摘 要：人口老齡化是今后較長一段時間的基本國情，社區(qū)居家養(yǎng)老是低成本應對人口老齡化的有效途徑。哈爾濱市近年來積極探索社區(qū)居家養(yǎng)老這一新型模式，雖然取得了初步成效，但目前仍面臨資金來源單一且不穩(wěn)定、服務需求與供給不平衡、居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結合不緊密、相關法律政策制度不健全、專業(yè)服務人員短缺等挑戰(zhàn)。為推動社區(qū)居家養(yǎng)老服務高質量發(fā)展，從政府、社區(qū)、家庭三個層面分別提出相應的完善對策，以期為進一步提升哈爾濱市老年人養(yǎng)老生活水平提供參考。

關鍵詞：老齡化；社區(qū)居家養(yǎng)老服務；現狀；困境；對策

中圖分類號：C913 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2024）17-0124-04

我國目前的人口正在逐步老齡化，預計在“十四五”期間，60歲及以上老年人口數量將達到3億，突破總人口的1/5，進入中度老齡化階段，并在2035年前后進入重度老齡化階段?！般y發(fā)熱潮”正撲面而來，隨之帶來的養(yǎng)老問題也日益突出[1]。

我國的養(yǎng)老模式主要包括三類：機構養(yǎng)老、家庭養(yǎng)老和居家養(yǎng)老。家庭養(yǎng)老在我國歷來占據主導地位，但受生育政策和城鎮(zhèn)化、工業(yè)化建設影響，當前家庭規(guī)模持續(xù)縮小，空巢家庭數量增加，并且子女護理技能欠缺，使得傳統家庭照護職能逐步削弱，難以滿足老年人的養(yǎng)老需求。機構養(yǎng)老是由養(yǎng)老機構雇傭護理人員為老年人提供專業(yè)服務，如生活照料和醫(yī)療護理等。然而，在大多數機構中，存在服務標準不統一、價格收費高昂、服務內容較為單一、老年人不愿離開熟悉的居住環(huán)境等問題，致使機構養(yǎng)老的覆蓋面不高[2]。為此，基于黨的十八屆三中全會精神和國務院《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》要求，民政部和國家發(fā)展改革委于2013年推行養(yǎng)老服務業(yè)全面改革試點工作，哈爾濱市被列為全國首批試點城市之一[3]。

至于具體的改革措施，一方面，哈爾濱市近些年大力推行“醫(yī)養(yǎng)結合”模式，通過養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構之間的深度交流合作，提高養(yǎng)老服務質量，推動機構養(yǎng)老提檔升級；另一方面是對社區(qū)居家養(yǎng)老進行了積極探索，這類新型養(yǎng)老服務是在社區(qū)作為載體的基礎上，協調政府、社區(qū)、民間等多方力量，在老年人日常生活且熟悉的社區(qū)內設置配套的各項照料設施，使社區(qū)內老人享受到高質量、多元化的養(yǎng)老服務。這一養(yǎng)老模式既符合老年群體故土難離的養(yǎng)老觀念，又能降低養(yǎng)老成本，提高我國養(yǎng)老保障服務的整體質量。

但相較于養(yǎng)老成熟地區(qū)，哈爾濱市當前的社區(qū)居家養(yǎng)老服務，無論是從規(guī)范化、專業(yè)化、市場化程度，還是從覆蓋率來看，仍面臨著諸多挑戰(zhàn)及問題。因此，本文在總結哈爾濱市社區(qū)居家養(yǎng)老服務發(fā)展現狀的基礎上，深入探索哈爾濱市居家養(yǎng)老服務體系建設存在的問題，并有針對性地提出對策。

一、哈爾濱市老年人口狀況

1.老齡化人口總量大。根據哈爾濱市2022年統計年鑒，截至2021年年底，哈爾濱市轄區(qū)內總人口為943.2萬人，其中60歲及以上的老年人口為234.4萬人。而就老齡率而言，全國的平均水平約為18.9%，哈爾濱市同時期該指標高達24.9%，明顯高于全國水平。

2.老齡化人口增速快。相較于2010年，2021年哈爾濱市60歲以上老年人增加了約100萬人，增長率約為43%，每年60歲以上的人口的增長比例約為4%—5%。

3.老齡化人口高齡化。哈爾濱市高齡老年人口（80歲及以上）占總體老年人比例較高，截至2021年，哈爾濱市高齡老人約為25.2萬，占哈爾濱市老年人口總數的10.8%，占哈爾濱市人口總數的2.7%。

