【摘要】" 目的" 探究預(yù)見性護(hù)理在復(fù)發(fā)難治淋巴瘤患者嵌合抗原受體T細(xì)胞（CART）治療中的應(yīng)用效果。方法" 選取醫(yī)院2021年1月- 2023年12月收治的52例復(fù)發(fā)難治淋巴瘤CART治療患者作為研究對象，根據(jù)組間基線資料均衡可比的原則，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（予以常規(guī)護(hù)理）和觀察組（在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上輔以預(yù)見性護(hù)理），各26例。比較兩組患者不良反應(yīng)[免疫治療后細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）分級反應(yīng)、神經(jīng)毒性]、生活質(zhì)量[健康調(diào)查簡表（SF-36）]和患者滿意率。結(jié)果" 護(hù)理干預(yù)前，兩組患者SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者SF-36評分均高于護(hù)理前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者CRS分級改善程度和患者滿意率高于對照組，神經(jīng)毒性發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論" 預(yù)見性護(hù)理可改善CRS反應(yīng)程度，降低神經(jīng)毒性發(fā)生率，優(yōu)化生活質(zhì)量，提高患者滿意度。

【關(guān)鍵詞】" 復(fù)發(fā)難治淋巴瘤；嵌合抗原受體T細(xì)胞；預(yù)見性護(hù)理；細(xì)胞免疫

中圖分類號" R733.1" "文獻(xiàn)標(biāo)識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2024）18--04

淋巴瘤是常見的一種惡性腫瘤，調(diào)查顯示我國淋巴瘤年發(fā)病人數(shù)為7.54萬，死亡人數(shù)為4.05萬[1-2]。針對淋巴瘤的治療，臨床方法較多，包括放療、化療等，均可有效控制病情進(jìn)展，延長生存期限，然而仍有20%～50%的患者因初治耐藥、緩解后復(fù)發(fā)而無法治愈，演變?yōu)閺?fù)發(fā)難治淋巴瘤，給臨床治療帶來一定挑戰(zhàn)[3]。嵌合抗原受體T細(xì)胞（CART）治療作為新興的一種細(xì)胞免疫治療技術(shù)，可有效治療復(fù)發(fā)難治淋巴瘤，療效得到肯定，然而治療后不良反應(yīng)的發(fā)生增加了患者不適感，降低生活質(zhì)量水平[4-5]。所以，如何做好復(fù)發(fā)難治淋巴瘤CART治療的護(hù)理具有重要意義。預(yù)見性護(hù)理為新興護(hù)理模式，已在護(hù)理領(lǐng)域廣泛運(yùn)用，并取得明顯成效[6-7]?；诖?，本研究探討復(fù)發(fā)難治淋巴瘤CART治療患者采用預(yù)見性護(hù)理的臨床效果。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

選取醫(yī)院2021年1月- 2023年12月收治的52例復(fù)發(fā)難治淋巴瘤CART治療患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知正常，積極配合；年齡≥18歲；結(jié)合臨床表現(xiàn)、病理免疫組化等確診為淋巴瘤，且既往進(jìn)行過化療治療，但化療后早期復(fù)發(fā)≤12個月/化療治療病情無緩解；存在CART治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心理疾患（焦慮、抑郁等）者；理解、溝通等障礙者；預(yù)計生存期＜3個月者；死亡病例；合并凝血功能障礙、其他占位性病變、重要臟器功能不全者。根據(jù)組間性別、年齡等基線資料均衡可比的原則，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各26例。兩組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性（表1）。所有患者及家屬知曉研究內(nèi)容并自愿參與；研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2" 護(hù)理方法

1.2.1" 對照組" 予以常規(guī)護(hù)理，簡單介紹疾病、CART治療方面知識，并為患者提供舒適、整潔病房，保持光線柔和、溫濕度適宜；完善常規(guī)檢查，予以CART治療，注意監(jiān)測病情變化，如若出現(xiàn)畏寒、煩躁、血壓下降等異常，及時遵醫(yī)囑處理；另外為患者提供飲食指導(dǎo)、生活護(hù)理。

1.2.2" 觀察組" 在對照組基礎(chǔ)上予以預(yù)見性護(hù)理，具體措施如下。

（1）加強(qiáng)培訓(xùn)，以預(yù)見性護(hù)理的理念、應(yīng)用現(xiàn)狀、起源、護(hù)理效果等內(nèi)容為主，增強(qiáng)護(hù)理人員自身綜合素質(zhì)，同時結(jié)合患者護(hù)理需求、CART治療特點(diǎn)等，制定護(hù)理計劃。

