【摘 要】 成本管理是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要抓手。近年來(lái)，公立醫(yī)院成本管理對(duì)象日趨多樣化和精細(xì)化，但相較科室層面成本管理，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本管理方法尚在探索中。為此，選取全國(guó)首批DRG試點(diǎn)的某三甲公立醫(yī)院兒二病區(qū)兒童肺炎DRG組開(kāi)展的“經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗診療術(shù)”治療項(xiàng)目為案例，在分析醫(yī)院實(shí)施項(xiàng)目作業(yè)成本管理必要性的基礎(chǔ)上，通過(guò)作業(yè)成本與傳統(tǒng)成本方法的比較及作業(yè)分析與優(yōu)化、成本數(shù)據(jù)應(yīng)用等具體做法，探究作業(yè)成本管理在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本管理中的應(yīng)用，為公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部成本管理提供了可借鑒的先進(jìn)方法，也為上級(jí)主管部門(mén)制定價(jià)格政策提供了可靠的決策依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院； 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目； 作業(yè)成本管理

【中圖分類(lèi)號(hào)】 F234.3；R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1004-5937（2024）22-0023-08

一、引言

黨的二十大提出將高質(zhì)量發(fā)展作為當(dāng)前我國(guó)現(xiàn)代化建設(shè)的首要任務(wù)。作為為百姓提供醫(yī)療健康服務(wù)主力軍的公立醫(yī)院積極響應(yīng)，正加快從規(guī)模擴(kuò)張向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)型，以促進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展。近年來(lái)，公立醫(yī)院迫于付費(fèi)方式改革、同行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)加劇及內(nèi)部管理矛盾突出等內(nèi)外部壓力，發(fā)展面臨不小的挑戰(zhàn)，成本管理成為促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要抓手，比以往任何時(shí)候都更加重視。各大醫(yī)院紛紛開(kāi)展了科室、醫(yī)療項(xiàng)目和病種等維度的成本管理工作，而作為連接科室成本、病種成本和DRG成本重要紐帶的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，其管理得好壞直接影響醫(yī)院整體成本管理水平的優(yōu)劣。但從目前的實(shí)踐結(jié)果看，普遍存在項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)質(zhì)量不高、成本信息應(yīng)用價(jià)值沒(méi)能充分發(fā)揮、成本管控效果總體不佳等問(wèn)題，急需找到一種替代方法，在提高數(shù)據(jù)質(zhì)量的同時(shí)更大程度地發(fā)揮成本數(shù)據(jù)的應(yīng)用價(jià)值。由于作業(yè)成本管理是基于作業(yè)成本法發(fā)展起來(lái)的一種集流程改進(jìn)、成本核算和數(shù)據(jù)應(yīng)用為一體的先進(jìn)的成本精細(xì)化管理工具，將其應(yīng)用到醫(yī)院項(xiàng)目成本管理中對(duì)醫(yī)院精細(xì)化管理水平的提升將起到極大的促進(jìn)作用。基于此，本文應(yīng)用案例研究法，在收集A公立醫(yī)院相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，以該院兒二病區(qū)兒童肺炎DRG組開(kāi)展的“經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗診療術(shù)”治療項(xiàng)目為研究對(duì)象，分析實(shí)施作業(yè)成本管理的具體方法及成效。

本文的創(chuàng)新之處：第一，豐富和完善了作業(yè)成本管理在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用的研究。本研究涵蓋項(xiàng)目作業(yè)核算、流程改進(jìn)和數(shù)據(jù)應(yīng)用各環(huán)節(jié)，克服了現(xiàn)有公立醫(yī)院成本研究大多止步于科室層面，且單純研究作業(yè)成本核算方法的不足。第二，拓寬了應(yīng)用的項(xiàng)目類(lèi)型，突破了前期學(xué)者和醫(yī)療工作者大多以手術(shù)項(xiàng)目或醫(yī)技科室開(kāi)展的檢查項(xiàng)目為案例的局限性。第三，探索作業(yè)成本管理不僅有利于發(fā)揮醫(yī)院成本核算信息的決策支持作用，而且對(duì)同行也有啟發(fā)和借鑒意義。

二、醫(yī)院實(shí)施作業(yè)成本管理的必要性

（一）政策層面要求醫(yī)院提高成本管控能力

DRG支付模式是國(guó)家醫(yī)改的方向，旨在抑制醫(yī)院過(guò)度醫(yī)療，倒逼醫(yī)院提升成本管控能力，醫(yī)院的管理思路和模式應(yīng)隨之轉(zhuǎn)變，從過(guò)去只重視收入增長(zhǎng)不考慮資源耗費(fèi)，轉(zhuǎn)而思考如何在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下盡可能地節(jié)約診療費(fèi)用，將患者診治的成本控制在醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)。

