【摘 要】 采購(gòu)管理是內(nèi)部控制的重要業(yè)務(wù)，是委托代理關(guān)系較為復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，是當(dāng)前公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中較為薄弱的一環(huán)，也是醫(yī)療行業(yè)反腐倡廉的關(guān)鍵領(lǐng)域。文章依據(jù)委托代理理論以及內(nèi)部控制理論，分析了單位內(nèi)外部因采購(gòu)業(yè)務(wù)而存在的代理關(guān)系以及內(nèi)部控制建設(shè)不完善可能造成的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和廉政風(fēng)險(xiǎn)，并結(jié)合公立醫(yī)院采購(gòu)管理在內(nèi)外部審計(jì)中經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題，探討了公立醫(yī)院采購(gòu)管理中的難點(diǎn)及成因，最后從主體責(zé)任、制度體系、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、信息化建設(shè)、內(nèi)部監(jiān)督、教育培訓(xùn)六個(gè)方面提出對(duì)策和建議，以期為公立醫(yī)院采購(gòu)管理提升水平、防范風(fēng)險(xiǎn)提供借鑒和參考。

【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院； 采購(gòu)管理； 內(nèi)部控制； 委托代理； 風(fēng)險(xiǎn)防范

【中圖分類號(hào)】 F234；R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1004-5937（2024）22-0048-08

2018年11月14日中央全面深化改革委員會(huì)第五次會(huì)議指出要加快形成具有明確的采購(gòu)主體職責(zé)、科學(xué)高效的交易規(guī)則、健全的監(jiān)管機(jī)制、完備的政策功能、完善的法律體系和先進(jìn)的技術(shù)支撐的現(xiàn)代政府采購(gòu)制度，2020年7月國(guó)家衛(wèi)生健康委啟動(dòng)了衛(wèi)生健康領(lǐng)域規(guī)范和加強(qiáng)政府采購(gòu)管理三年專項(xiàng)行動(dòng)，2021年6月國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕18號(hào)）提出要完善政府采購(gòu)控制[ 1 ]。這些政策文件為公立醫(yī)院加強(qiáng)采購(gòu)管理提供了根本遵循。

當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期，我國(guó)財(cái)政將處于緊平衡狀態(tài)，收支矛盾較為突出[ 2 ]。政府采購(gòu)是國(guó)家財(cái)政制度的重要組成部分和宏觀調(diào)控的重要手段，是政府部門(mén)支出管理的重要內(nèi)容。

一、相關(guān)理論分析

（一）委托代理理論

委托代理關(guān)系因“專業(yè)化”的存在，建立在非對(duì)稱信息博弈論基礎(chǔ)上，代理人由于具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)而代表委托人行動(dòng)。采購(gòu)活動(dòng)涉及的相關(guān)方包括采購(gòu)人（單位）、代理機(jī)構(gòu)、評(píng)審專家等，而采購(gòu)人（單位）內(nèi)部也有多個(gè)部門(mén)涉及采購(gòu)業(yè)務(wù)各環(huán)節(jié)或流程，因此內(nèi)外部都存在委托代理關(guān)系。

采購(gòu)管理委員會(huì)—采購(gòu)部門(mén)。從采購(gòu)人內(nèi)部來(lái)說(shuō)，一般情況下，采購(gòu)管理委員會(huì)是單位采購(gòu)管理的領(lǐng)導(dǎo)決策機(jī)構(gòu)，采購(gòu)部門(mén)在采購(gòu)管理委員會(huì)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，具體落實(shí)采購(gòu)制度、執(zhí)行采購(gòu)程序等工作，即形成采購(gòu)管理委員會(huì)—采購(gòu)部門(mén)的委托代理關(guān)系。在信息獲取方面，采購(gòu)部門(mén)較采購(gòu)管理委員會(huì)了解更多的采購(gòu)政策信息、采購(gòu)市場(chǎng)信息和采購(gòu)項(xiàng)目需求信息，二者存在一定程度的信息不對(duì)稱。在利益目標(biāo)方面，采購(gòu)管理委員會(huì)的目標(biāo)是完善采購(gòu)管理機(jī)制、提高采購(gòu)資金使用效益、維護(hù)單位利益、促進(jìn)廉政建設(shè)、推動(dòng)單位高質(zhì)量發(fā)展；采購(gòu)中心的目標(biāo)是合規(guī)高效地完成各項(xiàng)采購(gòu)工作，當(dāng)二者目標(biāo)出現(xiàn)沖突時(shí)，可能會(huì)產(chǎn)生委托代理問(wèn)題。