二、哈爾濱市家庭結構變化情況

20世紀80年代，哈爾濱市家庭結構在計劃生育政策的影響下發(fā)生了很大變化，“421家庭”模式出現，家庭結構為四位老人、一對夫妻、一個孩子。隨著二胎、三胎政策的推行，部分家庭逐漸調整為“422”“423”式家庭結構，但由于政策實施周期的影響，4位老人仍要靠夫妻雙方照料的事實在短期內無法改變。此外，黑龍江省2021年公布的人口普查數據顯示，哈爾濱市人口約占黑龍江省總人口的1/3，青壯年勞動力人口流失的影響最為明顯。同時《哈爾濱市城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調查》顯示，全市60歲及以上的老人空巢比例達到65.5%，空巢老人、獨居老人、候鳥老人的數量激增，導致傳統的“代際同居”模式在社會中逐步消退[4]。

三、哈爾濱市機構養(yǎng)老現狀

（一）養(yǎng)老機構數量現狀

當前，哈爾濱市的機構養(yǎng)老相較于全國總體情況而言發(fā)展緩慢，由圖1可知，養(yǎng)老機構數量較少，仍處于初期發(fā)展階段。并且哈爾濱市目前沒有規(guī)模較大的上市養(yǎng)老機構，說明近年來哈爾濱市的機構養(yǎng)老仍未形成較大的規(guī)模，未能建立成熟穩(wěn)定的運營模式。

圖1 哈爾濱市2018—2022年養(yǎng)老機構及床位數量

（二）養(yǎng)老機構床位收養(yǎng)現狀

民政部、國家發(fā)改委等十個部門于2014年共同印發(fā)了《關于加快推進健康與養(yǎng)老服務工程建設的通知》（以下簡稱《通知》），明確規(guī)定到2020年，我國每千名老年人擁有養(yǎng)老床位數要提升到35—40張[5]。但從表1可知，目前哈爾濱市每千名老年人擁有床位數不到20張，與《通知》要求相差較大。

四、哈爾濱市居家養(yǎng)老服務發(fā)展現狀

（一）哈爾濱市居家養(yǎng)老服務供給現狀

當前哈爾濱市居家養(yǎng)老服務供給分為三類。第一類是社區(qū)獨立承擔養(yǎng)老服務供給。該模式以社區(qū)為依托，讓老年人不必離開自己熟悉的社區(qū)環(huán)境，即可獲得基本的生活照料、醫(yī)療保健、精神慰藉等服務，這可以增強哈爾濱市老年人養(yǎng)老服務的幸福感及滿意度。第二類是政府購買社區(qū)居家養(yǎng)老服務。哈爾濱市目前針對65歲及以上的城鄉(xiāng)低保家庭、低收入困難家庭、低收入家庭的獨居老人、空巢老人及失能、半失能老人提供養(yǎng)老服務補助。同時，各社區(qū)針對政府購買養(yǎng)老服務進行了有益探索，例如道里區(qū)利用全區(qū)已建立的居家養(yǎng)老服務體系，采用政府部門受理、審核、評估、審批，由專業(yè)機構承接服務的方式，滿足老年人多樣化養(yǎng)老需求。第三類是由社會機構和社區(qū)聯合提供養(yǎng)老服務。例如南崗區(qū)孵化了黑大社工、頂頂家政、家樂惠等社工服務機構，道里區(qū)引進“壽之源”“心視界”等社會組織進駐試點社區(qū)開展養(yǎng)老服務，由這些專業(yè)機構為社區(qū)老年人提供高質量的居家養(yǎng)老服務[6]。

（二）哈爾濱市居家養(yǎng)老服務需求現狀

早期的老年人在其晚年生活中急需滿足的是最基本的物質生活需求，例如吃飽穿暖、醫(yī)療救助等。但隨著經濟的迅速發(fā)展和居民生活水平的大幅提高，加之哈爾濱市老年人總體受教育程度的提升，使得老年人的養(yǎng)老需求呈現服務規(guī)模擴大化、服務種類多樣化和服務要求高品質化的發(fā)展態(tài)勢，老年人對美好生活的向往、對自我價值實現的渴望，成為當前老年人生活中的重要需求。老年人的養(yǎng)老需求逐步從“老有所養(yǎng)”“老有所依”向“老有所樂”“老有所為”轉變，這也正是馬斯洛需求層次理論的體現。

