【摘 要】 隨著行業(yè)的發(fā)展，公立醫(yī)院內(nèi)部控制不完善帶來的問題日益增多，建立與公立醫(yī)院治理體系和治理能力相適應(yīng)的權(quán)責(zé)一致、制衡有效、運(yùn)行順暢有力的內(nèi)部控制體系，規(guī)范公立醫(yī)院各類型經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)，防范和管控內(nèi)部運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，勢(shì)在必行。文章基于公立醫(yī)院內(nèi)部控制視角，以F醫(yī)院為例，通過對(duì)該院醫(yī)用耗材管理中內(nèi)部控制存在問題及對(duì)策的研究，提出內(nèi)部控制體系應(yīng)從內(nèi)部環(huán)境、控制活動(dòng)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等要素全方位、全流程跟進(jìn)，為公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的建設(shè)和發(fā)展提供了借鑒。

【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院； 醫(yī)用耗材； 內(nèi)部控制； HIS； HRP

【中圖分類號(hào)】 F234.3；R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1004-5937（2024）22-0037-06

一、引言

自COSO①1992年提出、2013年修訂發(fā)布《內(nèi)部控制整合框架》以來，學(xué)者對(duì)內(nèi)部控制理論體系的研究日益完善。我國(guó)財(cái)政部在與國(guó)際準(zhǔn)則趨同的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，于2001年發(fā)布了《內(nèi)部會(huì)計(jì)控制規(guī)范基本規(guī)范（試行）》，將內(nèi)部控制定義為會(huì)計(jì)控制。此后，隨著我國(guó)資本市場(chǎng)規(guī)模的進(jìn)一步擴(kuò)大，財(cái)政部聯(lián)合證監(jiān)會(huì)等部門于2007年出臺(tái)了《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》，強(qiáng)調(diào)內(nèi)部控制是不局限于會(huì)計(jì)、資產(chǎn)安全等的全面性控制。黨的十八大后，國(guó)家針對(duì)不同的單位群體，相繼加強(qiáng)了內(nèi)部控制的監(jiān)管力度。2013年、2018年、2019年，國(guó)務(wù)院國(guó)資委多次發(fā)文，從中央企業(yè)出發(fā)，全面加強(qiáng)對(duì)國(guó)有資本行業(yè)的內(nèi)部控制；2012年、2015年，財(cái)政部先后印發(fā)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》及《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》，旨在推動(dòng)各級(jí)、各類行政企事業(yè)單位開展內(nèi)部控制建設(shè)工作。

衛(wèi)生健康行業(yè)作為國(guó)家基本體系的重要組成部分，具有獨(dú)特而又鮮明的行業(yè)特色。其中，公立醫(yī)院作為衛(wèi)生健康行業(yè)的代表，內(nèi)部控制建設(shè)起步較晚。國(guó)家衛(wèi)健委聯(lián)合國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2020年底發(fā)布的《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》，是指引公立醫(yī)院開展內(nèi)部控制建設(shè)的制度規(guī)范與標(biāo)桿。黨的二十大后，中辦、國(guó)辦發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)財(cái)會(huì)監(jiān)督工作的意見》，對(duì)進(jìn)一步加強(qiáng)財(cái)會(huì)監(jiān)督工作，發(fā)揮財(cái)會(huì)監(jiān)督的重要職能作用提出了要求。為落實(shí)相關(guān)要求，財(cái)政部聯(lián)合衛(wèi)生主管部門印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》。公立醫(yī)院作為非營(yíng)利性事業(yè)單位，業(yè)務(wù)活動(dòng)復(fù)雜、資金規(guī)模大，亟需增強(qiáng)內(nèi)部控制意識(shí)，全面深入推進(jìn)內(nèi)部控制建設(shè)工作，建立與公立醫(yī)院治理體系和治理能力相適應(yīng)的權(quán)責(zé)一致、制衡有效、運(yùn)行順暢、運(yùn)行有力的內(nèi)部控制體系，有效規(guī)范公立醫(yī)院各類型經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)，防范和管控內(nèi)部運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

在此背景下，本文以F醫(yī)院為例，以公立醫(yī)院醫(yī)用耗材管理為抓手，通過醫(yī)用耗材管理過程中內(nèi)部控制問題的研究，以期為公立醫(yī)院完善內(nèi)部控制、健全收支管理、加強(qiáng)采購(gòu)管理提供參考。