需求部門(mén)—采購(gòu)部門(mén)。在采購(gòu)人內(nèi)部，另一層委托代理關(guān)系存在于需求部門(mén)和采購(gòu)部門(mén)之間。需求部門(mén)是提出采購(gòu)需求的部門(mén)，采購(gòu)部門(mén)是接受需求部門(mén)申請(qǐng)、具體執(zhí)行采購(gòu)程序的部門(mén)。針對(duì)一些專業(yè)性較強(qiáng)的采購(gòu)項(xiàng)目，需求部門(mén)比采購(gòu)部門(mén)更了解采購(gòu)項(xiàng)目的市場(chǎng)行情、具體指標(biāo)參數(shù)等信息，同時(shí)需求部門(mén)又有推動(dòng)項(xiàng)目立項(xiàng)、傾向高品質(zhì)高價(jià)格的主觀意愿，兩部門(mén)的目標(biāo)不完全一致，可能會(huì)產(chǎn)生委托代理問(wèn)題。

采購(gòu)人—代理機(jī)構(gòu)。代理機(jī)構(gòu)是受采購(gòu)人委托、在協(xié)議規(guī)定的權(quán)利義務(wù)范圍內(nèi)，協(xié)助采購(gòu)人辦理采購(gòu)事宜的機(jī)構(gòu)。其委托代理關(guān)系表現(xiàn)在兩方面：一是由于采購(gòu)人對(duì)代理機(jī)構(gòu)的專業(yè)水平、業(yè)績(jī)情況等了解不足，代理機(jī)構(gòu)可能會(huì)隱藏或美化自身信息以獲取采購(gòu)項(xiàng)目，這導(dǎo)致采購(gòu)人委托了專業(yè)水平較低的代理機(jī)構(gòu)，后續(xù)采購(gòu)過(guò)程的規(guī)范性和高效性無(wú)法獲得保證。二是代理機(jī)構(gòu)相較于采購(gòu)人，擁有更豐富的采購(gòu)活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)，他們對(duì)市場(chǎng)行情和供應(yīng)商情況有更深入的了解，他們可能會(huì)利用這些信息優(yōu)勢(shì)，在評(píng)審專家選擇以及供應(yīng)商資格審查等環(huán)節(jié)中，為了自身利益而做出損害采購(gòu)人利益的行為[ 3 ]。

（二）內(nèi)部控制理論

內(nèi)部控制的關(guān)鍵思想就是為防止錯(cuò)誤或者舞弊采取程序或方法以達(dá)到制衡、相互牽制、留痕的作用，讓可能造成損失的風(fēng)險(xiǎn)盡量減小。整理與公立醫(yī)院相關(guān)的內(nèi)部控制文件包括《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（財(cái)會(huì)〔2012〕21號(hào)）、《財(cái)政部關(guān)于加強(qiáng)政府采購(gòu)活動(dòng)內(nèi)部控制管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（財(cái)庫(kù)〔2016〕99號(hào)）、《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕31號(hào)）、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（財(cái)會(huì)〔2023〕31號(hào)）。四個(gè)文件中關(guān)于采購(gòu)管理都集中在制度建立、崗位管理、歸口管理、內(nèi)部審核、關(guān)鍵環(huán)節(jié)管控五大方面。比如全過(guò)程、全環(huán)節(jié)的采購(gòu)制度，內(nèi)容應(yīng)該完整且能夠根據(jù)單位內(nèi)部和國(guó)家政策的變化及時(shí)更新；明確采購(gòu)歸口管理部門(mén)及其職責(zé)，建立與其他相關(guān)部門(mén)的協(xié)調(diào)、監(jiān)督制約機(jī)制；合理設(shè)置采購(gòu)崗位，根據(jù)單位內(nèi)部情況明確崗位職責(zé)，并考慮不相容崗位分離、重要事項(xiàng)多人參與、執(zhí)行定期輪崗；明確采購(gòu)各項(xiàng)業(yè)務(wù)、各項(xiàng)環(huán)節(jié)的決策、審批機(jī)制，對(duì)于重點(diǎn)環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)增加控制以及時(shí)限要求，做到留痕管理等。

二、公立醫(yī)院采購(gòu)管理層面發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題

（一）政府采購(gòu)三年專項(xiàng)行動(dòng)通報(bào)典型問(wèn)題

國(guó)家衛(wèi)生健康委在2020年下半年開(kāi)始了為期三年的政府采購(gòu)管理專項(xiàng)行動(dòng)，通過(guò)全國(guó)、全行業(yè)、全覆蓋的現(xiàn)場(chǎng)檢查督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)并梳理出一些典型問(wèn)題，并進(jìn)行了三批典型問(wèn)題的通報(bào)?？傮w來(lái)看，三批典型問(wèn)題共24個(gè)具體問(wèn)題和事例，每批8個(gè)；分類來(lái)看，主要涉及采購(gòu)預(yù)算、采購(gòu)方式、采購(gòu)程序、招標(biāo)文件、合同管理，分別為3、6、6、6、3個(gè)，具體如表1所示。