（2）護(hù)理內(nèi)容：①治療前，加強(qiáng)與患者的交流、溝通，采取播放幻燈片、發(fā)放圖片等形式進(jìn)行健康教育，以CART治療的效果、護(hù)理要點(diǎn)、可能出現(xiàn)的臨床轉(zhuǎn)歸為主，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)治療后細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）、神經(jīng)毒性的原因及表現(xiàn)（手腳酸麻、觸電感等）、危害性等，并耐心解答患者疑問；關(guān)注患者心理需求，介紹治療成功案例，或是讓家屬多鼓勵、安慰患者。②治療中，認(rèn)真核對患者基本信息，嚴(yán)格控制滴速，密切監(jiān)測患者病情變化，持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并準(zhǔn)確記錄各項身體指標(biāo)變化、24h出入量，輔以保暖措施，詢問患者是否出現(xiàn)胸悶、憋喘等不適癥狀，必要時聯(lián)系醫(yī)生并配合處理，如若出現(xiàn)低氧血癥，則更換體位為半臥位，對于輕度缺氧者，予以低流量吸氧（2～3L/min）；中度缺氧者，予以面罩吸氧（6～8L/min），并持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，必要時進(jìn)行動脈血?dú)夥治觯暻闆r調(diào)整氧流量。此外，每日進(jìn)行1次血常規(guī)、生化檢驗等復(fù)查，重點(diǎn)監(jiān)測鐵蛋白、C反應(yīng)蛋白以及白介素-6（IL-6），結(jié)合檢查結(jié)果，調(diào)整治療方案。③治療后，密切觀察患者意識狀況、生命體征，確定有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（頭痛、頭暈、眼球震顫、幻覺、嗜睡、抽搐等），針對異常表現(xiàn)，遵醫(yī)囑予以對癥處理。如有發(fā)熱反應(yīng)，及時準(zhǔn)確記錄患者體溫變化，輔以安全保護(hù)措施（使用床檔、棉被保暖等），完善血液相關(guān)檢查（血常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)等）、CT檢查，及時排除其他疾病，注意觀察患者口腔黏膜變化，保持口腔清潔。胃腸道反應(yīng)較常見，表現(xiàn)為惡心嘔吐、伴腹部疼痛，予以對癥治療，并動態(tài)評估疼痛部位、性質(zhì)及程度，及時采取干預(yù)措施，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，以緩解疼痛不適。注意防治癲癇發(fā)作，需密切觀察患者神志、瞳孔變化，記錄癲癇發(fā)作持續(xù)時間、意識恢復(fù)時間，予以藥物維持治療，觀察藥物不良反應(yīng)的同時確定患者有無癲癇再次發(fā)作，安排專人護(hù)理，及時清理口腔分泌物、移開患者身邊危險物品，以及協(xié)助患者定時定量口服抗癲癇藥物，做好交接班。此外，針對手腳麻木、酸麻者，輔以50%葡萄糖+維生素B12外敷患處，1次/d，遵醫(yī)囑口服甲鈷胺片；藥液外滲者，輔以50%硫酸鎂溫濕敷。

1.3" 觀察指標(biāo)

（1）不良反應(yīng)：包括CRS反應(yīng)和神經(jīng)毒性。其中CRS反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)為，1級，發(fā)熱，T≥38.0℃，伴某些非特異性體征（惡心、疲勞、頭痛等），無低血壓、缺氧；2級，發(fā)熱，T≥38.0℃，出現(xiàn)低血壓、缺氧等，需氧＜40%，或低血壓需液體支持，或2度器官毒性；3級，發(fā)熱，T≥38.0℃，需氧＞40%，低血壓需低劑量血管升壓藥，或3度器官毒性，或4級轉(zhuǎn)氨酶升高；4級，發(fā)熱，T≥38.0℃，出現(xiàn)危及生命的癥狀，需機(jī)械通氣，低血壓需高劑量或多種血管升壓藥。

（2）生活質(zhì)量：護(hù)理前后評價患者的生活質(zhì)量狀況，發(fā)放健康調(diào)查簡表（SF-36）[8]，共8個維度，含36個條目，總分36～150分，分值越高，生活質(zhì)量越高。

（3）患者滿意率：通過問卷形式調(diào)查患者對護(hù)理的滿意狀況，發(fā)放《患者滿意度調(diào)查表》，詳細(xì)介紹問卷的目的、評分標(biāo)準(zhǔn)及使用，讓患者結(jié)合自身情況如實填寫，再統(tǒng)計評分。該問卷總分100分，分為滿意（80～100分）、較滿意（60～79分）、不滿意（＜60分）。滿意率＝（滿意+較滿意）例數(shù)/觀察例數(shù)。