二、F醫(yī)院的現(xiàn)狀分析

（一）醫(yī)用耗材管理內(nèi)部控制現(xiàn)狀

F醫(yī)院建院百年有余，地處粵港澳大灣區(qū)，是一所集醫(yī)療、教學(xué)和科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級(jí)甲等公立醫(yī)院。該院為國(guó)家級(jí)博士后科研工作站，學(xué)科門類齊全、技術(shù)力量雄厚、特色?？仆怀?、診療設(shè)備先進(jìn)、科研實(shí)力較強(qiáng)，是區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的重要提供者以及公共衛(wèi)生突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援的主力軍。

F醫(yī)院依據(jù)醫(yī)用耗材的價(jià)值，將醫(yī)用耗材劃分為高值耗材與低值耗材兩種類型。對(duì)高值耗材，F(xiàn)醫(yī)院建立了VMI虛擬庫(kù)管理體系，即高值耗材由供應(yīng)商存于科室虛擬庫(kù)內(nèi)進(jìn)行寄售或跟臺(tái)，當(dāng)高值耗材使用后，供應(yīng)商才將發(fā)票送達(dá)，并在耗材庫(kù)中補(bǔ)齊出入庫(kù)手續(xù)，高值耗材通過一物一碼的方式追溯到病人，在耗材庫(kù)中有序流轉(zhuǎn)；對(duì)低值耗材，F(xiàn)醫(yī)院在相關(guān)科室領(lǐng)用時(shí)計(jì)入科室費(fèi)用，實(shí)行費(fèi)用化管理。在控制活動(dòng)層面，F(xiàn)醫(yī)院配置了HIS、HRP②等相關(guān)管理系統(tǒng)，設(shè)立了《醫(yī)用耗材管理制度》，在設(shè)備倉(cāng)配備了耗材專管員，各臨床科室均配備了專職或兼職耗材管理護(hù)士。

（二）醫(yī)用耗材管理內(nèi)部控制存在的問題

1.科室之間存在壁壘，協(xié)同效應(yīng)難以體現(xiàn)

在現(xiàn)有環(huán)境與管理結(jié)構(gòu)下，F(xiàn)醫(yī)院各科室之間由于專業(yè)與職能不同，往往只能在一定范圍內(nèi)開展工作。例如，醫(yī)療設(shè)備科主要負(fù)責(zé)醫(yī)用耗材的采購(gòu)、出入庫(kù)、物料編碼、清點(diǎn)，財(cái)務(wù)科主要負(fù)責(zé)醫(yī)用耗材的賬務(wù)處理、監(jiān)督盤點(diǎn)和報(bào)銷，醫(yī)療保險(xiǎn)與收費(fèi)管理科主要負(fù)責(zé)審核醫(yī)用耗材的收費(fèi)屬性和收費(fèi)編碼，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)點(diǎn)評(píng)醫(yī)用耗材的合理性。在醫(yī)用耗材管理這一涵蓋醫(yī)院全局、全范圍的項(xiàng)目面前，單一科室發(fā)揮的能力與作用較為有限，且科室之間難以聯(lián)動(dòng)。對(duì)于F醫(yī)院全局而言，缺乏統(tǒng)一的工作機(jī)制調(diào)動(dòng)相關(guān)科室，形成了各科室“單兵作戰(zhàn)”的局面。

2.耗材管理抓大放小，低值耗材管控較弱

在F醫(yī)院制定《醫(yī)用耗材管理制度》時(shí)，主要思路為“抓大放小”，即管住高值、兼管低值。其原因在于，高值耗材價(jià)值較大，均為收費(fèi)耗材，為防止向患者少收費(fèi)、多收費(fèi)等不合理現(xiàn)象的發(fā)生，必須嚴(yán)格管理。為此，F(xiàn)醫(yī)院上線了VMI虛擬庫(kù)，通過一物一個(gè)唯一碼，實(shí)現(xiàn)高值耗材的精細(xì)化管理。而低值耗材價(jià)值較低，一物一碼維護(hù)成本過高，不符合成本效益原則，F(xiàn)醫(yī)院故以領(lǐng)取時(shí)即計(jì)入科室成本的費(fèi)用化方法進(jìn)行管理。