（二）醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)采購(gòu)監(jiān)管發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

采購(gòu)管理是內(nèi)部控制管理的重要業(yè)務(wù)領(lǐng)域之一，也是當(dāng)前公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中較為薄弱的一環(huán)[ 4 ]。招標(biāo)采購(gòu)是醫(yī)療行業(yè)反腐倡廉的關(guān)鍵領(lǐng)域，采購(gòu)管理部門(mén)作為關(guān)鍵崗位，備受社會(huì)關(guān)注。為進(jìn)一步規(guī)范采購(gòu)管理行為，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門(mén)加大了采購(gòu)管理的監(jiān)督檢查力度，采取“專項(xiàng)審計(jì)+監(jiān)督檢查”相結(jié)合的方式抽查各類采購(gòu)項(xiàng)目，或通過(guò)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)的方式多措并舉開(kāi)展采購(gòu)監(jiān)管工作。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，在實(shí)際采購(gòu)工作中，仍然存在一些風(fēng)險(xiǎn)隱患，亟需引起采購(gòu)管理人員的高度關(guān)注和優(yōu)化管理。

1.制度建設(shè)方面

在采購(gòu)監(jiān)管過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，盡管采購(gòu)管理制度在形式上相對(duì)較為完整，但仍存在采購(gòu)制度體系不健全、制度內(nèi)容不規(guī)范、制度不能及時(shí)更新、制度缺乏可操作性，導(dǎo)致制度執(zhí)行力度不到位、制度形同虛設(shè)等問(wèn)題。

2.采購(gòu)程序方面

（1）需求管理

一是缺乏充分有效的市場(chǎng)調(diào)研，對(duì)高精尖設(shè)備以及科技更新快速的設(shè)備缺乏足夠了解，采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)較大。二是通過(guò)自行采購(gòu)方式采購(gòu)醫(yī)療耗材，項(xiàng)目需求文件參數(shù)要求范圍較窄，導(dǎo)致采購(gòu)公示兩次卻只有1家報(bào)名。三是通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)辦用家具、工作臺(tái)、安保標(biāo)識(shí)及設(shè)備，采購(gòu)前對(duì)需求調(diào)研不充足、不細(xì)化，合同簽訂后，需求科室（主要是臨床部門(mén)）又對(duì)型號(hào)、尺寸、數(shù)量提出新要求。

（2）采購(gòu)方式

采購(gòu)方式存在采購(gòu)方式選擇不規(guī)范的問(wèn)題。在抽查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)部分單一來(lái)源采購(gòu)的依據(jù)不充分，尤其體現(xiàn)在信息類、大型設(shè)備或動(dòng)力設(shè)備維保類采購(gòu)項(xiàng)目上。這一類項(xiàng)目由于其專業(yè)性壁壘以及管理部門(mén)偏好一致性的因素，在采購(gòu)方式的選擇上熱衷于單一來(lái)源的方式。

如臨床科室開(kāi)展特色檢驗(yàn)項(xiàng)目，構(gòu)建相應(yīng)科室系統(tǒng)與醫(yī)院LIS及HIS系統(tǒng)對(duì)接實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通?？剖蚁到y(tǒng)后續(xù)升級(jí)時(shí)，雖競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)充分但每次升級(jí)直接申請(qǐng)?jiān)瓘S家服務(wù)。醫(yī)院診療、檢驗(yàn)及科研等設(shè)備維保項(xiàng)目中，對(duì)每年保費(fèi)100萬(wàn)元～200萬(wàn)元及200萬(wàn)元以上的項(xiàng)目，因?yàn)樾枰蠄?bào)衛(wèi)健委備案和財(cái)政部經(jīng)公示后審批，程序相對(duì)嚴(yán)格，但對(duì)每年100萬(wàn)元以下或總價(jià)100萬(wàn)元以下的維保項(xiàng)目，由于存在諸如設(shè)備廠家授權(quán)經(jīng)銷商維修專屬代理、科室希望設(shè)備維保期滿后能延續(xù)服務(wù)，以方便對(duì)接；采購(gòu)部門(mén)希望減少自行組織采購(gòu)工作量且加快采購(gòu)速度滿足科室需要等因素，基本上也會(huì)選擇直接由原設(shè)備廠家進(jìn)行維保。

（3）采購(gòu)代理

采購(gòu)代理存在委托代理采購(gòu)項(xiàng)目管理不到位的問(wèn)題。在抽查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)采購(gòu)部門(mén)過(guò)分依賴代理機(jī)構(gòu)，對(duì)委托給代理機(jī)構(gòu)采購(gòu)的項(xiàng)目缺乏有效的監(jiān)督管理。主要表現(xiàn)在未能對(duì)代理的采購(gòu)項(xiàng)目中標(biāo)單位進(jìn)行實(shí)質(zhì)性響應(yīng)的檢查復(fù)核，導(dǎo)致后續(xù)合同履約產(chǎn)生糾紛事項(xiàng)；未能在項(xiàng)目結(jié)束立即進(jìn)行代理公司的日常評(píng)價(jià)，導(dǎo)致代理公司項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)人員業(yè)務(wù)水平能力良莠不齊，可能影響采購(gòu)程序的規(guī)范性，進(jìn)而影響醫(yī)院的采購(gòu)質(zhì)量。