（二）醫(yī)院內(nèi)部要求發(fā)揮成本數(shù)據(jù)的價(jià)值

目前醫(yī)院在成本管理方面最突出的問(wèn)題是成本算不清楚、算不準(zhǔn)確，嚴(yán)重制約了成本數(shù)據(jù)在成本控制、調(diào)價(jià)申請(qǐng)和員工績(jī)效分配方面價(jià)值的發(fā)揮。

作業(yè)成本管理作為一種先進(jìn)的成本精細(xì)化管理工具，在20世紀(jì)90年代開(kāi)始引入醫(yī)院內(nèi)，并取得了較好的效果[ 1 ]，特別是在改進(jìn)服務(wù)流程、提高成本數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和成本控制等方面的優(yōu)越性已被充分認(rèn)可。因此，在公立醫(yī)院應(yīng)用作業(yè)成本理論實(shí)施成本管理，既有助于提升醫(yī)?；鹗褂眯?，也為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理分配、有效利用和穩(wěn)定及高質(zhì)量發(fā)展提供了可行途徑。

三、A醫(yī)院項(xiàng)目作業(yè)成本管理應(yīng)用案例研究

（一）研究設(shè)計(jì)

1.目標(biāo)科室及項(xiàng)目選擇

筆者分別從A醫(yī)院財(cái)務(wù)部、人事部、病案室、設(shè)備物資部、總務(wù)部和兒二病區(qū)等相關(guān)科室搜集2022年該醫(yī)院成本核算報(bào)表、工資表、科室人數(shù)表、出院患者病案首頁(yè)報(bào)表、設(shè)備折舊明細(xì)表、衛(wèi)生材料領(lǐng)用情況表、房屋折舊明細(xì)表、水電費(fèi)分?jǐn)倛?bào)表、患者結(jié)算發(fā)票及費(fèi)用清單等相關(guān)資料。

首先從成本核算系統(tǒng)中導(dǎo)出病種成本報(bào)表并篩選出2022年結(jié)算虧損病種數(shù)據(jù)，按主要關(guān)鍵詞“病種單位收益”升序和次要關(guān)鍵詞“數(shù)量”降序排列，發(fā)現(xiàn)在單位虧損居前的病種中，由兒二病區(qū)開(kāi)展的兒童肺炎頻次最多，這引起了筆者的關(guān)注。其次從病案首頁(yè)報(bào)表中篩選出出院科別為兒二病區(qū)、出院主診斷為肺炎、出院診斷主要診斷疾病編碼（國(guó)臨版2.0）為J18.900的患者，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2022年A醫(yī)院兒二病區(qū)兒童肺炎出院患者932例，其中DRG結(jié)算493例，占比52.90%。最后分析發(fā)現(xiàn)病案首頁(yè)中兩例同樣是重癥肺炎，一例單純治療，另一例增加了“經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗診療術(shù)”項(xiàng)目，后者DRG結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)提高了1 800元，經(jīng)查詢(xún)2022年項(xiàng)目成本報(bào)表發(fā)現(xiàn)“經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗診療術(shù)”項(xiàng)目絕大部分在兒二病區(qū)開(kāi)展。

此外，從醫(yī)務(wù)部門(mén)了解到，“經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗診療術(shù)”是兒二病區(qū)近年來(lái)診治兒童肺炎開(kāi)展的新項(xiàng)目，開(kāi)展例數(shù)多，對(duì)重癥肺炎患兒療效顯著，擁有較好的服務(wù)質(zhì)量和良好的口碑，但卻普遍存在虧損的情況，因此急需查明原因加以改進(jìn)。

綜合社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益考慮，鎖定A醫(yī)院兒二病區(qū)開(kāi)展的“經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗診療術(shù)”項(xiàng)目作為本次研究的對(duì)象。