對(duì)高值耗材，每月末F醫(yī)院財(cái)務(wù)科都有專人根據(jù)供應(yīng)商送達(dá)的發(fā)票信息核對(duì)收費(fèi)情況。由于是依據(jù)患者使用后的耗材醫(yī)療發(fā)票對(duì)賬，所以高值耗材的收費(fèi)較為規(guī)范。但是，該對(duì)賬方法對(duì)應(yīng)到的范圍僅限于發(fā)票上注明的特定耗材，工作人員發(fā)現(xiàn)的往往都是漏收患者費(fèi)用的情況，此時(shí)會(huì)對(duì)該筆費(fèi)用進(jìn)行追收。而對(duì)多收患者費(fèi)用的情況，由于無法通過發(fā)票對(duì)應(yīng)到具體范圍，因此難以發(fā)現(xiàn)。對(duì)低值耗材，F(xiàn)醫(yī)院已進(jìn)行費(fèi)用化管理，在此模式下事后無法有效監(jiān)管核查，無論是多收費(fèi)還是漏收費(fèi)都不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。然而，在醫(yī)保飛行檢查時(shí)，不論高值耗材還是低值耗材，檢查規(guī)則都是將醫(yī)院的耗材收費(fèi)情況與購(gòu)銷存情況進(jìn)行對(duì)比，查找出多收費(fèi)和漏收費(fèi)問題，并對(duì)多收費(fèi)情況進(jìn)行扣罰。

除此之外，部分低值醫(yī)用耗材還具有雙重屬性，也被稱為“包含收費(fèi)耗材”。該耗材在單獨(dú)使用時(shí)，不可向患者收取費(fèi)用，但當(dāng)該耗材與其他耗材構(gòu)成一個(gè)耗材包時(shí)，整個(gè)耗材包可向患者收取費(fèi)用，且該耗材的費(fèi)用包含在耗材包費(fèi)用中。此時(shí)該低值醫(yī)用耗材即成為可收費(fèi)耗材。由于F醫(yī)院采用費(fèi)用化方法管理低值耗材，在低值耗材進(jìn)行出入庫(kù)登記時(shí)，通常不會(huì)對(duì)耗材的品牌、規(guī)格、型號(hào)等全部詳細(xì)信息進(jìn)行逐一記錄。因此，在向患者收費(fèi)時(shí)，確認(rèn)費(fèi)用的醫(yī)護(hù)人員無法在電腦中識(shí)別所使用耗材的詳細(xì)信息，只能目視該耗材后在選項(xiàng)中進(jìn)行大致選擇，或直接根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)隨意選擇。由此造成F醫(yī)院收費(fèi)耗材與實(shí)際使用耗材不相符的情況，即按A耗材進(jìn)行了收費(fèi)，但實(shí)際使用的是品牌、價(jià)格或某一細(xì)微特征不同的B耗材。

醫(yī)用耗材使用過程中的缺漏計(jì)費(fèi)問題，會(huì)在無形之中增加科室開支的成本[ 1 ]，再加上原有HRP系統(tǒng)未實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)用耗材的醫(yī)療器械唯一標(biāo)識(shí)碼（UDI）、國(guó)家醫(yī)保編碼、院內(nèi)物料碼、院內(nèi)收費(fèi)碼的四碼合一管理，名稱不規(guī)范、編碼不統(tǒng)一現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致后續(xù)醫(yī)保飛行檢查中出現(xiàn)耗材收費(fèi)數(shù)據(jù)與其進(jìn)銷存數(shù)據(jù)不匹配的現(xiàn)象，醫(yī)院被通報(bào)并扣罰醫(yī)?；稹?/p>

3.注重事后分析處置，事前預(yù)防措施不足

F醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)用耗材管理模式下，主要注重事后的分析及處置，例如月末對(duì)賬后少收費(fèi)用的處置流程、醫(yī)用耗材不良反應(yīng)的處置及上報(bào)機(jī)制等，而對(duì)事前進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)防控及避免，醫(yī)院的預(yù)防機(jī)制及措施較少。同時(shí)，事前預(yù)防與事后分析的融合，在F醫(yī)院也體現(xiàn)不足。所以，F(xiàn)醫(yī)院需要一套“事前—事中—事后”的完整醫(yī)用耗材管理流程，且須實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后三個(gè)環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)聯(lián)動(dòng)，各環(huán)節(jié)彼此反饋。

三、F醫(yī)院醫(yī)用耗材管理過程中的內(nèi)部控制策略

（一）落實(shí)委員會(huì)工作制，確保多科室協(xié)作

公立醫(yī)院要遵循公益性和社會(huì)效益原則，全力保障患者的生命安全，為患者提供安全有效的治療，堅(jiān)守患者保護(hù)底線，避免損害患者的利益[ 2 ]。在明晰以保障患者利益為第一要?jiǎng)?wù)的前提下，F(xiàn)醫(yī)院利用相關(guān)資源，對(duì)現(xiàn)有內(nèi)部控制進(jìn)行了整合與分工，將內(nèi)部控制機(jī)制分為決策層、控制層、執(zhí)行層。