如某工程類采購(gòu)項(xiàng)目中，中標(biāo)方在其投標(biāo)文件中對(duì)醫(yī)院招標(biāo)文件的關(guān)鍵指標(biāo)未響應(yīng)或響應(yīng)錯(cuò)誤，但現(xiàn)場(chǎng)評(píng)委、招標(biāo)代理均未發(fā)現(xiàn)；采購(gòu)部門(mén)人員在合同起草和轉(zhuǎn)簽過(guò)程中，未根據(jù)招標(biāo)文件對(duì)中標(biāo)方投標(biāo)文件及合同進(jìn)行檢查，導(dǎo)致在工程結(jié)算時(shí)雙方扯皮甚至進(jìn)行訴訟解決，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益受損。

2020年衛(wèi)健委要求“委屬委管單位”對(duì)政府采購(gòu)項(xiàng)目要開(kāi)展“招標(biāo)文件外部專家論證”工作。醫(yī)院與招標(biāo)代理公司簽訂的框架協(xié)議中明確要求委托代理公司開(kāi)展此項(xiàng)工作，但在項(xiàng)目抽查中發(fā)現(xiàn)個(gè)別項(xiàng)目“未進(jìn)行外部專家論證”“論證專家人數(shù)不足”“論證專家人員組成不合規(guī)”的情況，表明醫(yī)院采購(gòu)部門(mén)未對(duì)此類情況進(jìn)行核查及評(píng)價(jià)。

（4）信息公開(kāi)

信息公開(kāi)存在信息公開(kāi)不透明的問(wèn)題。在抽查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)部分采購(gòu)項(xiàng)目未按要求執(zhí)行信息公開(kāi)，如未公開(kāi)招標(biāo)公告、未公示中標(biāo)結(jié)果等，信息不透明的情況下容易尋租或者產(chǎn)生廉政風(fēng)險(xiǎn)。

（5）串標(biāo)圍標(biāo)

在項(xiàng)目抽查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)一些項(xiàng)目供應(yīng)商標(biāo)書(shū)印刷、表述、承諾書(shū)等雷同的情況。如通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)方式采購(gòu)某通用護(hù)理設(shè)備，參與投標(biāo)的3家參投標(biāo)文件章節(jié)架構(gòu)安排和承諾書(shū)內(nèi)容均照搬招標(biāo)文件且關(guān)于響應(yīng)技術(shù)及服務(wù)要求方式非常相似。另外，經(jīng)對(duì)比3家投標(biāo)文件封裝方式與一般投標(biāo)文件封裝方式不同，但3家投標(biāo)文件封裝樣式、頁(yè)首布局、公司logo位置幾乎一致。

三、公立醫(yī)院采購(gòu)管理的難點(diǎn)及成因分析

基于委托代理理論和現(xiàn)存的采購(gòu)管理問(wèn)題，政府采購(gòu)存在以下管理難點(diǎn)[ 5 ]：

（一）采購(gòu)人主體責(zé)任落實(shí)不到位

“誰(shuí)采購(gòu)、誰(shuí)負(fù)責(zé)”，各單位對(duì)本單位政府采購(gòu)管理承擔(dān)主體責(zé)任，但公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人一般來(lái)說(shuō)都是醫(yī)療專家出身，履行主體責(zé)任的意識(shí)比較淡薄，容易導(dǎo)致采購(gòu)重形式輕結(jié)果。

由于“采購(gòu)人—代理機(jī)構(gòu)”這一委托代理關(guān)系中，部分采購(gòu)人未有效落實(shí)主體責(zé)任，而是完全放權(quán)于代理機(jī)構(gòu)，錯(cuò)誤地認(rèn)為委托項(xiàng)目應(yīng)由代理機(jī)構(gòu)全權(quán)負(fù)責(zé)，采購(gòu)前期未科學(xué)合理地確定采購(gòu)需求，未對(duì)采購(gòu)物品相關(guān)市場(chǎng)進(jìn)行深度研究；采購(gòu)過(guò)程中未跟進(jìn)采購(gòu)流程，評(píng)標(biāo)環(huán)節(jié)未委派采購(gòu)人代表，評(píng)標(biāo)后未復(fù)核采購(gòu)結(jié)果；采購(gòu)?fù)瓿珊笪绰鋵?shí)好履約驗(yàn)收，項(xiàng)目完成后未做好代理機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)監(jiān)督。在監(jiān)督缺位的情況下，代理機(jī)構(gòu)更注重程序代理，導(dǎo)致采購(gòu)人、代理機(jī)構(gòu)和評(píng)審專家都按程序履職，采購(gòu)主體責(zé)任缺失，采購(gòu)結(jié)果無(wú)人想負(fù)責(zé)、無(wú)人在負(fù)責(zé)[ 6 ]。