2.研究方法及流程

本研究通過(guò)深入臨床實(shí)地調(diào)研、專(zhuān)家訪談和問(wèn)卷調(diào)查等方式了解項(xiàng)目的開(kāi)展情況，包括人員、物資、設(shè)備配備要求等。首先核算出項(xiàng)目的直接成本。其次將作業(yè)成本管理的相關(guān)理論引入“經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗診療術(shù)”項(xiàng)目管理中，在對(duì)項(xiàng)目現(xiàn)有流程進(jìn)行梳理，合理劃分作業(yè)并在確定資源動(dòng)因和作業(yè)動(dòng)因、作業(yè)鏈的基礎(chǔ)上，運(yùn)用作業(yè)成本法核算項(xiàng)目的實(shí)際間接成本，進(jìn)而匯總得到作業(yè)成本法下項(xiàng)目的實(shí)際成本。同時(shí)采用對(duì)比分析法將作業(yè)成本法的結(jié)果與傳統(tǒng)核算方法進(jìn)行對(duì)比。最后通過(guò)流程改進(jìn)、資源調(diào)配研究項(xiàng)目成本的優(yōu)化，分析作業(yè)成本管理在A醫(yī)院成本控制、項(xiàng)目決策、DRG管理、申請(qǐng)調(diào)價(jià)、績(jī)效考核與評(píng)價(jià)上的具體應(yīng)用。

（二）項(xiàng)目作業(yè)成本管理的具體實(shí)施

本研究共發(fā)放紙質(zhì)調(diào)查問(wèn)卷60份，實(shí)際收回58份，涉及A醫(yī)院開(kāi)展“經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗診療術(shù)”治療項(xiàng)目的5個(gè)科室，調(diào)查對(duì)象為科室醫(yī)生、護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員等。另外，到兒二病區(qū)與兒科主任及護(hù)士長(zhǎng)座談交流、咨詢(xún)與討論，并多次到科室觀摩項(xiàng)目開(kāi)展情況。通過(guò)調(diào)研、專(zhuān)家訪談和問(wèn)卷調(diào)查等深入了解科室業(yè)務(wù)特別是具體項(xiàng)目的開(kāi)展情況，一方面為后續(xù)項(xiàng)目作業(yè)成本測(cè)算獲取可靠的一手資料，另一方面針對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員普遍關(guān)注的項(xiàng)目成本和盈虧、項(xiàng)目定價(jià)偏低、現(xiàn)有績(jī)效方案缺陷等問(wèn)題，提出應(yīng)用作業(yè)成本管理信息為項(xiàng)目成本控制、調(diào)價(jià)申請(qǐng)、DRG結(jié)算決策、績(jī)效評(píng)價(jià)等提供支持的改進(jìn)策略。

1.作業(yè)成本核算

（1）直接成本歸集

1）項(xiàng)目直接人工成本?！敖?jīng)纖支鏡肺泡灌洗診療術(shù)”治療前由兩名護(hù)士分別對(duì)患者進(jìn)行信息登記和宣教，耗時(shí)10分鐘；治療中，因兒二區(qū)接診的患者都是14歲以下的兒童，年齡小，對(duì)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平要求較高且治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，目前該項(xiàng)目治療中由兩名副高級(jí)職稱(chēng)以上的醫(yī)生和3名主管護(hù)士配合完成，耗時(shí)20分鐘；治療后需1名護(hù)士做消毒等工作，耗時(shí)10分鐘。查看人事部門(mén)提供的2022年兒二病區(qū)工資明細(xì)表，按全年工作天數(shù)264天及日工作時(shí)間8小時(shí)計(jì)算，得到參與項(xiàng)目的醫(yī)生和護(hù)士每人每分鐘的人力成本分別為2.37元和1.42元，從而測(cè)算出項(xiàng)目直接人工單位成本222.6元。

2）項(xiàng)目直接材料成本。通過(guò)下發(fā)問(wèn)卷調(diào)查表得到該項(xiàng)目使用的不可收費(fèi)材料名稱(chēng)和使用量。其中非一次性消耗的衛(wèi)生材料成本根據(jù)使用壽命內(nèi)平均治療的患者數(shù)測(cè)算單例消耗的不可收費(fèi)材料成本。經(jīng)測(cè)算，直接計(jì)入的不可收費(fèi)衛(wèi)生材料單位成本115.4元。

3）項(xiàng)目直接設(shè)備成本。通過(guò)下發(fā)問(wèn)卷調(diào)查表發(fā)現(xiàn)術(shù)中需用到電子支氣管鏡、高端心電監(jiān)護(hù)儀。通過(guò)提取設(shè)備原值、法定使用年限，并假設(shè)預(yù)計(jì)凈殘值為0元，測(cè)算每分鐘兩設(shè)備折舊費(fèi)用合計(jì)約0.49元，再根據(jù)設(shè)備使用時(shí)長(zhǎng)20分鐘測(cè)算直接計(jì)入項(xiàng)目的設(shè)備折舊費(fèi)9.83元。