首先，F(xiàn)醫(yī)院明確了決策層的核心為內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組，其成員由F醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)、總會(huì)計(jì)師組成，負(fù)責(zé)在制定、監(jiān)督議事規(guī)則的基礎(chǔ)上，梳理F醫(yī)院內(nèi)各相關(guān)科室的工作職責(zé)，將不相容職務(wù)分離。同時(shí)，內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組還擔(dān)負(fù)著在重大事項(xiàng)上調(diào)度和指揮各科室的責(zé)任，確保各科室通力協(xié)作、相互配合，以更好地保證各科室專業(yè)職能和作用的充分發(fā)揮。內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組是F醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)和實(shí)施的責(zé)任主體，小組組長(zhǎng)也即F醫(yī)院一把手對(duì)整個(gè)醫(yī)院的內(nèi)部控制有效性負(fù)責(zé)。

其次，F(xiàn)醫(yī)院通過落實(shí)委員會(huì)工作機(jī)制，構(gòu)建了以委員會(huì)為控制層的中堅(jiān)力量。以醫(yī)用耗材管理為例，內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組選派各相關(guān)職能科室、臨床科室負(fù)責(zé)人組成醫(yī)用耗材管理委員會(huì)，醫(yī)用耗材管理委員會(huì)由內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組直接管轄，所有提交內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組審議的關(guān)于醫(yī)用耗材的事項(xiàng)，都需要經(jīng)過醫(yī)用耗材管理委員會(huì)評(píng)審論證。除此之外，醫(yī)用耗材管理委員會(huì)還負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理監(jiān)督醫(yī)療設(shè)備科、財(cái)務(wù)科、醫(yī)療保險(xiǎn)與收費(fèi)管理科等相關(guān)職能科室開展醫(yī)用耗材管理業(yè)務(wù)，并對(duì)臨床科室醫(yī)用耗材二級(jí)庫(kù)的執(zhí)行情況進(jìn)行考核。

最后，由醫(yī)療設(shè)備科、財(cái)務(wù)科、醫(yī)療保險(xiǎn)與收費(fèi)管理科等相關(guān)職能科室在醫(yī)用耗材管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，輔助各臨床科室開展醫(yī)用耗材管理的相關(guān)業(yè)務(wù)，相關(guān)職能科室與各臨床科室一起構(gòu)成了醫(yī)用耗材管理內(nèi)部控制的執(zhí)行層。在該策略下，各臨床科室為主要執(zhí)行者，相關(guān)職能科室為輔助執(zhí)行者，執(zhí)行層以主為先、主輔結(jié)合，共同完成各項(xiàng)日常事項(xiàng)。執(zhí)行層若遇到無法解決的問題，將反饋到控制層，控制層再根據(jù)決策層的意見指導(dǎo)執(zhí)行層處理具體問題。

F醫(yī)院醫(yī)用耗材管理內(nèi)部控制框架如圖1所示。

（二）利用信息技術(shù)手段，加強(qiáng)全過程管理

醫(yī)用耗材管理的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)管理成本和管理效益的平衡[ 3 ]。為此，F(xiàn)醫(yī)院在全面梳理院內(nèi)醫(yī)用耗材種類及使用情況的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同耗材呈現(xiàn)出的收費(fèi)屬性及特點(diǎn)，采用分類與定性相結(jié)合的方法，確定了具體環(huán)節(jié)的管理策略。

1.對(duì)醫(yī)用耗材根據(jù)收費(fèi)屬性進(jìn)行重分類

F醫(yī)院根據(jù)醫(yī)用耗材的收費(fèi)特性，將醫(yī)用耗材重新進(jìn)行了分類，分為單獨(dú)收費(fèi)、包含收費(fèi)、不可收費(fèi)三種類型。顧名思義，“單獨(dú)收費(fèi)耗材”即使用后正常向患者收取費(fèi)用的耗材，“包含收費(fèi)耗材”即單獨(dú)使用時(shí)不可向患者收取費(fèi)用，但作為套餐使用時(shí)可包含于耗材包或手術(shù)包內(nèi)向患者收取費(fèi)用的耗材，“不可收費(fèi)耗材”即不可向患者收取費(fèi)用的醫(yī)用耗材。其中，對(duì)單獨(dú)收費(fèi)耗材繼續(xù)實(shí)行一物一碼掃碼管理，對(duì)不可收費(fèi)耗材實(shí)行費(fèi)用化進(jìn)入科室成本管理。重新分類之后的醫(yī)用耗材如圖2所示。