（二）采購(gòu)人內(nèi)部職責(zé)分工不清晰

前文已提到，在采購(gòu)人內(nèi)部存在“需求部門(mén)—采購(gòu)部門(mén)”這一委托代理關(guān)系。對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，一些高精端、技術(shù)更新快的設(shè)備，比如B超、CT等學(xué)科特色、特殊性比較多的設(shè)備，采購(gòu)部門(mén)往往沒(méi)有需求部門(mén)對(duì)設(shè)備的市場(chǎng)價(jià)格情況、企業(yè)技術(shù)發(fā)展情況、質(zhì)量排名情況了解得更為透徹，存在一定的信息不對(duì)稱。需求部門(mén)為了推動(dòng)項(xiàng)目立項(xiàng)、獲得更高的預(yù)算額度，可能會(huì)夸大項(xiàng)目的必要性，提高需求標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致盲目采購(gòu)、重復(fù)采購(gòu)甚至高價(jià)采購(gòu)。

一般來(lái)說(shuō)，公立醫(yī)院由分管院長(zhǎng)對(duì)口管理采購(gòu)部門(mén)，通過(guò)層層壓力傳遞，采購(gòu)人主體責(zé)任淡化為采購(gòu)部門(mén)責(zé)任。政府采購(gòu)活動(dòng)是一個(gè)環(huán)節(jié)長(zhǎng)、涉及部門(mén)較多的管理活動(dòng)，如果內(nèi)部沒(méi)有建立部門(mén)分工負(fù)責(zé)、職責(zé)明晰的管理體制，采購(gòu)人主體責(zé)任在醫(yī)院內(nèi)部很難實(shí)現(xiàn)。

（三）采購(gòu)監(jiān)督執(zhí)行不到位

政府采購(gòu)活動(dòng)中，根據(jù)委托代理理論，代理機(jī)構(gòu)有動(dòng)機(jī)為了自身利益，做出有損于采購(gòu)人的行為。根據(jù)演化博弈理論，采購(gòu)人、代理機(jī)構(gòu)、評(píng)審專家、供應(yīng)商存在利益沖突，監(jiān)管機(jī)構(gòu)也要考慮監(jiān)管成本，因此，在監(jiān)管不嚴(yán)格的情況下，上述利益相關(guān)者的合謀行為存在一定的可能性。比如設(shè)置不合理的資格條件阻礙潛在供應(yīng)商參與采購(gòu)活動(dòng)、采購(gòu)需求中設(shè)置傾向性指標(biāo)、私下向個(gè)別供應(yīng)商泄露采購(gòu)信息等。如果采購(gòu)監(jiān)督執(zhí)行不到位，這些違規(guī)行為可能不會(huì)被發(fā)現(xiàn)，政府采購(gòu)的公開(kāi)公平公正無(wú)法實(shí)現(xiàn)，財(cái)政資金將遭受損失。

（四）內(nèi)部控制建設(shè)進(jìn)度緩慢

2015年，財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（財(cái)會(huì)〔2015〕24號(hào)），公立醫(yī)院開(kāi)始普遍推進(jìn)內(nèi)部控制建設(shè)。但在完成內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評(píng)價(jià)、初步建立內(nèi)部控制體系后，部分醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)進(jìn)度緩慢，并未按照要求每年開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等工作，也未根據(jù)采購(gòu)業(yè)務(wù)變化及時(shí)更新內(nèi)部控制流程和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，甚至一套內(nèi)部控制體系沿用多年而未進(jìn)行任何修訂。總體而言，公立醫(yī)院對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)還不夠深刻，僅僅將其當(dāng)做一項(xiàng)任務(wù)而不是管理工具，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制流程設(shè)計(jì)的方式方法掌握不足，內(nèi)部控制建設(shè)與具體采購(gòu)業(yè)務(wù)聯(lián)系也不夠緊密，多有“紙上談兵”的意味。而在采購(gòu)業(yè)務(wù)歸口管理問(wèn)題上，公立醫(yī)院采購(gòu)品目多且專業(yè)性強(qiáng)、采購(gòu)方式渠道豐富，不同類別的采購(gòu)項(xiàng)目差異較大，在人員數(shù)量和專業(yè)知識(shí)面有限的情況下，部分醫(yī)院較難實(shí)現(xiàn)真正意義上的由單一部門(mén)執(zhí)行采購(gòu)的歸口管理，在機(jī)構(gòu)設(shè)置上影響內(nèi)部控制的有效性。