4）項(xiàng)目其他直接成本。房屋折舊：兒二病區(qū)位于A醫(yī)院2號(hào)病房樓，屬于老病房樓，總面積611m2，其中開(kāi)展該項(xiàng)目占用面積20m2。通過(guò)提取科室月房屋折舊和手術(shù)患者人數(shù)測(cè)算得到直接計(jì)入項(xiàng)目的房屋折舊費(fèi)1.28元，其他直接費(fèi)用如水電費(fèi)則按每頻次治療前后水表和電表讀數(shù)的變化測(cè)算直接計(jì)入。兩項(xiàng)合計(jì)約為2元。

5）歸集以上各成本項(xiàng)目得到每頻次“經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗診療術(shù)”直接成本351.11元。

（2）間接成本的分配

1）確定該項(xiàng)目的資源動(dòng)因和作業(yè)動(dòng)因，如表1所示。通過(guò)查詢(xún)成本管理系統(tǒng)科室二級(jí)分?jǐn)偯骷?xì)表可知，在剔除單獨(dú)收費(fèi)衛(wèi)生材料和藥品成本后，兒二病區(qū)2022年二級(jí)分?jǐn)偤罂剖页杀? 729.48萬(wàn)元，其中間接成本合計(jì)1 118.61萬(wàn)元。

2）劃分科室級(jí)作業(yè)中心并根據(jù)資源動(dòng)因?qū)⒍?jí)分?jǐn)偤罂剖议g接成本分?jǐn)偟礁骺剖壹?jí)作業(yè)上。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2022年兒二病區(qū)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目89項(xiàng)，剔除不重要（年頻次極少和總收入小于1萬(wàn)元）的項(xiàng)目后，主要開(kāi)展的項(xiàng)目共40項(xiàng)，按操作目的、操作人員和操作內(nèi)容不同進(jìn)行分類(lèi)合并，劃分出科室級(jí)作業(yè)中心，最后確定醫(yī)生查房、下醫(yī)囑+填寫(xiě)病歷、醫(yī)生治療+護(hù)士治療、護(hù)士護(hù)理和床位使用5個(gè)作業(yè)中心。將兒二病區(qū)間接項(xiàng)目總成本（扣除不重要項(xiàng)目按收入占比分?jǐn)偟某杀炯s3.6萬(wàn)元）根據(jù)資源動(dòng)因分?jǐn)偟礁髯鳂I(yè)上，形成兒二病區(qū)科室級(jí)作業(yè)成本庫(kù)，如表2所示。

通過(guò)兒二病區(qū)實(shí)地調(diào)研，筆者了解到在科室級(jí)作業(yè)中心“醫(yī)生治療+護(hù)士治療”下主要開(kāi)展的項(xiàng)目有“經(jīng)纖支鏡肺泡灌注診療術(shù)”“呼吸系統(tǒng)窺鏡診療”兩個(gè)治療項(xiàng)目。因此分別梳理了這兩個(gè)項(xiàng)目的業(yè)務(wù)流程，并進(jìn)行作業(yè)劃分，確定作業(yè)鏈如表3所示。

3）根據(jù)資源動(dòng)因?qū)⒖剖壹?jí)作業(yè)中心“醫(yī)生治療+護(hù)士治療”成本377.12萬(wàn)元分?jǐn)偟健敖?jīng)纖支鏡肺泡灌注診療術(shù)”“呼吸系統(tǒng)窺鏡診療”兩個(gè)項(xiàng)目的各治療環(huán)節(jié)作業(yè)中，再根據(jù)作業(yè)動(dòng)因?qū)⒆鳂I(yè)成本庫(kù)成本分配至這兩個(gè)項(xiàng)目上，如表4至表6所示。這兩個(gè)項(xiàng)目在治療前和治療后環(huán)節(jié)的作業(yè)分別都是相同的，因此消耗的資源均按頻次進(jìn)行分配，且治療環(huán)節(jié)的成本動(dòng)因與資源動(dòng)因一致。

4）歸集得到每頻次“經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗診療術(shù)”間接成本326.1元。

綜上，按作業(yè)成本法核算的每頻次“經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗診療術(shù)”項(xiàng)目實(shí)際成本為677.21元。該測(cè)算過(guò)程和結(jié)果經(jīng)與醫(yī)保、物價(jià)管理部及兒科臨床醫(yī)護(hù)人員探討論證后，初步得出應(yīng)用作業(yè)成本法計(jì)算的項(xiàng)目成本更合理，更能準(zhǔn)確反映該項(xiàng)目的實(shí)際資源耗費(fèi)情況，成本數(shù)據(jù)更可靠。

