【摘要】目的 分析遠隔缺血預適應（RIPC）與丁苯酞聯(lián)合治療腦小血管?。–SVD）的治療效果及對患者腦血流動力學、認知功能的影響。方法 選取2022年9月至2024年4月于東莞市第八人民醫(yī)院接受治療的CSVD患者60例，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。所有患者均進行抗血小板、降壓、降血糖、降血脂等常規(guī)治療，對照組患者同時口服丁苯酞軟膠囊，觀察組患者在對照組的基礎上聯(lián)合RIPC治療。兩組患者均治療2個月。比較兩組患者臨床治療效果，治療前后腦血流動力學、血液流變學，以及治療后認知功能。結果 觀察組患者的臨床總有效率高于對照組，臨床療效優(yōu)于對照組；與治療前比，治療后兩組患者的大腦動脈平均血流速（Vm）均增快，且觀察組快于對照組；兩組患者搏動指數(shù)（PI）水平均降低，且觀察組低于對照組；與治療前比，治療后兩組患者血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、血沉均降低，且觀察組均低于對照組；治療后觀察組患者蒙特利爾認知評估量表（MoCA）不同維度評分及總分均高于對照組（均P<0.05）。結論 RIPC聯(lián)合丁苯酞治療CSVD能夠提高臨床治療效果，可以更好地改善患者腦血流動力學及血液流變學，改善患者的認知功能。

【關鍵詞】腦小血管病 ; 遠隔缺血預適應 ; 丁苯酞 ; 血流動力學 ; 認知功能

【中圖分類號】R743 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.19.0051.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.19.017

腦小血管病（cerebral small vessel disease， CSVD）是一種顱內小血管病變引起的臨床綜合征，患者可能會出現(xiàn)認知功能障礙，嚴重時甚至可導致血管性癡呆的發(fā)生。丁苯酞是急性期腦梗死治療的臨床一線藥物，可阻斷腦缺血損傷病理環(huán)節(jié)，具有保護線粒體，改善腦組織能量代謝、腦微循環(huán)，降低腦梗體積，抑制血小板聚集、血栓形成、炎癥反應、神經(jīng)細胞凋亡的作用，但單一用藥療程較長，且患者使用后會發(fā)生不良反應，如胃腸道反應，還可能增加患者消化道出血風險[1]。遠隔缺血預適應（RIPC）是一種內源性心腦保護手段，指對于機體的器官進行短暫的、可逆的缺氧、缺血性刺激，讓機體的免疫反應在這種反復刺激的誘導下釋放相關內源性物質，當機體再次面對缺氧、缺血再灌注損傷時，抵抗能力得以提升，腦細胞受到的損傷也會相應降低[2]?；诖耍狙芯客ㄟ^分析RIPC聯(lián)合丁苯酞在CSVD患者治療中的有效性及對患者血流動力學、認知功能的影響，為臨床治療該疾病提供更多方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年9月至2024年4月于東莞市第八人民醫(yī)院神接受治療的CSVD患者60例，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組中男性患者16例，女性患者14例；年齡51～82歲，平均（67.66±9.01）歲；基礎疾?。焊哐獕?5例，血脂異常12例，糖尿病7例。觀察組中男性患者17例，女性患者13例；年齡50～80歲，平均（67.12±9.33）歲；基礎疾病：高血壓17例，血脂異常10例，糖尿病8例。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），組間具有可比性。診斷標準：⑴符合《中國腦小血管病診治專家共識2021》[3]中CSVD的相關診斷標準；⑵漢密爾頓抑郁量表[4]評分低于17分，蒙特利爾認知評估量表（MoCA）[5]低于26分，證實無抑郁癥但有認知障礙。排除標準：⑴有明確病因的腦白質病變；⑵因腦內大動脈疾病、顱外頸動脈狹窄等其他原因導致的小梗死；⑶明確有其他原因導致的認知功能損害病史；⑷合并重要器官、系統(tǒng)性嚴重疾??；⑸對本研究所用藥物過敏。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關要求，且所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均進行常規(guī)治療，包括抗血小板、降壓、降血糖、降血脂等治療。對照組患者同時口服丁苯酞軟膠囊（石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司，國藥準字H20050299，規(guī)格：0.1 g/粒）治療，0.2 g/次，3次/d，均在飯前服用，持續(xù)用藥2個月。觀察組患者采用丁苯酞軟膠囊與RIPC聯(lián)合治療，丁苯酞軟膠囊劑量、用藥方式同對照組一致；RIPC方法：患者取仰臥位，采用全自動預適應訓練儀（深圳市金爾康科技有限公司，型號：PG-800D10），將訓練儀加壓袖帶套于患者雙上肢，距肘關節(jié)中線上方2 cm處捆扎，氣管位于肘關節(jié)內側，松緊以可放置一個手指為宜，設定壓力值：180～200 mmHg[1 mmHg=0.133 kpa]，持續(xù)5 min加壓缺血再放松休息5 min為1個循環(huán)，共計進行5個循環(huán)，每日訓練1次，共治療2個月。