五、哈爾濱市居家養(yǎng)老服務發(fā)展面臨的困境

（一）資金來源單一且不穩(wěn)定

養(yǎng)老服務的可持續(xù)發(fā)展離不開資金支持，但養(yǎng)老服務大多屬于公共產品或準公共產品，投資大，回報率較低，致使社會資本參與養(yǎng)老服務項目較少，即便參與養(yǎng)老產業(yè)，為了快速盈利，往往也是僅提供高端養(yǎng)老服務，而不是為建設普惠性養(yǎng)老服務提供支持。

所以當前我國居家養(yǎng)老服務的資金來源主要為福利彩票、社會慈善捐款、政府撥款等。由于前兩種方式流動性較大，且籌資數目較少，政府撥款仍處于主導地位，但隨著當前老年群體不斷擴大，長期依賴政府有限的資金支持無法保證居家養(yǎng)老服務的深度發(fā)展。而且哈爾濱市的一般公共預算收入明顯低于一般公共預算支出，財政赤字嚴重，長期處于“巧婦難為無米之炊”的窘境。參與主體的單一性導致政府養(yǎng)老壓力逐漸增加，且長此以往，極易陷入缺乏競爭的窠臼，致使服務效率和服務質量下降，無法保障老年人養(yǎng)老需求，進而直接影響老年人對居家養(yǎng)老服務的選擇態(tài)度[7]。

（二）服務需求與供給不平衡

哈爾濱市居家養(yǎng)老服務的需求和供給失衡。一方面“有需求無供給”，老年人的養(yǎng)老服務需求得不到滿足；另一方面“有供給無需求”，大量養(yǎng)老服務項目及設施被忽視。具體表現為：一是供需內容結構失衡。2017年年初，哈爾濱市民政局成立12349助老公益服務熱線，但從反饋信息來看，在老年人的需求中，助浴、家政、送藥、家電維修等上門服務占大部分，而平臺可以對接的旅游、醫(yī)療、緊急救助等服務卻鮮少有人問津，同時部分老年人迫切需要的情感安慰、臨終關懷、法律援助等服務卻缺少線下供給。二是服務價格供需失衡。當前社區(qū)居家養(yǎng)老機構的收費存在“高價格過剩，中低價格不足”的定價現象，即價格低廉的公辦機構難以進入，易于進入的民辦機構卻又因為定價高昂而遏制了有效需求。

（三）居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結合不緊密

“十四五”規(guī)劃和2035年遠景目標綱要明確指出，構建居家、社區(qū)、機構相協調、醫(yī)療康養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務體系。醫(yī)療是養(yǎng)老過程中關鍵的一環(huán)。但當前哈爾濱市醫(yī)養(yǎng)結合主要存在以下問題：首先，重養(yǎng)不重醫(yī)。目前大多數社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心僅提供普通的餐飲、文娛等養(yǎng)老服務，缺乏醫(yī)療服務，老年人的身體健康問題得不到解決。哈爾濱市政府2020年公開數據資料顯示，目前哈爾濱市僅有18家養(yǎng)老機構擁有醫(yī)保定點機構認證。且現有的醫(yī)養(yǎng)聯合機構多位于主城區(qū)，僅能滿足小部分老年人的基本醫(yī)療需求。再者，醫(yī)養(yǎng)機構收費標準高。當前哈爾濱市參與醫(yī)養(yǎng)結合服務的養(yǎng)老機構普遍收取每月4 000元左右的費用，價格較高。而黑龍江省90%的老年人平均月工資不足4 000元，且醫(yī)保報銷覆蓋范圍不廣，致使其發(fā)展結果未能惠及大多數老年人。最后，醫(yī)養(yǎng)結合與互聯網結合不夠深入。當前互聯網醫(yī)療這類新興行業(yè)勢頭猛進，盡管國家考慮推行互聯網醫(yī)療與社區(qū)居家養(yǎng)老相結合，但由于老年人觀念傳統以及使用智能手機的障礙，導致互聯網醫(yī)療在醫(yī)養(yǎng)結合中的普及程度較低，網上問診、互聯網電子處方等服務仍需進一步完善。