2.作業(yè)成本核算與傳統(tǒng)核算方法的比較

在成本系統(tǒng)中根據(jù)項(xiàng)目名稱(chēng)篩選查詢(xún)到全院開(kāi)展“經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗診療術(shù)”項(xiàng)目的不僅僅只有兒二病區(qū)，還有其他4個(gè)科室，分別是呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診部、內(nèi)鏡診療部。此外，通過(guò)查詢(xún)系統(tǒng)中2022年科室級(jí)項(xiàng)目成本收益明細(xì)（表7）發(fā)現(xiàn)，兒二病區(qū)開(kāi)展該項(xiàng)目的單位成本明顯高于其他科室，且各科室的單位項(xiàng)目成本與按作業(yè)成本法測(cè)算的實(shí)際項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)偏差較大。

產(chǎn)生該結(jié)果的原因是長(zhǎng)期以來(lái)A醫(yī)院采用傳統(tǒng)的成本核算方法，在對(duì)項(xiàng)目間接成本分?jǐn)倳r(shí)采用參數(shù)分配法，以工作量、收入作為分配系數(shù)，導(dǎo)致開(kāi)展頻次越多，項(xiàng)目收入越高，分?jǐn)偟拈g接成本越大，而開(kāi)展頻次少測(cè)出的單位成本卻偏低，嚴(yán)重影響了成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。采用作業(yè)成本法核算項(xiàng)目成本，主要通過(guò)對(duì)項(xiàng)目流程的梳理、作業(yè)劃分、多動(dòng)因選擇后測(cè)算，提高了成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

（三）項(xiàng)目作業(yè)流程的改進(jìn)與優(yōu)化

從表7可以看到，各科室開(kāi)展“經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗診療術(shù)”普遍存在虧損的情況，剔除核算方法因素的影響后，以?xún)憾^(qū)作業(yè)成本法下測(cè)算的實(shí)際項(xiàng)目單位成本677.21元為基數(shù)算出單位項(xiàng)目收益為-550.21元。以2022年全年醫(yī)院開(kāi)展總頻次15 186估算，醫(yī)院一年因該項(xiàng)目損失約835.55萬(wàn)元，需引起重視。

1.對(duì)該項(xiàng)目的單位成本構(gòu)成進(jìn)行分析

項(xiàng)目單位成本如表8所示。從表8可以看出，由于兒二病區(qū)開(kāi)展的例數(shù)占全院的絕對(duì)比例，所以其項(xiàng)目單位成本與全院平均水平相當(dāng)，但從項(xiàng)目構(gòu)成看，人力成本高出10.11%，不可收費(fèi)衛(wèi)生材料費(fèi)高出3.88%，該項(xiàng)目的7大成本中人力成本和不可收費(fèi)衛(wèi)生材料的占比最大，兩項(xiàng)合計(jì)金額占項(xiàng)目總成本的90%以上。因此是該項(xiàng)目成本管控的重點(diǎn)。

2.對(duì)高成本的原因進(jìn)行分析和查找

流程問(wèn)題：目前該項(xiàng)目術(shù)前安排兩名護(hù)士，一人負(fù)責(zé)進(jìn)行患者信息登記確認(rèn)；另一人負(fù)責(zé)對(duì)患者及家屬術(shù)前注意事項(xiàng)及風(fēng)險(xiǎn)告知宣教，患者需要排兩次隊(duì)。術(shù)中一名護(hù)士對(duì)患者注射利多卡因進(jìn)行局部麻醉，等待數(shù)分鐘麻醉藥起效后才能開(kāi)始手術(shù)，造成術(shù)中時(shí)間的浪費(fèi)和患者等待時(shí)間的延長(zhǎng)。等待時(shí)間屬于無(wú)效作業(yè)，在保障醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全的前提下，應(yīng)盡量縮短。

人員安排問(wèn)題：兒二病區(qū)診治的患者為14歲以下的兒童，配合度較差，不同于其他4個(gè)科室都是成年患者，因此在術(shù)前宣教時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)術(shù)中人員的配置特別是操作醫(yī)生的資質(zhì)要求較高，且需要比其他科室多安排一名護(hù)士負(fù)責(zé)控制患兒，自然人力成本就增加了。

耗材使用問(wèn)題：因治療人手增加，手術(shù)衣帽等相關(guān)的衛(wèi)生耗材消耗量也同步增加。剔除這些客觀原因，仍發(fā)現(xiàn)在耗材的使用上與其他科室相比還是有浪費(fèi)現(xiàn)象，像一些硅膠管、氣管異物回收網(wǎng)籃等不可收費(fèi)材料都用進(jìn)口的，導(dǎo)致衛(wèi)生材料成本偏高。

