【摘要】雙心病是指心血管疾病伴發(fā)精神心理障礙，冠心病合并焦慮即為狹義上的雙心病。在人口老齡化、生活方式的改變及社會(huì)群體壓力增加等多種原因的作用下，臨床中冠心病合并焦慮患者的發(fā)病率不斷上升。對(duì)于冠心病合并焦慮的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)往往是分而論治，但由于疾病的發(fā)展程度和患者免疫力的差異，實(shí)際治療中部分患者并不能取得理想療效，患者的生活質(zhì)量和病情未能得到顯著改善。張紅珍教授認(rèn)為，這兩種疾病都是少陽(yáng)樞機(jī)不利導(dǎo)致，且與患者機(jī)體免疫力下降或抵抗力下降人群也存在一定關(guān)系。故在臨床中以少陽(yáng)角度對(duì)癥治療冠心病合并焦慮疾病，并取得了良好療效?，F(xiàn)介紹張紅珍教授以“少陽(yáng)為樞”治療冠心病合并焦慮的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，以期為冠心病合并焦慮的治療提供新的思路。

【關(guān)鍵詞】冠心病 ; 焦慮 ; 雙心病 ; 少陽(yáng) ; 療效

【中圖分類(lèi)號(hào)】R259 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.19.0017.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.19.006

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱(chēng)為冠心病，是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或心肌細(xì)胞壞死而引起的心臟病。從中醫(yī)學(xué)來(lái)看，冠心病屬“胸痹”“心痹”“厥病”“真心痛”范疇，因此中醫(yī)治療主要以活血化瘀和消痹止痛為思路。焦慮癥以焦慮情緒體驗(yàn)為特征，從中醫(yī)角度來(lái)看，焦慮癥可歸于抑郁病癥，在情志過(guò)激及氣血失調(diào)的情況下引起腦神不利。隨著工作和生活壓力的增加，個(gè)體情緒失調(diào)或失控，進(jìn)而增加焦慮的患病風(fēng)險(xiǎn)。隨著當(dāng)今社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展導(dǎo)致人們的生活環(huán)境和生活方式的改變，如高鹽、高膽固醇飲食等，冠心病的發(fā)病率和死亡率一直在不斷升高?！吨袊?guó)心血管健康與疾病報(bào)告2022》的數(shù)據(jù)顯示，2020年中國(guó)城市居民冠心病死亡率為126.91/10萬(wàn)，農(nóng)村為135.88/10萬(wàn)[1]。冠心病是一種慢性終身性疾病，其病程漫長(zhǎng)并伴隨多種并發(fā)癥；這給患者帶來(lái)了巨大的心理負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒障礙；這些負(fù)面情緒同時(shí)又會(huì)對(duì)冠心病的發(fā)展和患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。冠心病合并焦慮作為典型的雙心疾病，如今在臨床中越來(lái)越多見(jiàn)。

1 冠心病合并焦慮的發(fā)病機(jī)制

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究，冠心病合并焦慮的原因主要有以下幾個(gè)方面：自主神經(jīng)功能紊亂學(xué)說(shuō)、內(nèi)皮功能損傷與炎癥因子學(xué)說(shuō)、血小板活性學(xué)說(shuō)、脂肪因子學(xué)說(shuō)、行為方式學(xué)說(shuō)_{nEYD4xMm7Oli6+uJhG4TvA==}等[2]。焦慮患者的交感神經(jīng)呈過(guò)度激活狀態(tài)，增加竇房結(jié)、房室結(jié)及心肌細(xì)胞的興奮性，加重心臟負(fù)荷；同時(shí)焦慮情緒會(huì)促進(jìn)C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6等血清炎癥因子釋放，加重冠脈血管狹窄程度。冠心病患者往往因擔(dān)憂(yōu)病情發(fā)展影響情緒，進(jìn)而導(dǎo)致焦慮；而焦慮帶來(lái)的不良生活習(xí)慣，如：吸煙、酗酒、熬夜等又加重了冠心病的