（四）相關法律政策制度不健全

養(yǎng)老方面涉及的法律政策缺乏系統性、協調性和可操作性。首先，雖然哈爾濱市已經制定了關于居家養(yǎng)老服務的政策文件，但部分文件比較繁瑣復雜，語言表述缺乏規(guī)范性，涉及內容缺乏關聯性、精準性。再者，現行的養(yǎng)老服務體系相關政策法規(guī)未配套。近年來，哈爾濱市頒布了近50項養(yǎng)老方面的政策文件，但基層落實卻不到位。例如，2017年哈爾濱市民政局出臺《關于哈爾濱市社區(qū)為老服務設施建設運營的指導意見》，其中明確提出每個社區(qū)需無償提供用房，用于建設日間照料中心及養(yǎng)老服務驛站的場地，同時各級政府應予以相應的經濟補助。但在實際操作中，對于如何優(yōu)先利用閑置資產發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)，規(guī)劃、國土、消防等部門有各自的要求，并不統一，且目前審批手續(xù)繁瑣，審批時間較長。

（五）專業(yè)服務人員短缺

目前，哈爾濱市專業(yè)養(yǎng)老服務人才欠缺，養(yǎng)老服務人員在質量和數量兩方面均無法適應社會需求，這也是制約養(yǎng)老行業(yè)發(fā)展的因素之一。首先，人才數量不足。政協哈爾濱市委員會公布的數據顯示，2020年哈爾濱市失能、半失能老年人已達20.9萬，但按照護理員與失能老人3∶1的國際配置標準，哈爾濱市當前各類養(yǎng)老機構的專業(yè)服務人員數量嚴重不足。其次，養(yǎng)老服務人員專業(yè)素質有待提高。哈爾濱市目前養(yǎng)老服務從業(yè)者主要來自下崗和年齡偏大的“4050”人員，普遍受教育程度低、缺乏專業(yè)的護理技能和工作經驗。究其原因，主要是居家養(yǎng)老醫(yī)護人員的薪酬水平普遍偏低，缺少晉升機會，有些權益無法保障，因此較難吸引到專業(yè)人才。同時，目前國內尚無公認的養(yǎng)老服務人員執(zhí)業(yè)證書，沒有具體的從業(yè)范圍、職稱評定等方面的明確規(guī)定。再者，社區(qū)養(yǎng)老服務義工隊伍發(fā)展緩慢。養(yǎng)老服務志愿者是促進養(yǎng)老服務事業(yè)發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)，但現在哈爾濱市養(yǎng)老服務志愿組織體系不健全，數量上欠缺，且缺乏統一管理體系，與國內外養(yǎng)老行業(yè)先進城市存在較大差距。

六、完善哈爾濱市居家養(yǎng)老服務的對策

（一）政府層面

1.完善切實可行的居家養(yǎng)老政策，充分發(fā)揮政府主導作用。政府作為首要責任主體，在社區(qū)居家養(yǎng)老的發(fā)展中起到至關重要的作用。首先，在制度制定方面，要及時轉變政策觀念。政策在理念上要堅持“以人為中心”的原則，分類施策、多策并舉，統籌考慮城鄉(xiāng)老年群體的差異性。要厘清政府、社會、家庭的責任，明確規(guī)定資金的來源、設施建設、人才培訓以及服務的具體內容、方式和標準等。其次，在制度執(zhí)行方面，提高政策的績效導向。引入第三方評價機構，依據考核辦法及評價指標，定期對社區(qū)居家養(yǎng)老服務進行績效追蹤，并將評價結果向社會公開。最后，在制度改進方面，暢通制度反饋渠道。根據群眾反饋，結合實際情況，憑借實踐經驗及時調整各項社區(qū)居家養(yǎng)老服務政策內容。

2.健全完善多元化籌資渠道，大力培育和發(fā)展社會組織。居家養(yǎng)老是一項事關民生的重大事業(yè)，但單靠政府的支持已經無法滿足養(yǎng)老需要。因此，政府在發(fā)揮自身作用的同時，也應開拓多元化籌資途徑，并對社會資本進行積極引導。首先，增加社區(qū)養(yǎng)老服務的財政支出比例。政府應圍繞社區(qū)居家養(yǎng)老服務展開全面深入的市場調研，進而了解當前社區(qū)居家養(yǎng)老服務存在的困難，結合政府財政預算和收支情況，適當提高社區(qū)養(yǎng)老服務的財政支持比例，滿足社區(qū)養(yǎng)老服務的資金需求。其次，設立社區(qū)養(yǎng)老專項資金。為提高社區(qū)養(yǎng)老服務資金的利用效率，為社區(qū)養(yǎng)老服務的完善和優(yōu)化提供充足的資金保障，政府應成立專項的社區(qū)養(yǎng)老服務資金。同時根據養(yǎng)老服務需求、社區(qū)自身發(fā)展情況和社區(qū)硬件設施情況等，將專項資金向社區(qū)養(yǎng)老服務需求的方向傾斜，提高資金使用的針對性。最后，多渠道籌集社區(qū)養(yǎng)老服務資金。建立稅收優(yōu)惠政策，吸引社會資本投資，保障社會力量安全地進入與退出，健全激勵機制，讓中小型企業(yè)也有信心進入養(yǎng)老服務行業(yè)。