根據(jù)以上發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題對(duì)兒二病區(qū)“經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗診療術(shù)”的操作流程、人員配置和耗材使用進(jìn)行調(diào)整。因術(shù)前多次排隊(duì)屬于無(wú)效作業(yè)，而術(shù)中麻醉導(dǎo)致等待時(shí)間長(zhǎng)屬于低效率且必要的增值作業(yè)，故采取將登記與宣講作業(yè)合并為一人處理，同時(shí)將注射麻醉藥物作業(yè)提到術(shù)前開(kāi)展；降低術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后協(xié)助護(hù)士的職稱(chēng)級(jí)別，文員能替代的工作盡量不用護(hù)士，以節(jié)約人力；強(qiáng)化耗材使用性?xún)r(jià)比分析，區(qū)分進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)的功效差異，盡量選用國(guó)產(chǎn)替代，減少進(jìn)口醫(yī)療耗材的使用量；對(duì)于低值耗材，加強(qiáng)收發(fā)存管理，規(guī)范化使用。具體做法匯總?cè)绫?所示。

通過(guò)以上對(duì)項(xiàng)目流程的優(yōu)化，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，術(shù)前時(shí)間由原來(lái)的10分鐘縮短為5分鐘，術(shù)中時(shí)間由原來(lái)的20分鐘減少到15分鐘，手術(shù)全過(guò)程時(shí)間由原來(lái)的40分鐘縮短到30分鐘；用文員代替護(hù)士，用初級(jí)護(hù)師代替主管護(hù)士，每一人力成本分別下降1元/分鐘和0.4元/分種，經(jīng)測(cè)算單位人力成本下降127.4元。此外，盡可能使用國(guó)產(chǎn)耗材也大大降低了衛(wèi)生材料成本，單位衛(wèi)生材料成本下降31.5元。改進(jìn)后項(xiàng)目成本降幅達(dá)23.46%，在降低成本的同時(shí)也獲得了患者的滿意，實(shí)現(xiàn)了項(xiàng)目質(zhì)效同步提升。

四、作業(yè)成本管理的進(jìn)一步應(yīng)用

作業(yè)成本管理在A醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理上的應(yīng)用，克服了傳統(tǒng)成本管理方法的不足，特別在解決A醫(yī)院目前成本管理中存在的問(wèn)題方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。作業(yè)成本管理大大提高了項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，為后續(xù)DRG成本的核算奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。另外，通過(guò)各環(huán)節(jié)明晰的作業(yè)信息便于醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)查找成本控制的薄弱點(diǎn)，進(jìn)一步優(yōu)化流程提高效率，同時(shí)也有利于更好地發(fā)揮成本信息在成本控制、調(diào)價(jià)申請(qǐng)、項(xiàng)目決策和DRG管理、績(jī)效考核及評(píng)價(jià)中的支持作用。

（一）基于作業(yè)成本管理的成本控制優(yōu)化

作業(yè)成本核算方法下的成本數(shù)據(jù)因在前期經(jīng)過(guò)了作業(yè)的劃分和資源動(dòng)因、作業(yè)動(dòng)因的選擇，核算更為精細(xì)，產(chǎn)生的成本數(shù)據(jù)更為客觀和精確。全面詳細(xì)的成本信息便于管理者進(jìn)一步剖析醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本結(jié)構(gòu)，有利于做出正確決策，更重要的是應(yīng)用作業(yè)成本管理能提供更加明晰的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目過(guò)程控制信息，便于臨床科室人員接受且可操作性強(qiáng)，達(dá)到事前和事中控制目的。具體地，將應(yīng)用作業(yè)成本核算和優(yōu)化后的“經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗診療術(shù)”單位成本518.31元作為項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)成本并將開(kāi)展項(xiàng)目需要的人員、設(shè)備和操作時(shí)間等預(yù)計(jì)消耗的資源嵌入到醫(yī)院預(yù)算管理系統(tǒng)中，作為科室的預(yù)算成本，實(shí)現(xiàn)成本的事前控制。同樣，臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)中提供項(xiàng)目作業(yè)信息，醫(yī)務(wù)人員在業(yè)務(wù)開(kāi)展過(guò)程中可以隨時(shí)了解各作業(yè)資源耗費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)時(shí)查看實(shí)際消耗水平，當(dāng)實(shí)際成本與標(biāo)準(zhǔn)成本出現(xiàn)偏離時(shí)，系統(tǒng)及時(shí)跟蹤并發(fā)出提醒，便于醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)控制成本，對(duì)診療行為進(jìn)行調(diào)整，高效地完成成本的事中控制，從而實(shí)現(xiàn)了成本管控方式細(xì)化到具體的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的全過(guò)程控制，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，最大程度減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)[ 2 ]。