進(jìn)程[3]。

2 從“少陽(yáng)為樞”論冠心病合并焦慮

冠心病屬于中醫(yī)范疇中的“胸痹”“心痹”“厥病”“真心痛”等；焦慮在中醫(yī)古籍中并無(wú)具體描述，但與臟躁病、郁證等病有相似的癥狀。《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》有言：“三陰三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞?！鄙訇?yáng)在三陽(yáng)中處于半表半里，調(diào)節(jié)太陽(yáng)與陽(yáng)明開(kāi)合，是出入的樞紐和陽(yáng)氣轉(zhuǎn)輸?shù)年P(guān)鍵[4]。“少陽(yáng)為樞”維持著人體內(nèi)部的平衡，協(xié)助人體內(nèi)各個(gè)臟腑的正常功能，聯(lián)通內(nèi)外，溝通陰陽(yáng)?！皹小笔侨梭w重要的功能，它控制著人體的氣血流轉(zhuǎn)及津液代謝，并且通過(guò)它的樞紐功能與其他經(jīng)絡(luò)臟腑相互連接，調(diào)節(jié)人體內(nèi)外環(huán)境，促進(jìn)人體的正常運(yùn)轉(zhuǎn)[5]。

根據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》的記載，手少陽(yáng)三焦經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)之間存在著緊密的聯(lián)系。手少陽(yáng)三焦經(jīng)起于qfA1U62Da8pwUGCjvWDpPw==小指次指之端，經(jīng)過(guò)膻中，散絡(luò)于心包，經(jīng)過(guò)膈，遍及三焦；足少陽(yáng)膽經(jīng)則沿胸里經(jīng)過(guò)膽，散之于肝，貫穿于心。而經(jīng)絡(luò)又與臟腑相呼應(yīng)，這又如《靈樞·經(jīng)脈》中所言：“膽足少陽(yáng)之脈……是動(dòng)則病口苦……心脅痛?！币虼水?dāng)少陽(yáng)經(jīng)受到邪氣侵襲時(shí)，病邪也會(huì)通過(guò)經(jīng)絡(luò)循行而使其相應(yīng)的臟腑也受到病邪侵襲[6]。

2.1 “少陽(yáng)為樞”與胸痹 《靈樞·經(jīng)別》中的：“足少陽(yáng)之正，……上貫心”，又曰：“手少陽(yáng)之別，……注胸中，合心主?！边@表明膽、三焦、心之間存在著密切的聯(lián)系?！鹅`樞·經(jīng)脈》中“膽足少陽(yáng)之脈，……是動(dòng)則病口苦，……心脅痛”；這表明當(dāng)膽經(jīng)遭遇外來(lái)疾患時(shí)，外邪會(huì)通過(guò)經(jīng)絡(luò)之間的聯(lián)系，引起心的病癥；當(dāng)膽的決斷功能受限而減弱時(shí)，心主神明的功能也會(huì)隨之而發(fā)生變化。人體中氣血的正常運(yùn)行依賴(lài)于膽氣的疏泄正常；心主血脈，膽的疏泄又可以推動(dòng)心主血脈功能的正常發(fā)揮；心膽在調(diào)控神志、氣血運(yùn)行上息息相關(guān)。三焦的功能是調(diào)節(jié)氣機(jī)和決瀆行水，三焦的功能受到影響時(shí)，人體的氣血津液也會(huì)受到影響進(jìn)而造成氣滯血瘀，痰濁痹阻，心脈不通而引發(fā)胸痹。三焦與心包互為表里的兩個(gè)經(jīng)絡(luò)，心又與心包絡(luò)相連接，當(dāng)心經(jīng)受邪，可以通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳變到三焦，加重胸痹[7]。