四、加強(qiáng)公立醫(yī)院采購(gòu)管理的對(duì)策及建議

（一）加強(qiáng)單位采購(gòu)主體責(zé)任落實(shí)

1.加強(qiáng)采購(gòu)主體意識(shí)層面建設(shè)

加強(qiáng)單位主要負(fù)責(zé)人主體責(zé)任意識(shí)，將采購(gòu)管理列入黨政領(lǐng)導(dǎo)班子年度履職清單，明確相關(guān)責(zé)任人的職責(zé)和義務(wù)。在經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)中對(duì)單位的采購(gòu)狀況進(jìn)行全面、客觀、公正、深入的審查。

2.落實(shí)單位采購(gòu)部門(mén)與外部職責(zé)

為了避免政府采購(gòu)“走形式、走過(guò)場(chǎng)”，一方面要進(jìn)一步明確采購(gòu)人與代理機(jī)構(gòu)的關(guān)系，通過(guò)細(xì)化委托代理協(xié)議條款，明確劃分采購(gòu)人和代理機(jī)構(gòu)的責(zé)任分工，保證代理機(jī)構(gòu)在提供專業(yè)服務(wù)的同時(shí)，避免出現(xiàn)代理越位的情況；另一方面單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)采購(gòu)人的管理和考核，細(xì)化采購(gòu)人在委托項(xiàng)目中的職責(zé)內(nèi)容，在采購(gòu)需求確定、采購(gòu)人代表委派、履約驗(yàn)收等環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理，保證采購(gòu)人對(duì)委托項(xiàng)目的全過(guò)程參與，并合理設(shè)置績(jī)效考核指標(biāo)，建立采購(gòu)人對(duì)采購(gòu)結(jié)果負(fù)責(zé)的機(jī)制。

3.落實(shí)單位采購(gòu)部門(mén)內(nèi)部關(guān)系職責(zé)

完善單位內(nèi)部控制體系，明確各部門(mén)職責(zé)分工，建立各部門(mén)相互協(xié)調(diào)和監(jiān)督制約的機(jī)制。結(jié)合醫(yī)院采購(gòu)管理的實(shí)際情況，分析需要加強(qiáng)采購(gòu)內(nèi)部控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，比如采購(gòu)預(yù)算、需求管理環(huán)節(jié)。

單位應(yīng)當(dāng)合理設(shè)置采購(gòu)部門(mén)及其他采購(gòu)相關(guān)部門(mén)崗位，明確崗位職責(zé)、權(quán)限和責(zé)任主體，嚴(yán)格執(zhí)行不相容崗位分離要求，重要業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)多人參與，建立輪崗交流制度。

（二）完善優(yōu)化采購(gòu)管理制度體系

單位應(yīng)當(dāng)關(guān)注最新的法律法規(guī)、政策文件，及時(shí)組織開(kāi)展醫(yī)院和部門(mén)層面的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。編制采購(gòu)業(yè)務(wù)制度匯編，結(jié)合最新要求制定修訂院內(nèi)管理制度，細(xì)化管理，落實(shí)管理責(zé)任，做好與監(jiān)管要求的銜接，降低合規(guī)性風(fēng)險(xiǎn)。采購(gòu)業(yè)務(wù)管理制度體系如表2所示。

（三）加強(qiáng)對(duì)采購(gòu)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制措施

單位應(yīng)當(dāng)建立采購(gòu)計(jì)劃、需求管理、代理機(jī)構(gòu)管理、驗(yàn)收管理、合同管理、檔案管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的具體管控措施。

一是加強(qiáng)對(duì)采購(gòu)計(jì)劃的管理，預(yù)見(jiàn)同一預(yù)算項(xiàng)目下的同一品目或者類別的貨物、服務(wù)，進(jìn)行統(tǒng)籌合并采購(gòu)[ 7 ]，以及按照項(xiàng)目輕重緩急做到x4VOrevPejt0NtehyjP4wg==有序采購(gòu)。

二是加強(qiáng)對(duì)需求的管理。采購(gòu)部門(mén)作為采購(gòu)歸口管理部門(mén)，應(yīng)對(duì)需求調(diào)查—需求提出—需求論證等環(huán)節(jié)、流程進(jìn)行規(guī)范。一方面完善立項(xiàng)決策機(jī)制，針對(duì)預(yù)算金額較高、采購(gòu)需求較復(fù)雜的項(xiàng)目，組織需求部門(mén)、項(xiàng)目主管部門(mén)、法務(wù)部門(mén)開(kāi)展需求論證，必要時(shí)引入行業(yè)專家和供應(yīng)商論證機(jī)制；另一方面注重對(duì)需求標(biāo)準(zhǔn)的專業(yè)化研究，對(duì)可標(biāo)準(zhǔn)化的采購(gòu)需求進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)制定，發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，提升采購(gòu)效率。