2.進(jìn)行HRP二級(jí)庫(kù)升級(jí)改造

現(xiàn)代醫(yī)院管理趨向信息化，其系統(tǒng)整體框架并非是一成不變的，而是隨著醫(yī)療行業(yè)數(shù)字化發(fā)展和新形勢(shì)的要求不斷迭代更新的[ 4 ]。F醫(yī)院經(jīng)過對(duì)醫(yī)保指南和相關(guān)政策的深度分析與研判，確認(rèn)現(xiàn)有的HRP管理系統(tǒng)已經(jīng)不再適合于當(dāng)前醫(yī)用耗材行業(yè)體系與醫(yī)保政策，HRP二級(jí)庫(kù)升級(jí)改造成為管理好包含收費(fèi)耗材的不二之選。具體措施如下：

一是實(shí)現(xiàn)“一帶三”編碼管理。醫(yī)用耗材在流通環(huán)節(jié)中存在多種管理編碼。醫(yī)療器械唯一標(biāo)識(shí)碼（UDI）是醫(yī)用耗材的“身份證號(hào)”，用于對(duì)醫(yī)用耗材的唯一性識(shí)別，可追溯到醫(yī)用耗材的生產(chǎn)批次、規(guī)格型號(hào)等源頭信息；國(guó)家醫(yī)保碼是醫(yī)用耗材在國(guó)家醫(yī)保信息系統(tǒng)中的業(yè)務(wù)編碼，涉及醫(yī)保支付、價(jià)格監(jiān)測(cè)等方面；院內(nèi)物料碼是F醫(yī)院HRP系統(tǒng)賦予在用所有耗材的編碼，每個(gè)耗材均有一個(gè)唯一碼；院內(nèi)收費(fèi)碼是F醫(yī)院HIS系統(tǒng)采用的收費(fèi)識(shí)別碼，用以識(shí)別并收取相應(yīng)耗材的費(fèi)用。為改變不同編碼交替使用、不同名稱并存的亂象，F(xiàn)醫(yī)院建立了以UDI碼為核心的全新編碼索引方式，即通過UDI碼能索引出院內(nèi)物料碼、院內(nèi)收費(fèi)碼，并對(duì)應(yīng)到國(guó)家醫(yī)保碼，如圖3所示。

對(duì)HRP二級(jí)庫(kù)進(jìn)行升級(jí)的關(guān)鍵是實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材以UDI碼為核心，對(duì)院內(nèi)物料碼、院內(nèi)收費(fèi)碼的相互勾稽管理，以及對(duì)國(guó)家醫(yī)保碼的對(duì)應(yīng)，即實(shí)現(xiàn)“一碼帶三碼”。為此，F(xiàn)醫(yī)院多措并舉，與軟件開發(fā)商溝通，對(duì)原HRP系統(tǒng)管理醫(yī)用耗材編碼的方式進(jìn)行優(yōu)化，確立UDI碼的核心地位，并將其與院內(nèi)物料碼、院內(nèi)收費(fèi)碼實(shí)現(xiàn)直接關(guān)聯(lián)，防止誤選。同時(shí)，將UDI碼與國(guó)家醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行匹配，實(shí)現(xiàn)相互對(duì)應(yīng)。F醫(yī)院經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)，全院現(xiàn)有在用耗材種類大約有一萬多種，而院內(nèi)編碼庫(kù)中卻有四萬余條數(shù)據(jù)，大量錯(cuò)誤、重復(fù)數(shù)據(jù)包含其中。F醫(yī)院通過梳理現(xiàn)有、在用的醫(yī)用耗材目錄，刪除了原系統(tǒng)中的冗余數(shù)據(jù)。最后，F(xiàn)醫(yī)院選擇試點(diǎn)科室進(jìn)行內(nèi)測(cè)，對(duì)內(nèi)測(cè)中出現(xiàn)的問題要求軟件開發(fā)商及時(shí)修正，以保證系統(tǒng)運(yùn)行流暢穩(wěn)定。

二是實(shí)現(xiàn)HIS-HRP系統(tǒng)全流程對(duì)接管理。為全面適配現(xiàn)有耗材收費(fèi)屬性和現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材相關(guān)規(guī)定，F(xiàn)醫(yī)院不僅將HRP管理系統(tǒng)進(jìn)行了改造升級(jí)，而且將其與HIS信息系統(tǒng)進(jìn)行了端口對(duì)接，在前期對(duì)耗材屬性重分類、編碼規(guī)范化的基礎(chǔ)上，重新定義了醫(yī)用耗材管理流程。新流程強(qiáng)調(diào)全方位、全流程管理，分事前、事中、事后三個(gè)階段，從醫(yī)用耗材入庫(kù)、使用、結(jié)賬三重維度全方位對(duì)醫(yī)用耗材的流轉(zhuǎn)過程進(jìn)行管理與監(jiān)督，具體細(xì)節(jié)如表1所示。

