【摘要】目的 探究超低頻重復經顱磁刺激（rTMS）聯(lián)合鹽酸曲唑酮治療腦卒中后抑郁（PSD）患者的臨床效果，為臨床治療該疾病提供參考依據(jù)。方法 選取2021年7月至2024年1月梧州市紅十字會醫(yī)院收治的PSD患者100例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為兩組，對照組（50例，采用曲唑酮治療）和研究組（50例，采用超低頻rTMS聯(lián)合曲唑酮治療）。兩組患者均持續(xù)治療2個月。觀察比較兩組患者治療后臨床療效，治療前后抑郁程度和生活質量評分、血清學指標水平，以及治療期間不良反應發(fā)生情況。結果 研究組患者臨床療效高于對照組；與治療前比，治療后兩組患者17項漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評分均降低，研究組較對照組更低，BI評分及血清去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5-HT）、血管緊張素Ⅰ（AngⅠ）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平均升高，研究組均較對照組更高（均P<0.05）；兩組患者不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 采用超低頻rTMS聯(lián)合鹽酸曲唑酮治療PSD可有效改善患者神經系統(tǒng)功能，降低抑郁程度，進而提高患者生活質量，臨床治療效果較好，且安全性良好。

【關鍵詞】腦卒中后抑郁 ; 超低頻重復經顱磁刺激 ; 鹽酸曲唑酮 ; 臨床療效

【中圖分類號】R743.3 ; R749.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.19.0001.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.19.001

腦卒中后抑郁（post-stroke depression， PSD）是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為悲傷、情緒低落、興趣缺失、注意力不集中、疲倦乏力及失眠等，嚴重時可能會產生輕生念頭，如不及時防范，部分患者可能導致自殺后果。該疾病通常在患者經歷卒中后并逐漸從其后遺癥中恢復的過程中顯現(xiàn)，這種精神障礙不僅影響患者的心理健康，還可能對其整體康復進程產生負面影響。在臨床實踐中，治療PSD的常見藥物主要為5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRIs），曲唑酮作為5-HT2受體拮抗劑和再SSRIs，具有抗抑郁的廣泛效果，且用藥安全。但從目前研究來看，曲唑酮抗抑郁效果相對較弱，單用曲唑酮治療PSD的療效較差[1]。研究顯示，經顱磁刺激（rTMS）是近些年新興的電生理治療方式，分為低頻、高頻兩種類型，通過對大腦皮質進行磁刺激，進而對局部及遠隔部位神經細胞興奮性造成影響，且可以誘導持久的神經元可塑性，促進 血清素、多巴胺等神經遞質的釋放，從而改善抑郁癥患者的情緒狀態(tài)，可用于治療抑郁癥[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接懗皖lrTMS聯(lián)合鹽酸曲唑酮治療PSD的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年7月至2024年1月梧州市紅十字會醫(yī)院收治的PSD患者100例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為兩組，對照組（50例）和研究組（50例）。對照組患者中男性24例，女性26例；年齡53～87歲，平均（71.27±7.27）歲；病程7～79 d，平均（49.53±13.27） d；缺血性腦卒中30例，腦出血20例。研究組患者中男性27例，女性23例；年齡49～88歲，平均（70.63±

8.90）歲；病程12～76 d，平均（50.19±13.89）d；缺血性腦卒中28例，腦出血22例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》 [3]中腦卒中的診斷標準；⑵符合《中國精神障礙分類與診斷標準第三版（精神障礙分類）》 [4]中抑郁癥的相關診斷標準；⑶17項漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）[5]評分不低于7分。排除標準：⑴有精神病史；⑵合并嚴重認知障礙，出現(xiàn)意識障礙、失語等癥狀；⑶凝血功能異常。本研究經梧州市紅十字會醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者于入院后均進行常規(guī)治療，包括神經保護、血糖控制、血脂調節(jié)、脫水處理和血壓管理等。對照組患者采用口服鹽酸曲唑酮片（沈陽福寧藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060037，規(guī)格：25 mg/片）治療，初始劑量為50 mg/次，1次/ d，根據(jù)病情需要在2周內逐步增加至100 mg，50 mg/次，2次/d。研究組患者在對照組治療的基礎上聯(lián)合超低頻rTMS治療，鹽酸曲唑酮片的治療頻次和用藥劑量與對照組相同，采用超低頻經顱磁刺激儀（深圳市康立高科技有限公司，粵械注準20152091110，型號：KF-10）進行治療，刺激部位在左側背外側前額葉，刺激頻率為0.2 Hz，磁場強度為500高斯，刺激10 s，間隔5 s，重復刺激20 min，1次/d，5 d為1個療程，療程間休息3 d，共治療5個療程，后繼續(xù)服用對照組相同劑量的鹽酸曲唑酮治療。兩組患者均連續(xù)治療2個月。