少陽(yáng)受邪，氣機(jī)無(wú)法正常運(yùn)轉(zhuǎn)，氣血津液不能正常遍布周身，氣血津液停聚成痰飲、瘀血等病邪；少陽(yáng)功能失樞，水道閉塞，血聚成瘀，水聚化痰；由于少陽(yáng)功能失常，無(wú)法消化集聚的痰飲，痰久化熱；進(jìn)而氣滯痰阻，痰熱互結(jié)，瘀血停滯，痹阻心脈而發(fā)為胸痹。導(dǎo)致少陽(yáng)不樞的病機(jī)與肝膽有關(guān)，肝主疏泄，膽主決斷，肝膽互為表里，當(dāng)人體被情志所傷時(shí)，情志傷肝，肝損木郁，木郁膽滯，進(jìn)而氣機(jī)郁滯導(dǎo)致少陽(yáng)樞機(jī)不利而發(fā)生胸痹[8]。少陽(yáng)不樞形成的氣滯、痰熱、瘀血等病邪導(dǎo)致胸痹的發(fā)生；因此從“少陽(yáng)為樞”為基礎(chǔ)，和解少陽(yáng)之樞論治胸痹，少陽(yáng)得疏，胸痹得治。

2.2 “少陽(yáng)為樞”與郁證 郁證的病機(jī)是思憂(yōu)太過(guò)及情志不及，造成氣機(jī)的運(yùn)行不暢而發(fā)病。氣郁是郁證發(fā)病的關(guān)鍵；臟腑氣機(jī)郁滯，周身運(yùn)行不暢引起情緒低落、焦慮、心情抑郁、善太息、悲傷欲哭等各種神志病癥。情志所傷，肝膽氣郁，痰濕內(nèi)生；肝膽受病邪侵襲，通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳變至脾胃，脾胃運(yùn)化失常，滋生痰濁，上擾清竅引發(fā)焦慮抑郁[9]。郁證的病理因素主要是氣郁、痰、火，氣郁、痰、火相互作用，氣郁痰阻，痰氣互結(jié)化火，擾亂神竅，出現(xiàn)情志失常，就會(huì)出現(xiàn)心煩易怒、情緒失常、失眠多夢(mèng)等諸多癥狀。

《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》曰：“凡十一臟取決于膽也?！薄端貑?wèn)·靈蘭秘典論篇》言：“膽者，中正之官，決斷出焉?！备文懟楸砝铮懙闹鳑Q斷功能與肝氣的調(diào)節(jié)密切相關(guān)；肝膽相合，陰平陽(yáng)秘，神志乃安。膽氣不利，肝主疏泄也會(huì)出現(xiàn)異常，就會(huì)出現(xiàn)心下澹澹、急躁易怒、善驚易恐、多夢(mèng)易醒等神志改變。張志聰注《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》曰：“膽主甲子，歸五運(yùn)六氣之首，膽氣升，則十一臟腑之氣皆升，故取決于膽也?！闭f(shuō)明膽主決斷不僅僅是簡(jiǎn)單的決斷神志，還與其他十一臟腑的正常運(yùn)行息息相關(guān)。膽主決斷功能失常，會(huì)影響三焦氣化，三焦氣化失常，久而久之就會(huì)導(dǎo)致脾胃虛弱，氣血失調(diào)，陰陽(yáng)失衡；膽汁貯藏于膽內(nèi)，如果膽汁不能正常排泄，則造成水液停聚，聚而成痰，痰日久化火，進(jìn)而致使氣機(jī)停滯引發(fā)抑郁[10-11]。膽氣沖和，氣機(jī)調(diào)暢，志意融會(huì)；當(dāng)膽失沖和，人體氣機(jī)失調(diào)，可以引起一系列氣機(jī)逆亂、神志等精神異常的表現(xiàn)。膽和心在人體神志上緊密相關(guān)，心膽相通，心主神明與膽主決斷相互配合，所以少陽(yáng)得樞，心膽相安，情志

