上增加胃腸黏膜應(yīng)激刺激的同時(shí)，可激活胃腸道內(nèi)各類促激素的分泌釋放，在促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、抑制腸道高代謝反應(yīng)、維持腸道屏障功能及提高機(jī)體免疫功能等方面發(fā)揮著重要作用。本研究觀察組患者通過鼻腸管給予EEN，可及時(shí)為機(jī)體補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以保證細(xì)胞正常代謝、維持胃腸黏膜結(jié)構(gòu)及屏障功能完整，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)部環(huán)境，進(jìn)而提高IgA、IgM及IgG等重要免疫細(xì)胞分子水平，實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與免疫功能的雙向調(diào)節(jié)，本研究結(jié)果與馬新利等[13]的研究結(jié)果相似。

機(jī)械通氣是導(dǎo)致VAP發(fā)生的重要誘因，機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)隨機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)而增加，因此給予患者充足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維持負(fù)氮平衡并保障胃腸膈肌能量是促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)、改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的有效手段，對(duì)增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，加速患者康復(fù)進(jìn)而降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有積極作用[14]。由麗麗等[15]研究發(fā)現(xiàn)，EEN與機(jī)體免疫應(yīng)答的雙向調(diào)節(jié)作用可有效保證機(jī)體能量代謝、預(yù)防呼吸黏膜萎縮及結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變，調(diào)節(jié)免疫功能以降低機(jī)體炎癥反應(yīng)、腸源性感染及VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。EEN較腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)恢復(fù)ICU患者營(yíng)養(yǎng)水平及免疫功能效果更佳，更有利于患者病情恢復(fù)，進(jìn)而縮短營(yíng)養(yǎng)支持用時(shí)間和ICU住院時(shí)間，降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，EEN可顯著改善ICU患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體免疫功能，同時(shí)縮短ICU住院時(shí)間和腸道營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間，降低VAP發(fā)生率。

4" 參考文獻(xiàn)

[1] 李星茹，湯云，張超，等.ICU顱腦損傷病人陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮綜合征研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2023，37（14）：2598-2601.

[2] 王淑芳，成晶，陳瓊，等.早期目標(biāo)導(dǎo)向康復(fù)鍛煉聯(lián)合ABCDEF集束化策略對(duì)ICU機(jī)械通氣患者獲得性衰弱的預(yù)防效果觀察[J].齊魯護(hù)理雜志，2023，29（4）：59-62.

[3] 孫寧鑫，賈維慧，宋艷梅，等.ICU腸外營(yíng)養(yǎng)患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染病原學(xué)分析及預(yù)測(cè)模型構(gòu)建[J].護(hù)理學(xué)雜志，2023，38（20）：89-92.

[4] Zhang J，Luo W，Miao C，et al.Hypercatabolism and anti-catabolic therapies in the persistent inflammation，immunosuppression，and catabolism syndrome[J].Front Nutr，2022，9：941097.

[5] 岳向峰，張獻(xiàn)娜，王雨，等.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS 2002-01.017）、營(yíng)養(yǎng)不良診斷（GLIM-表現(xiàn)型指標(biāo)01.028、病因型指標(biāo)01.029）[J].中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2021，29（2）：123-128.

[6] 彭思芹，俞荷花，蔣卓娟.基于4E模式的早期康復(fù)干預(yù)在ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2023，20（4）：565-569.

[7] Huang M，Yang S，Gu A，et al.Clinical nursing application of parenteral nutrition combined with enteral nutrition support in neurosurgery[J].Afr Health Sci，2023，23（3）：554-560.

[8] 文靜，孫靚，王大為.入院時(shí)炎癥水平對(duì)老年?duì)I養(yǎng)不良患者營(yíng)養(yǎng)支持治療預(yù)后的影響研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2022，30（8）：74-78.

[9] 夏萬昱，艾輝，韓若東.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣對(duì)COPD合并呼吸衰竭患者預(yù)后的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述，2022，28（11）：2283-2288.

[10] 宋新梅，田然然，馬穎，等.免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)胃癌患者術(shù)后胃腸激素水平及免疫功能的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2021，50（16）：2753-2757.

[11] 張鈞凱，邢云飛，買璞杰，等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)接受機(jī)械通氣治療的急危重癥患者的效果[J].臨床薈萃，2020，35（3）：251-254.

[12] 姜京京，王楠，梁珊珊，等.術(shù)后早期經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)膽管癌患者胃腸功能和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及免疫功能的影響[J].感染、炎癥、修復(fù)，2022，23（1）：46-47.

[13] 馬新利，史媛媛，閆明，等.重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)流程在ICU中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2019，35（30）：2336-2341.

[14] 王鑫，張景怡.早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室重癥患者機(jī)械通氣時(shí)間及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J].醫(yī)藥論壇雜志，2022，43（16）：30-34.

[15] 由麗麗，富麗，鄧品.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)ICU重癥肺炎患者血?dú)庵笜?biāo)與凝血功能的影響[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2021，37（6）：1375-1378.