1.3 觀察指標 ⑴臨床療效。于治療后評估兩組患者治療效果，顯效：治療2個月后，患者完全遵從治療計劃，治療后情緒顯著改善，HAMD-17得分下降>75%；有效：治療2個月后，患者能夠基本遵從治療計劃，治療后情緒狀態(tài)有所好轉，75%≥HAMD-17得分下降>25%；無效：治療2個月后，患者對治療產生抵觸心理，治療后情緒無好轉甚至惡化，HAMD-17得分下降≤25%[3-4]?？傆行?顯效率+有效率。⑵抑郁程度和日常生活能力。分別于治療前后評估兩組患者抑郁程度和生活質量，抑郁程度采用HAMD-17評分進行評估，評分標準如下：無抑郁對應HAMD-17得分<7分，輕度抑郁對應HAMD-17得分7～17分，中度抑郁對應HAMD-17得分18～24分，重度抑郁對應HAMD-17得分25～52分，分為4個等級，分值越高表示患者抑郁程度越嚴重；日常生活能力采用Barthel指數(shù)（BI）[6]評分進行評估，總分為100分，分值越高表示患者日常生活能力越強。⑶血清學指標。分別于治療前后采集兩組患者清晨空腹靜脈血5 mL，離心處理（3 000 r/min，10 min），取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測去甲腎上腺素（NE）、5-HT，使用化學發(fā)光免疫法檢測血管緊張素Ⅰ（AngⅠ）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平。⑷不良反應。觀察統(tǒng)計兩組患者治療期間惡心、頭疼、嗜睡的發(fā)生情況。不良反應總發(fā)生率等于各項不良反應發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料經S-W檢驗符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 研究組患者臨床療效高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者抑郁程度和日常生活能力比較 與治療前比，治療后兩組患者HAMD-17評分均降低，研究組較對照組更低，BI評分均升高，研究組較對照組更高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者血清學指標比較 與治療前比，治療后兩組患者NE、5-HT、AngⅠ、AngⅡ水平均升高，研究組均較對照組更高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應比較 兩組患者不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

PSD不僅影響患者的日常生活質量，還可能延緩肢體功能的恢復。PSD患者的康復期較長，中樞神經系統(tǒng)中神經遞質的代謝紊亂及其受體功能的變化，導致5-HT的功能減退，這增加了認知障礙的風險，甚至可能導致自殺行為。鹽酸曲唑酮片可選擇性抑制5-HT的再吸收，阻止去甲腎上腺素重吸收的作用，對心血管系統(tǒng)毒性較小，因此適用于老年或伴有心血管疾病的患者[7]。超低頻rTMS可通過使用磁場產生的短暫脈沖來刺激頭部神經組織，調節(jié)大腦的功能和活動，能夠調節(jié)大腦特定區(qū)域的神經元活動，通過影響突觸連接和神經遞質釋放改善抑郁癥狀還可調節(jié)腦區(qū)活動和神經調節(jié)物質，促進神經功能恢復，且安全性較高[8]。

本研究結果顯示，研究組患者臨床療效高于對照組，兩組患者不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，這提示超低頻rTMS聯(lián)合鹽酸曲唑酮的治療方案在提高臨床療效的同時，保持了良好的安全性。分析其原因為，鹽酸曲唑酮屬于三唑吡啶類藥物，通過選擇性抑制5-HT的再攝取，同時對5-HT2受體具有中等強度的拮抗效果，超低頻rTMS通過以1 Hz的頻率對大腦皮質的特定區(qū)域進行低頻刺激，產生脈沖式磁場，這種脈沖式磁場在大腦皮質的中間神經元中誘發(fā)感應電流，進而作用于神經元，導致興奮性突觸后電位的產生，能夠針對性地影響大腦皮質的區(qū)域性神經活動，故而對認知功能和情緒狀態(tài)產生積極的影響[9]。

NE和5-HT作為中樞神經系統(tǒng)中的關鍵神經遞質，其水平的降低與抑郁癥狀的發(fā)生緊密相關，SSRIs類藥物通過增加5-HT在突觸間隙中的濃度，從而改善情緒[10]。此外，腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）是一種與腦卒中的病理生理學過程密切相關的循環(huán)酶通路，抑郁患者可能由于慢性應激作用影響血管緊張素原分泌，從而激活RAS，而血管緊張素原是血管緊張素的前體物質，能夠在腎臟的作用下轉化為AngⅠ，AngⅠ在血管緊張素轉換酶的作用下轉化為AngⅡ，具有顯著的血管收縮效應，可調節(jié)局部組織中的細胞生長、重建及神經遞質釋放、并調節(jié)全身血流動力學，而且其水平的變化也與神經系統(tǒng)疾病的發(fā)展有關[11]。本研究結果顯示，治療后研究組患者HAMD-17評分較對照組更低，BI評分及NE、5-HT、AngⅠ、AngⅡ水平均較對照組更高，這提示超低頻rTMS聯(lián)合鹽酸曲唑酮治療更有效地改善患者的抑郁癥狀和生活質量，并促進大腦生理功能的正向發(fā)展。分析其原因為超低頻rTMS可通過增強PSD患者的感覺運動神經元突觸活動，優(yōu)化了大腦的生理功能，這種刺激方式通過提升大腦中單胺類神經遞質（NE和5-HT）的濃度，減輕抑郁情緒并改善抑郁癥狀，提高認知水平，進而提高患者生活質量[12]。

綜上，超低頻rTMS聯(lián)合鹽酸曲唑酮治療腦卒中后抑郁可提升患者治療效果，改善患者神經功能，減輕患者抑郁程度，進而提升其生活質量，安全性良好，具有臨床推廣價值。

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