三是加強(qiáng)對(duì)代理機(jī)構(gòu)的管理。一方面要進(jìn)一步明確采購(gòu)人與代理機(jī)構(gòu)的關(guān)系，通過(guò)細(xì)化委托代理協(xié)議條款，明確劃分采購(gòu)人和代理機(jī)構(gòu)的責(zé)任分工，保證代理機(jī)構(gòu)提供專業(yè)服務(wù)的同時(shí)，避免出現(xiàn)代理越位的情況；另一方面單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)采購(gòu)人的管理和考核，細(xì)化采購(gòu)人在委托項(xiàng)目中的職責(zé)內(nèi)容，在采購(gòu)需求確定、采購(gòu)人代表委派、履約驗(yàn)收等環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理，保證采購(gòu)人對(duì)委托項(xiàng)目的全過(guò)程參與，并合理設(shè)置績(jī)效考核指標(biāo)，建立采購(gòu)人對(duì)采購(gòu)結(jié)果負(fù)責(zé)的機(jī)制。尤其需要關(guān)注中標(biāo)公司是否實(shí)質(zhì)性響應(yīng)、是否有不平衡報(bào)價(jià)等關(guān)鍵事項(xiàng)。

四是建立并維護(hù)自行采購(gòu)評(píng)審專家?guī)?，制定專家組成、選取條件、定期培訓(xùn)等具體條款，制定回避和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審工作紀(jì)律、準(zhǔn)則規(guī)定等。

五是結(jié)合單位采購(gòu)業(yè)務(wù)類型、采購(gòu)范圍以及供應(yīng)商自身特點(diǎn)，聚焦供應(yīng)商分類、供應(yīng)商選擇、供應(yīng)商評(píng)估、供應(yīng)商績(jī)效[ 8 ]等方面，加強(qiáng)對(duì)供應(yīng)商日常和重點(diǎn)管理。公立醫(yī)院日常零星維修工程頻次高，全年金額大；應(yīng)急工程發(fā)生的可能性大，且必須保障；另外醫(yī)院通用的設(shè)備、物資每年采購(gòu)金額大，采購(gòu)頻次多。因此對(duì)工程管理方面以及通用的物資采購(gòu)方面需要建立供應(yīng)商庫(kù)和黑名單制度，加強(qiáng)對(duì)其日常工作的考核評(píng)價(jià)、動(dòng)態(tài)調(diào)整和維護(hù)。一方面要保證應(yīng)急事項(xiàng)有所保障，保證物資質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效益；另一方面要保證服務(wù)的可持續(xù)性。

六是按照時(shí)限要求進(jìn)行合同簽訂以及投訴答疑等。

（四）持續(xù)推進(jìn)信息系統(tǒng)建設(shè)工作

一是在采購(gòu)關(guān)鍵環(huán)節(jié)應(yīng)用信息系統(tǒng)，以信息系統(tǒng)控制代替人工控制，減少采購(gòu)活動(dòng)對(duì)人員操作的依賴，降低人為因素帶來(lái)的舞弊和錯(cuò)誤等不合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。二是在信息系統(tǒng)中設(shè)置強(qiáng)制性審核和提示性審核條件。強(qiáng)制性審核用于發(fā)現(xiàn)邏輯性問(wèn)題，如采購(gòu)合同簽訂時(shí)間晚于合同執(zhí)行開(kāi)始時(shí)間，系統(tǒng)自動(dòng)不予通過(guò)；提示性審核用于提示合理性情況，若執(zhí)行單一來(lái)源采購(gòu)，相關(guān)人員在檢查理由是否充分、合理后，手動(dòng)判斷是否通過(guò)。三是推進(jìn)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，強(qiáng)化數(shù)據(jù)收集、清理功能，降低數(shù)據(jù)收集難度，結(jié)合業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、歷史與當(dāng)期數(shù)據(jù)、醫(yī)院與行業(yè)數(shù)據(jù)等，支持對(duì)內(nèi)采購(gòu)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析與綜合使用，實(shí)現(xiàn)采購(gòu)需求調(diào)查和采購(gòu)全過(guò)程評(píng)價(jià)。

另外，通過(guò)信息留痕進(jìn)行采購(gòu)全過(guò)程管理，包括采購(gòu)計(jì)劃與預(yù)算管理、采購(gòu)流程審批管理、信息公開(kāi)與公告發(fā)布管理、投標(biāo)單位與保證金繳納的邏輯管理、醫(yī)院采購(gòu)部門(mén)線上詢價(jià)的痕跡管理、檔案管理等，爭(zhēng)取做到全程在線、過(guò)程留痕、信息公開(kāi)、永久可追溯。