正常。

綜上，少陽(yáng)樞機(jī)不利則會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)疏泄失調(diào)，津液代謝異常，相火妄動(dòng)不安。少陽(yáng)失樞，氣機(jī)無(wú)法疏泄以致氣機(jī)郁滯，氣滯于心，閉塞血脈，發(fā)為胸痹；氣機(jī)郁滯致使肝膽疏泄功能失常是導(dǎo)致郁證的主要病因。少陽(yáng)失樞，津液無(wú)法正常代謝，水濕內(nèi)生無(wú)法正常代謝因而聚為痰飲，痰壅脈道、阻血行、瘀心脈，發(fā)為胸痹；另外，痰擾心神，影響清竅，則表現(xiàn)為郁證。少陽(yáng)失樞，相火妄動(dòng)，上擾君心，導(dǎo)致君火不明，相火不位，血脈閉塞不通，發(fā)為胸痹；或相火妄動(dòng)擾心，心主神志，心者，神明出焉，神明不安，情志抑郁，則會(huì)出現(xiàn)焦慮煩躁、易怒不安等情志方面異常，且易引起肝氣郁結(jié)。

3 驗(yàn)案舉隅

患者張某某，男性，57歲，患冠心病、焦慮多年。2023年11月30日初診。既往有血壓偏高、血糖偏高病史，存在甲狀腺結(jié)節(jié)病史、肺結(jié)節(jié)病史、冠心病病史，平素規(guī)律口服冠心病二級(jí)預(yù)防藥物，焦慮病史，口服黛力新；現(xiàn)間斷胸憋，伴心悸、頭暈，情緒易激動(dòng)煩躁，易怒，情緒波動(dòng)后胃脘部不適，自覺(jué)焦灼，睡眠差，入睡困難，自覺(jué)焦灼難受，口干、口苦，精神一般，情緒差，飲食尚可，慢性病容，不能吃涼，大便1次/d，量少，飲食稍微不慎則大便不成形，小便正常。舌淡苔白厚膩，舌下靜脈曲張，脈滑。西醫(yī)診斷：冠心病、甲狀腺結(jié)節(jié)、焦慮狀態(tài)。中醫(yī)診斷：胸痹心痛、郁證。處方：牡蠣30 g，紅景天20 g，天花粉、茯苓、丹參各15 g，柴胡、竹茹、陳皮、黨參、清半夏各12 g，枳實(shí)10 g，干姜、黃芩、砂仁、木香、炒白術(shù)、生姜、大棗各9 g，炙甘草6 g。6劑，水煎服，早晚分服。

2023年12月7日二診，患者主要癥狀均有減輕，心情不好時(shí)胸憋，緊張后心悸，睡眠較前好轉(zhuǎn)，但入睡仍困難，仍口干口苦，晨起嘴里有味，大便1次/d，舌淡苔白厚膩，舌下靜脈曲張，脈滑，但較治療前好轉(zhuǎn)。處方：龍骨、牡蠣、夏枯草各30 g，石菖蒲、巴戟天各20 g，浙貝母18 g，茯苓15 g，柴胡、黨參、竹茹、郁金、遠(yuǎn)志、白豆蔻各12 g，黃芩、清半夏、生姜、枳實(shí)、陳皮、炒白術(shù)、干姜、生姜、大棗各9 g，炙甘草6 g。6劑，水煎服，早晚分服。后電話(huà)隨訪患者，患者情緒較好，胸憋、心悸、頭暈減少，口干口苦減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，囑其繼續(xù)服藥以鞏固療效。

按語(yǔ)：張紅珍教授認(rèn)為此患者病屬“胸痹心痛”和“郁證”范疇。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，中醫(yī)藥對(duì)心病治療的應(yīng)用逐漸被廣泛認(rèn)同。小柴胡湯見(jiàn)于《傷寒論》第96條，古今眾多醫(yī)家使用小柴胡湯治療內(nèi)傷雜病方面頗有療效；“少陽(yáng)為樞”，相火“樞轉(zhuǎn)不靈”，則氣機(jī)從少腹上沖心，且往來(lái)不復(fù)，司陽(yáng)氣啟運(yùn)，對(duì)其診療思維應(yīng)以調(diào)暢情志為主，輔以聯(lián)系臟腑、達(dá)表入里、溝通陰陽(yáng)，諸藥合用，和解少陽(yáng)。小柴胡湯癥主治胸中煩且不嘔，又主治胸肋苦滿(mǎn)、心煩喜嘔，因而柴胡方劑的運(yùn)用，以梳理氣機(jī)，行氣散結(jié)，氣機(jī)通利，則元真通暢。