在事前階段，為保障醫(yī)用耗材儲(chǔ)備處于合理水平，防止積壓浪費(fèi)，二級(jí)庫(kù)庫(kù)管須根據(jù)科室需求量向醫(yī)療設(shè)備科提交本科室的醫(yī)用耗材采購(gòu)計(jì)劃，并在核定的本月領(lǐng)料限額內(nèi)領(lǐng)用醫(yī)用耗材；若當(dāng)月出現(xiàn)超限額的用料，須申請(qǐng)臨時(shí)額度。臨床科室當(dāng)月領(lǐng)料限額根據(jù)醫(yī)用耗材總量預(yù)算分解而來。通過此舉，全面預(yù)算體系在源頭上體現(xiàn)到醫(yī)用耗材管理過程中，做到事前監(jiān)督。

在事中階段，HIS-HRP系統(tǒng)根據(jù)前述分類的耗材收費(fèi)特征，對(duì)使用的耗材進(jìn)行相應(yīng)處理：?jiǎn)为?dú)收費(fèi)耗材，一物一碼，臨床醫(yī)生在HIS系統(tǒng)掃碼，HRP系統(tǒng)即同步完成耗材核銷；包含收費(fèi)耗材，臨床醫(yī)生在HIS系統(tǒng)登記耗材包確認(rèn)費(fèi)用，HRP系統(tǒng)先同步記錄耗材使用量后再扣減庫(kù)存；不可收費(fèi)耗材，HIS系統(tǒng)不參與確認(rèn)，月末臨床科室根據(jù)“月初存量+當(dāng)月領(lǐng)用量-當(dāng)月包含收費(fèi)使用量-月末庫(kù)存量”倒擠計(jì)算當(dāng)月不可收費(fèi)耗材消耗量，將不可收費(fèi)消耗量納入預(yù)算總額控制管理。HIS-HRP系統(tǒng)的具體識(shí)別流程如圖4所示。

在事后階段，臨床科室根據(jù)期末庫(kù)存報(bào)表，計(jì)算當(dāng)月耗材使用量，核驗(yàn)自身醫(yī)用耗材庫(kù)存是否賬實(shí)相符，并對(duì)出現(xiàn)的異常情況進(jìn)行相應(yīng)處理。相關(guān)職能科室根據(jù)本月異常統(tǒng)計(jì)報(bào)表、領(lǐng)用分析報(bào)表分析臨床科室耗材領(lǐng)用、使用情況，對(duì)當(dāng)月領(lǐng)用醫(yī)用耗材價(jià)值占科室當(dāng)月業(yè)務(wù)收入比例等指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算、分析，了解領(lǐng)料是否異常，并反饋至醫(yī)用耗材管理委員會(huì)。決策層、控制層根據(jù)反饋情況，依據(jù)相關(guān)措施進(jìn)行調(diào)整。

（三）健全風(fēng)險(xiǎn)防范體系，力求發(fā)生前介入

在內(nèi)部控制五要素中，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估始終貫穿整個(gè)內(nèi)部控制的過程。對(duì)于醫(yī)院來說，建立風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向的內(nèi)部控制體系，不僅有利于提升醫(yī)院的管理水平，而且能有效防范醫(yī)院的各種風(fēng)險(xiǎn)[ 5 ]。在構(gòu)建內(nèi)部控制環(huán)境、完善控制活動(dòng)之后，F(xiàn)醫(yī)院繼續(xù)從風(fēng)險(xiǎn)管理的角度，對(duì)涉及醫(yī)用耗材管理決策過程、醫(yī)用耗材使用過程中的潛在風(fēng)險(xiǎn)及重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行分析與梳理，并將醫(yī)用耗材決策與使用的過程有機(jī)結(jié)合，形成風(fēng)險(xiǎn)分析評(píng)價(jià)機(jī)制。

在醫(yī)用耗材管理決策過程中，F(xiàn)醫(yī)院首先拓寬了醫(yī)用耗材信息登記的審批流程，由以往的只通過醫(yī)療設(shè)備科審批，更改為須通過醫(yī)療設(shè)備科及醫(yī)保收費(fèi)科雙重審批。在原模式下，醫(yī)保收費(fèi)科想知曉醫(yī)用耗材的信息變更需要通過醫(yī)療設(shè)備科的通知，存在文件流轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)、通知容易遺漏耗材等問題，使得當(dāng)醫(yī)保收費(fèi)科知曉并根據(jù)變更信息修改該耗材的收費(fèi)信息時(shí)，變更后的新耗材已被按老耗材的收費(fèi)信息進(jìn)行了收費(fèi)，錯(cuò)收費(fèi)現(xiàn)象已經(jīng)發(fā)生。從源頭上拓寬審批流修復(fù)該問題后，F(xiàn)醫(yī)院針對(duì)醫(yī)療設(shè)備科、醫(yī)保收費(fèi)科、財(cái)務(wù)科等相關(guān)職能科室建立了監(jiān)督機(jī)制，由醫(yī)用耗材管理委員會(huì)不定期抽調(diào)人員對(duì)相關(guān)職能科室的履職情況進(jìn)行抽查，確保各輔助環(huán)節(jié)有序運(yùn)行。