針對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可以借助信息手段建立供應(yīng)商數(shù)據(jù)庫(kù)、內(nèi)部專家管理庫(kù)，以及進(jìn)行相關(guān)利益者重點(diǎn)維護(hù)、管理與評(píng)價(jià)。

（五）構(gòu)建單位內(nèi)部監(jiān)督體系

深入貫徹全面從嚴(yán)治黨戰(zhàn)略布局，把采購(gòu)管理與黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗工作緊密結(jié)合，推進(jìn)黨建與業(yè)務(wù)深度融合，一體推進(jìn)“不敢腐、不能腐、不想腐”，確保采購(gòu)安全、資金安全、干部安全，為單位高質(zhì)量發(fā)展提供重要政治保障[ 9 ]。

單位應(yīng)當(dāng)構(gòu)建內(nèi)部的三線監(jiān)督體系。第一線是采購(gòu)部門(mén)。采購(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員仔細(xì)檢查核對(duì)相關(guān)材料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性，在采購(gòu)過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合規(guī)情況；采購(gòu)部門(mén)復(fù)核人員和負(fù)責(zé)人重點(diǎn)對(duì)采購(gòu)活動(dòng)內(nèi)容進(jìn)行實(shí)質(zhì)性審查復(fù)核，糾正發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，重大問(wèn)題還應(yīng)當(dāng)集體討論決定。第二線是財(cái)務(wù)部門(mén)和法務(wù)部門(mén)。財(cái)務(wù)部門(mén)審核采購(gòu)合同價(jià)款支付進(jìn)度和支付條件，重點(diǎn)檢查支撐材料的真實(shí)性、完整性，作為預(yù)算管理部門(mén)，還應(yīng)當(dāng)對(duì)采購(gòu)預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整、決算等進(jìn)行審查；法務(wù)部門(mén)關(guān)注采購(gòu)合同條款的合法合規(guī)性，檢查是否存在矛盾沖突、是否符合醫(yī)院利益，并提供法律意見(jiàn)。第三線是審計(jì)部門(mén)和紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)。審計(jì)部門(mén)將日常監(jiān)督與重點(diǎn)監(jiān)督相結(jié)合，檢查各類采購(gòu)事項(xiàng)的流程合規(guī)性，針8dJJ8PO9N4F84bx0JT/D4RIDF8Wpwd6sY4mS3bSf5gw=對(duì)金額較大、性質(zhì)特殊的采購(gòu)事項(xiàng)開(kāi)展重點(diǎn)檢查，延伸至履約驗(yàn)收、后期效益等方面；紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)開(kāi)展采購(gòu)相關(guān)人員廉政風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督，督促重點(diǎn)崗位定期輪崗，及時(shí)處理舉報(bào)投訴事項(xiàng)，形成由多部門(mén)、多層次構(gòu)成的內(nèi)部監(jiān)督體系，有效預(yù)防采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)，糾正采購(gòu)活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。

（六）持續(xù)做好教育培訓(xùn)工作

采購(gòu)工作具有高度的政策性，需要遵循采購(gòu)政策、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，保證采購(gòu)過(guò)程的公正公平，防止可能產(chǎn)生的腐敗風(fēng)險(xiǎn)，因此采購(gòu)人員必須要有專業(yè)知識(shí)以及對(duì)政策變動(dòng)、政策要求的正確認(rèn)知與理解。采購(gòu)涉及的上下游包括預(yù)算、合同管理、資產(chǎn)驗(yàn)收等，還需要了解和掌握醫(yī)院內(nèi)部管理制度。第一，醫(yī)院需要組織召開(kāi)內(nèi)部制度宣貫會(huì)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)會(huì)，詳細(xì)解讀采購(gòu)上下游相關(guān)的關(guān)鍵要點(diǎn)；第二，根據(jù)采購(gòu)政策更新以及變動(dòng)的情況，及時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，必要時(shí)聘請(qǐng)外部采購(gòu)政策專家專題講授采購(gòu)法律法規(guī)，提示各類風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)；第三，組織采購(gòu)干部廉潔教育警示培訓(xùn)，通過(guò)社會(huì)上發(fā)生的典型案例分析，強(qiáng)化堅(jiān)守道德底線和保持敬畏之心的重要性，加強(qiáng)對(duì)采購(gòu)隊(duì)伍的廉潔教育，減少發(fā)生腐敗和廉潔風(fēng)險(xiǎn)的可能性。

采購(gòu)管理是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中較為重要的領(lǐng)域和模塊，它貫穿并承載著經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)上下游的重要組成部分。公立醫(yī)院采購(gòu)金額巨大、采購(gòu)范圍廣闊、應(yīng)用場(chǎng)景復(fù)雜，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院采購(gòu)管理，有助于提高采購(gòu)行為的合規(guī)性和采購(gòu)效率，提升采購(gòu)資金的使用效益，還有助于防范風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防腐敗、保護(hù)組織干部，促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展?！?/p>

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