（二）社區(qū)層面

1.提供社區(qū)醫(yī)療服務，實現醫(yī)養(yǎng)服務的有效銜接。首先，構建“互聯網+”社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式。借助哈爾濱市“12349助老服務平臺”的信息化優(yōu)勢和服務對接等功能，搭建“互聯網+”醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式。社區(qū)借助大數據、云計算等技術，通過云平臺搜集老年人的健康指標、身體狀況等實時信息，針對性地提供相關服務，實現線上信息與線下信息的有效銜接，提供便利及時的服務，滿足老年人多樣化的需求。其次，加強與大型醫(yī)院的合作。在社區(qū)內部安排專人負責與醫(yī)院對接，為危重病患開辟“綠色通道”，確?；颊叩玫郊皶r救治；同時還應聘請專業(yè)醫(yī)護人員，提供常駐的醫(yī)療護理工作，加強醫(yī)養(yǎng)結合的深度拓展。最后，建立老年人健康檔案。社區(qū)應開展定期的醫(yī)療體檢活動，掌握老年人的基本信息、身體狀況、患病時間、用藥劑量、健康評估等情況，基于管理規(guī)范設立老年人健康檔案，使針對老年人的醫(yī)療服務不僅局限于救治方面，在疾病的預防與保健方面也得以加強。

2.加強專業(yè)人才培養(yǎng)，完善人才建設機制。專業(yè)養(yǎng)老人員的短缺是當前社區(qū)居家養(yǎng)老面臨的挑戰(zhàn)之一，為解決這一問題，可從以下幾個方面著手。首先，拓寬養(yǎng)老服務人才來源渠道。將學校招聘、社會招聘以及網絡招聘等多種招聘模式共同納入社區(qū)養(yǎng)老服務人才的招聘體系中，也可動員具有從業(yè)經驗的人員兼職，對其予以適當經濟補貼，或將其服務時間納入“時間銀行”等。其次，加強養(yǎng)老服務人才培訓。將養(yǎng)老服務人員按照新老人員進行劃分，分別對其進行針對性的培訓，從而確保培訓內容的指向性和有效性。例如在既有人員的培訓方面，可結合社區(qū)養(yǎng)老服務的特點，組織研討及交流會，使其在相互交流中，了解不同老年人的需求。在新員工正式上崗前，進行實操性的崗前培訓，加強實踐型人才的培養(yǎng)，幫助服務人員盡快轉變角色。再者，健全人才制度體系。在制度層面對養(yǎng)老從業(yè)人員的聘用、薪酬體系、福利待遇、晉升途徑等予以明確規(guī)定，保障他們的權利及待遇。

（三）家庭層面

1.維持家庭照護功能，給家庭照護者提供技能培訓。兒女作為老年人的主要贍養(yǎng)者，鼓勵成年子女與老年人共同生活或就近居住，并積極提升自身的養(yǎng)老護理技能和操作水平，主要包括生活照料、基礎護理、康復護理、日常清潔等技能。發(fā)揮家庭養(yǎng)老的基礎性作用，傳承中國敬老、尊老的文化傳統，為居家照護老人提供實質性幫助，給予老年人充分的尊重，緩解居家照護壓力。

2.提高家庭養(yǎng)老保障功能，強化對父母的代際支持。兒女應切實提高自己的綜合實力，為父母晚年養(yǎng)老提供足夠的物質保障，提高代際支持水平。引導父母轉變老舊的養(yǎng)老觀念，加強多種養(yǎng)老體系的宣傳，同時也要重視老年人的精神需求，鼓勵父母建立自己的朋友圈，積極融入社會，充分調動老年人自身的積極性、主動性，使老年人獲得更多的情感慰藉。

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[責任編輯 劉 瑤]