在醫(yī)用耗材使用過程中，承接表1的順流使用過程，為力求在風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)前進(jìn)行預(yù)防和在風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生后進(jìn)行控制，F(xiàn)醫(yī)院逆流設(shè)計(jì)了風(fēng)險(xiǎn)反饋機(jī)制。事后臨床科室進(jìn)行報(bào)表核查，發(fā)現(xiàn)某耗材存在進(jìn)銷存數(shù)據(jù)異常時(shí)，該機(jī)制會(huì)被自動(dòng)觸發(fā)。此時(shí)，HRP系統(tǒng)先將自身的進(jìn)銷存數(shù)據(jù)與HIS系統(tǒng)的收費(fèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，核查錯(cuò)誤量；當(dāng)錯(cuò)誤量達(dá)到一定閾值時(shí)，系統(tǒng)會(huì)將應(yīng)選擇的耗材與誤選擇的耗材標(biāo)記為“易錯(cuò)選耗材”，并同時(shí)推送至醫(yī)療設(shè)備科、領(lǐng)料界面及費(fèi)用確認(rèn)界面。當(dāng)醫(yī)療設(shè)備科再次對(duì)該耗材入庫(kù)時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示“該物料為易錯(cuò)選耗材，請(qǐng)核對(duì)實(shí)收貨物與系統(tǒng)信息是否一致”；當(dāng)臨床科室領(lǐng)料時(shí)，系統(tǒng)會(huì)提示“該物料為易錯(cuò)選耗材，請(qǐng)核對(duì)領(lǐng)取耗材與系統(tǒng)信息是否一致”；當(dāng)醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)收費(fèi)時(shí)，系統(tǒng)再次提示“該物料為易錯(cuò)選耗材，請(qǐng)核對(duì)使用耗材與系統(tǒng)信息是否一致”。HIS-HRP系統(tǒng)的三重提示，從耗材入庫(kù)—耗材領(lǐng)用—確認(rèn)費(fèi)用三個(gè)環(huán)節(jié)，“三位一體”，將潛在風(fēng)險(xiǎn)反饋至各個(gè)環(huán)節(jié)，全面加強(qiáng)防范力度，減少錯(cuò)收現(xiàn)象發(fā)生。逆流反饋流程如圖5所示。

四、F醫(yī)院醫(yī)用耗材管理應(yīng)用實(shí)效

（一）科室協(xié)作常態(tài)化、制度化

F醫(yī)院在成立內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組、設(shè)立醫(yī)用耗材管理委員會(huì)后，通過決策的出臺(tái)、制度的實(shí)施，從規(guī)范層面為醫(yī)用耗材管理這一原本繁瑣且復(fù)雜的過程明晰了責(zé)任、劃定了范圍?，F(xiàn)在，各科室不僅能在制度、規(guī)定中了解自己的權(quán)限與責(zé)任，而且在工作難以推進(jìn)時(shí)還可以通過控制層的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，與其他科室共同開展工作，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，縮短流程的流轉(zhuǎn)時(shí)間，減輕工作人員的負(fù)擔(dān)。

控制環(huán)境作為整個(gè)內(nèi)部控制體系的奠基石，隨著組織、制度、規(guī)定的三重優(yōu)化，環(huán)境的改善，使得后續(xù)控制活動(dòng)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等實(shí)質(zhì)性操作和分析環(huán)節(jié)能在健全、高效的氛圍中開展，有利于提升整個(gè)內(nèi)部控制質(zhì)量和體系的有效性。