1.4" 數(shù)據(jù)分析方法

運(yùn)用SPSS 27.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料計算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗；等級資料組間構(gòu)成比較采用Z檢驗；計量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組患者不良反應(yīng)情況比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者CRS分級改善程度高于對照組，神經(jīng)毒性發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.2" 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者SF-36評分均高于護(hù)理前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.3" 兩組患者滿意率比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者滿意率（96.15%）較對照組（76.92%）高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3" 討論

CART治療的特殊性和復(fù)發(fā)難治淋巴瘤的復(fù)雜性，容易出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，危害患者生命安全[9-10]。CRS、神經(jīng)毒性反應(yīng)是復(fù)發(fā)難治淋巴瘤CART治療患者的常見不良反應(yīng)，加重患者心理負(fù)擔(dān)，降低生活質(zhì)量。

預(yù)見性護(hù)理被視為前瞻性護(hù)理，通過全面評估患者情況，提早識別、發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥/不良事件可能發(fā)生的潛在風(fēng)險，采取相應(yīng)的預(yù)防性護(hù)理過程 [11]。常規(guī)護(hù)理服務(wù)被動、方式單一，未能及時發(fā)現(xiàn)、干預(yù)治療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，而預(yù)見性護(hù)理能改變護(hù)理人員思維能力，使其主動為患者提供相應(yīng)的護(hù)理，如介紹治療成功案例、家庭支持；監(jiān)測患者病情變化并持續(xù)心電監(jiān)護(hù)等，及早識別CRS、神經(jīng)毒性反應(yīng)，盡快采取相應(yīng)的干預(yù)策略，以改變體位、不同濃度氧流量吸氧、定期復(fù)查血常規(guī)及生化檢驗等，減少患者治療后相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者CRS分級改善程度高于對照組，神經(jīng)毒性發(fā)生率低于對照組，說明預(yù)見性護(hù)理可通過增強(qiáng)護(hù)理人員前瞻性思維能力、風(fēng)險評估及干預(yù)能力，針對性解決潛在的不良風(fēng)險問題，從而降低CRS分級、減少神經(jīng)毒性的發(fā)生[12-13]。

復(fù)發(fā)難治淋巴瘤治療后CRS、神經(jīng)毒性反應(yīng)明顯，容易造成患者出現(xiàn)乏力、嗜睡等不適感，影響生活質(zhì)量 [14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組SF-36評分高于對照組，說明預(yù)見性護(hù)理對其生活質(zhì)量具有良好的改善作用，較常規(guī)護(hù)理更具有優(yōu)勢，究其原因，預(yù)見性護(hù)理的核心思想為預(yù)防勝于治療，可以及早發(fā)現(xiàn)患者潛在的問題，采取針對性護(hù)理措施進(jìn)行有效預(yù)防，避免病情加重，使患者擁有更好的生活[15-16]。另外，預(yù)見性護(hù)理的具體內(nèi)容更貼合患者需求，并且高度重視患者的心理功能、社會功能，通過相應(yīng)的心理干預(yù)及家庭支持作用，改善患者心理狀況，提高社交能力，促使其盡早恢復(fù)正常生活。

滿意率是評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平的重要指標(biāo)之一，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者較對照組的滿意率更高，說明預(yù)見性護(hù)理更有利于提高患者滿意度，使其對護(hù)理予以高度的評價及認(rèn)同感，二者區(qū)別在于，常規(guī)護(hù)理服務(wù)被動，而預(yù)見性護(hù)理服務(wù)能夠增強(qiáng)護(hù)理人員主動服務(wù)意識，提高其病情觀察能力、獨(dú)自處理問題能力，及時發(fā)現(xiàn)患者存在的護(hù)理問題，更好地滿足患者需求，使其感受到來自護(hù)理人員的重視、關(guān)心，從而提高滿意度，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

綜上所述，對復(fù)發(fā)難治淋巴瘤CART治療患者實施預(yù)見性護(hù)理，可有效降低CRS反應(yīng)分級及神經(jīng)毒性的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量，提高滿意度。介于相關(guān)報道較少、本次研究樣本量不足等方面的局限性，建議在今后開展更多中心研究，并擴(kuò)大研究樣本量，全面探究復(fù)發(fā)難治淋巴瘤CART治療患者護(hù)理情況，不斷提升其護(hù)理水平。

4" 參考文獻(xiàn)

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