（二）基于作業(yè)成本管理的調(diào)價(jià)申請(qǐng)優(yōu)化

2021年8月25日，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家發(fā)展改革委、國(guó)家醫(yī)保局等八個(gè)部門(mén)共同下發(fā)了《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕41號(hào)），要求完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，秉持科學(xué)確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整的原則，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化，對(duì)上報(bào)“價(jià)格增幅超過(guò)100%或增加金額超過(guò)5 000元”的項(xiàng)目調(diào)價(jià)申請(qǐng)時(shí)，需提交成本測(cè)算報(bào)告。正如本研究的“經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗診療術(shù)”項(xiàng)目，其單位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為127元，測(cè)算出的實(shí)際成本和標(biāo)準(zhǔn)成本均遠(yuǎn)超出定價(jià)的100%，若申請(qǐng)調(diào)高至成本價(jià)及以上就需要提供成本測(cè)算報(bào)告[ 3 ]，因此成本的準(zhǔn)確測(cè)算就顯得尤為重要。

由于該項(xiàng)目涉及多個(gè)科室，采用傳統(tǒng)的成本核算方法項(xiàng)目成本容易出現(xiàn)以下問(wèn)題：各科室實(shí)際成本不一，差別較大，很難確定將哪個(gè)成本數(shù)據(jù)作為與醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行談判的依據(jù)，且很可能出現(xiàn)在利益驅(qū)動(dòng)下惡意推高成本損害患者利益的情況。另外，即使是測(cè)算出標(biāo)準(zhǔn)成本，也會(huì)因成本核算方法不夠科學(xué)而影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，以此作為談判的依據(jù)說(shuō)服力不強(qiáng)。作業(yè)成本管理方法的應(yīng)用克服了傳統(tǒng)方法的不足，能夠比較客觀真實(shí)地計(jì)算和反映每一個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本，且作業(yè)劃分得越精細(xì)，成本資源和作業(yè)的因果關(guān)系越明確，核算的結(jié)果就越精確[ 4 ]。管理者通過(guò)項(xiàng)目收入與作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)成本、實(shí)際成本的對(duì)比，能夠分清是管理性虧損還是政策性虧損，有利于增強(qiáng)與醫(yī)保、物價(jià)等主管部門(mén)談判議價(jià)的能力，進(jìn)而提高了調(diào)價(jià)成功的概率。

（三）基于作業(yè)成本管理的項(xiàng)目決策和DRG管理優(yōu)化

經(jīng)測(cè)算，開(kāi)展一例“經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗診療術(shù)”項(xiàng)目收費(fèi)127元，而標(biāo)準(zhǔn)成本518.31元，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)至少虧損391.31元/例，從經(jīng)濟(jì)效益考慮開(kāi)展該項(xiàng)目是無(wú)利可圖的，但因?yàn)楣⑨t(yī)院的公益性質(zhì)，在項(xiàng)目取舍決策時(shí)應(yīng)更多地從患者需求考慮問(wèn)題。通過(guò)作業(yè)成本管理方法的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目定價(jià)偏低是客觀存在的事實(shí)，因此在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高之前，醫(yī)院只能采取盡可能減少開(kāi)展頻次、非必要不開(kāi)展的措施，將有限的醫(yī)療資源配置到其他優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目和病種上，提高醫(yī)療資源的利用效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院效益的最大化。

在DRG管理上，A醫(yī)院的DRG成本核算采用自下而上法進(jìn)行，即通過(guò)歸集患者耗用的各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本再加上藥品和單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料成本后匯總得到，因此在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本準(zhǔn)確核算的基礎(chǔ)上DRG成本核算自然水到渠成，可以同步開(kāi)展[ 5 ]。

此外，A醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRG結(jié)算盈虧的理解一直存在誤區(qū)，在結(jié)算方式選擇時(shí)常把結(jié)算差額（DRG結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)-項(xiàng)目收入）誤以為是DRG結(jié)算虧損，造成患者結(jié)算時(shí)出現(xiàn)DRG入組后不按DRG結(jié)算而改按項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)算的情況。實(shí)際上從前文提到的兩例重癥肺炎患者DRG結(jié)算差異可以看出，增加“經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗診療術(shù)”項(xiàng)目，DRG結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)就能提高1 800元，再對(duì)比該項(xiàng)目的成本，發(fā)現(xiàn)按DRG結(jié)算是能為醫(yī)院產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益的，并不需要改變結(jié)算方式，DRG的結(jié)算率有進(jìn)一步提升空間?？梢?jiàn)，通過(guò)作業(yè)成本管理讓醫(yī)務(wù)人員及時(shí)掌握準(zhǔn)確的成本信息，對(duì)正確引導(dǎo)DRG結(jié)算行為很有幫助。