（二）過程管理信息化、智能化

F醫(yī)院大力完善配套資金投入，通過直接與軟件開發(fā)商對(duì)接，提出針對(duì)性需求，進(jìn)行了HRP系統(tǒng)的定制化升級(jí)。目前，F(xiàn)醫(yī)院已成為區(qū)域首家實(shí)現(xiàn)對(duì)包含收費(fèi)耗材進(jìn)行出庫(kù)管控核銷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。除此之外，新HRP系統(tǒng)還實(shí)現(xiàn)了HIS系統(tǒng)與HRP系統(tǒng)的端口無縫對(duì)接，其最直接的特點(diǎn)是實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)用耗材編碼的“一碼帶三碼”管理，在統(tǒng)一、規(guī)范的編碼管理下，金額才能收得對(duì)，庫(kù)存方能算得準(zhǔn)。

如圖6所示，隨著醫(yī)用耗材管理內(nèi)部控制體系的建設(shè)，F(xiàn)醫(yī)院醫(yī)用耗材庫(kù)存誤差率大幅下降，新系統(tǒng)上線后的當(dāng)年第四季度，醫(yī)用耗材庫(kù)存誤差率已降至0.98%，醫(yī)用耗材內(nèi)部控制管理體系的作用得到了顯著體現(xiàn)。

F醫(yī)院對(duì)比HIS-HRP改造前后的醫(yī)護(hù)滿意度、患者滿意度發(fā)現(xiàn)，完成改造升級(jí)后，滿意度實(shí)現(xiàn)了雙上升，醫(yī)護(hù)人員普遍認(rèn)為新系統(tǒng)更智能、耗材管理更流暢，患者群體普遍認(rèn)為新系統(tǒng)更先進(jìn)、費(fèi)用清單更清晰。通過醫(yī)護(hù)人員、患者群體的反饋可以發(fā)現(xiàn)，控制活動(dòng)的目的得到了成功體現(xiàn)。

（三）風(fēng)險(xiǎn)防范全面化、動(dòng)態(tài)化

對(duì)于內(nèi)部控制體系而言，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分析的過程體現(xiàn)了評(píng)價(jià)與反饋的重要功能。內(nèi)部控制主體發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)間越早，才能有更多時(shí)間采取措施將風(fēng)險(xiǎn)控制在可接受的范圍內(nèi)；在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后，內(nèi)部控制主體給予反應(yīng)的時(shí)間越快，才能將風(fēng)險(xiǎn)帶來的不良作用降至最低。

F醫(yī)院基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估要素，作出改革創(chuàng)新：一是擴(kuò)大了醫(yī)用耗材風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的范圍，除單獨(dú)收費(fèi)耗材外，還將包含收費(fèi)耗材納入了風(fēng)險(xiǎn)管控體系中，此舉屬于區(qū)域首家；二是突出了內(nèi)部控制體系的管理內(nèi)核，通過對(duì)包含收費(fèi)耗材進(jìn)行庫(kù)存管理、對(duì)不可收費(fèi)耗材進(jìn)行預(yù)算總額控制管理，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)保收費(fèi)組合的成本控制，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)價(jià)值，避免了醫(yī)用耗材濫用；三是完善了醫(yī)用耗材管理流程，設(shè)置雙重審批、建立逆流反饋機(jī)制，通過動(dòng)態(tài)化的流程管控，將風(fēng)險(xiǎn)最大限度關(guān)在制度的籠子里，防止外溢。

五、結(jié)語

構(gòu)建各使用環(huán)節(jié)、全生命周期覆蓋的醫(yī)用耗材精益管理模式，有助于提升醫(yī)院醫(yī)用耗材的管理效益[ 6 ]?；谕晟苾?nèi)部控制體系的目的，F(xiàn)醫(yī)院通過對(duì)HIS-HRP系統(tǒng)進(jìn)行改造升級(jí)，借助信息化手段，在區(qū)域內(nèi)首創(chuàng)對(duì)包含收費(fèi)耗材進(jìn)行庫(kù)存管理、對(duì)不可收費(fèi)耗材進(jìn)行預(yù)算總額控制，使醫(yī)用耗材管理與內(nèi)部控制體系實(shí)現(xiàn)了相互融合，提高了醫(yī)用耗材的管理水平，也間接提升了運(yùn)營(yíng)效率和患者滿意度。HRP系統(tǒng)作為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的核心，醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)只是其一部分，可將財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、預(yù)算管理控制系統(tǒng)、資產(chǎn)設(shè)備管理系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)等都整合其中。作為非營(yíng)利單位的公立醫(yī)院，在借助HRP系統(tǒng)這一數(shù)據(jù)共享平臺(tái)實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的過程中，需要根據(jù)自己的運(yùn)營(yíng)特點(diǎn)，結(jié)合所在地區(qū)的環(huán)境與政策，對(duì)HRP系統(tǒng)進(jìn)行不斷修正、改造及更新，以促進(jìn)公立醫(yī)院戰(zhàn)略、業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)的統(tǒng)一。

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