患者冠心病病史，焦慮病史，情志內(nèi)傷日久，損傷少陽(yáng)，少陽(yáng)失樞，無(wú)法調(diào)節(jié)太陽(yáng)與陽(yáng)明，以致邪郁上擾，而見(jiàn)頭暈、口干口苦、煩躁、情緒激動(dòng)等；少陽(yáng)樞機(jī)不利，太陽(yáng)陽(yáng)明開(kāi)合失常，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常，則見(jiàn)胸憋心悸、胃脘不適、入睡困難等。方中柴胡、黃芩、天花粉解郁疏肝止渴生津，炒白術(shù)、茯苓、黨參、大棗益氣健脾，干姜、牡蠣溫陽(yáng)安神，清半夏、生姜、竹茹降逆和胃，枳實(shí)、陳皮、砂仁、木香理氣化痰，紅景天、丹參活血化瘀通痹，炙甘草調(diào)和諸藥。二診癥狀較前好轉(zhuǎn)，心情時(shí)有不好，眠差，故前方去天花粉、木香、砂仁、紅景天、丹參；加石菖蒲、遠(yuǎn)志、龍骨、牡蠣安神定志、郁金活血解郁，夏枯草、白豆蔻、浙貝母清熱化濕，巴戟天補(bǔ)腎助陽(yáng)，半夏、生姜益氣和胃。本方諸藥使少陽(yáng)樞機(jī)功能恢復(fù)，使陰陽(yáng)合和，則氣血暢而胸痹止，患者情緒舒暢，睡眠好轉(zhuǎn)，身體和解，諸癥皆有好轉(zhuǎn)，取得較好療效。

4 小結(jié)

冠心病會(huì)影響患者的情緒，發(fā)生焦慮、抑郁，而這種負(fù)性情緒可能促使疾病進(jìn)展，影響治療效果。張紅珍教授從少陽(yáng)失樞角度，運(yùn)用小柴胡湯和解少陽(yáng)，恢復(fù)少陽(yáng)樞機(jī)功能，使陽(yáng)氣能夠正常行于表里內(nèi)外，疾病得以減輕。同時(shí)藥理學(xué)研究表明，小柴胡湯還具有抗炎、抗血小板聚集等藥理作用，減少了對(duì)血管內(nèi)皮的損傷。小柴胡湯中柴胡可以抗炎降脂、促進(jìn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子表達(dá)的作用[12]；黃芩可以降脂抗凝、改善微循環(huán)的作用[13]；甘草可以抗心律失常、預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化、增加腦部5-羥色胺水平[14]；人參可以增強(qiáng)心肌收縮力、改善缺血、保護(hù)中樞神經(jīng)[15]；生姜、大棗、半夏都具有降脂、改善循環(huán)、治療心腦血管疾病的作用[16]。

張教授認(rèn)為胸痹合并郁證的基本病機(jī)為少陽(yáng)樞機(jī)不利，故臨床治療中以小柴胡湯為基礎(chǔ)疏利少陽(yáng)，同時(shí)嚴(yán)謹(jǐn)辨別患者主癥與兼證，隨證組方，以達(dá)機(jī)體陰陽(yáng)氣血協(xié)調(diào)之功效。張紅珍教授基于“少陽(yáng)為樞”的理論，使用傳統(tǒng)中醫(yī)藥，為患者提供了有效的治療方法，取得了良好的效果。張教授將繼續(xù)在雙心病的診治過(guò)程中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，為臨床診療冠心病合并焦慮提供新的思路。

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