（四）基于作業(yè)成本管理的績(jī)效考核和評(píng)價(jià)優(yōu)化

績(jī)效考核與員工利益息息相關(guān)，績(jī)效方案是調(diào)動(dòng)員工積極性、引導(dǎo)醫(yī)療行為、提高運(yùn)營(yíng)效率最有力的杠桿。項(xiàng)目作業(yè)成本管理打破了過(guò)去績(jī)效只能分配到科室，而因明細(xì)數(shù)據(jù)不足無(wú)法進(jìn)一步在診療組、個(gè)人間公允分配的窘境。實(shí)行項(xiàng)目成本管理后，科室可通過(guò)考核不同診療組開(kāi)展項(xiàng)目的成本效益情況，并以綜合衡量技術(shù)和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、操作人員消耗及耗時(shí)三個(gè)要素后測(cè)算出的“人力資源消耗相對(duì)值”作為參數(shù)將績(jī)效分到各診療組，診療組再根據(jù)組內(nèi)不同人員花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)短、承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)大小等設(shè)置不同的分配系數(shù)發(fā)放績(jī)效，能更好地體現(xiàn)不同診療組、不同醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值差異，確?？?jī)效分配公平公正，減少內(nèi)部矛盾。此外，作業(yè)成本信息豐富和完善了醫(yī)院成本考核評(píng)價(jià)指標(biāo)，使得成本評(píng)價(jià)指標(biāo)的設(shè)置從考核科室總耗費(fèi)向評(píng)價(jià)不同項(xiàng)目資源耗費(fèi)轉(zhuǎn)變，提高了指標(biāo)設(shè)置的精細(xì)度和可控性。如在體現(xiàn)科室服務(wù)效益的評(píng)價(jià)指標(biāo)上，通過(guò)增設(shè)時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、效率分?jǐn)?shù)等指標(biāo)，能更好地反映科室在項(xiàng)目和DRG質(zhì)量控制及成本管控等方面的成果，同時(shí)發(fā)揮科室考核目標(biāo)與實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的協(xié)同效應(yīng)。

五、A醫(yī)院項(xiàng)目作業(yè)成本管理實(shí)施效果評(píng)價(jià)

通過(guò)嘗試將作業(yè)成本管理運(yùn)用到A公立醫(yī)院兒二病區(qū)“經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗診療術(shù)”項(xiàng)目成本管理中，得出以下結(jié)論：一是作業(yè)成本法核算項(xiàng)目成本時(shí)采用多樣化的成本動(dòng)因分?jǐn)偝杀?，核算結(jié)果較傳統(tǒng)的核算方法更準(zhǔn)確，且有跡可循，有利于醫(yī)務(wù)人員在工作中查找不足并及時(shí)改進(jìn)，也方便管理者制定科學(xué)合理的成本管控策略。二是通過(guò)對(duì)診療業(yè)務(wù)全流程的梳理、作業(yè)的劃分，便于管理者分析哪些是增值和必要作業(yè)，哪些是非增值低效率成本，并進(jìn)行作業(yè)重構(gòu)，實(shí)現(xiàn)流程優(yōu)化，從而達(dá)到降低資源耗費(fèi)、提高運(yùn)營(yíng)效率的目的。三是全面的作業(yè)成本數(shù)據(jù)大大提升了成本信息的應(yīng)用價(jià)值，為成本控制和績(jī)效評(píng)價(jià)提供了思路，為調(diào)價(jià)申請(qǐng)和項(xiàng)目決策提供了依據(jù)，也為建立完善的成本管理體系提供了支持。

六、結(jié)語(yǔ)

成本精細(xì)化管理是順應(yīng)醫(yī)改要求，提升醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的重要手段。借助作業(yè)成本管理這一先進(jìn)的管理理念和方法，有助于改善公立醫(yī)院成本管理中普遍存在的核算對(duì)象顆粒度粗糙、核算方法落后、重核算輕管理、核算數(shù)據(jù)未應(yīng)用等現(xiàn)狀，能在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)配、提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理水平的同時(shí)提升患者滿意度，助力公立醫(yī)院永續(xù)且高質(zhì)量發(fā)展。

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