1.3 觀察指標 ⑴臨床療效：顯效為與治療前對比認知功能評分提高>20%，臨床癥狀基本消失，生活基本自理；有效：與治療前對比認知功能評分提高12%～20%，臨床癥狀改善明顯，但反應較為遲鈍，或存在智力障礙；無效：與治療前對比認知功能評分提高<12%，臨床癥狀未明顯改善，生活無法自理[3]?？傆行?顯效率+有效率。⑵腦血流動力學：治療前后采用超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀（深圳市德利凱醫(yī)療設備股份有限公司，型號：EMS-9D）檢測患者大腦動脈平均血流速（Vm）、搏動指數(shù)（PI）。⑶血液流變學：分別在治療前后經(jīng)由靜脈采集空腹狀態(tài)下患者3 mL血液，采用全自動血流變測試儀[繼圣（上海）醫(yī)療器械有限公司，型號：HT-100A]檢測血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、血沉水平。⑷認知功能：采用MoCA從視空間及執(zhí)行功能（共計5分）、命名（共計3分）、注意（共計6分）、語言（共計3分）、抽象思維（共計2分）、短時記憶（共計5分）及定向力（共計6分）7個維度評估治療后認知功能，滿分30分，分數(shù)越高則認知功能越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料以（ x ±s）表示，兩組間比較采取獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者的臨床總有效率高于對照組，臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者腦血流動力學比較 與治療前比，治療后兩組患者的Vm均增大，且觀察組高于對照組，兩組患者PI水平均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者血液流變學水平比較 與治療前比，治療后兩組患者血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、血沉水平均降低，且觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者認知功能比較 治療后觀察組患者MoCA不同維度評分及總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表4。

3 討論

在醫(yī)學界，CSVD被命名為“小卒中”，又因其癥狀具有隱匿性、病程進展緩慢的特點，又被稱為“亞臨床卒中”“靜息性卒中”。CSVD雖然癥狀不明顯，但危害性極大，可導致病患漸進出現(xiàn)情緒、記憶力等認知功能障礙，導致患者生活、工作、社交等各方面能力下降，為家庭與社會帶來沉重的負擔。因此，尋找一種有效的治療策略是國際醫(yī)學界研究的前沿熱點之一。藥物治療為腦血管病變的常見治療方案，其中丁苯酞藥物可改善患者腦水腫情況，實現(xiàn)腦能量代謝改善，進而使患者腦血容量增多，而且具有抗腦血栓形成及抗血小板聚集的作用，所以該藥物能夠抑制自由基及提高抗氧化酶活性，產生一定的作用，但單一用藥療程較長，藥物使用中存在不良反應風險，影響藥物使用安全[6]。

RIPC通過對肢體局部施加壓力，多次短暫的缺血與再灌注刺激，從而導致人體組織結構短暫性的缺血、缺氧，從而激活人體免疫系統(tǒng)的應激機制，提升靶器官對缺血損傷的耐受能力，從而提升人體動態(tài)腦血流自動調節(jié)功能，有臨床研究表示，RIPC對卒中類型疾病具有較高的應用價值[7]。本研究中，觀察組患者的臨床總有效率高于對照組，臨床療效優(yōu)于對照組，這表明RIPC聯(lián)合丁苯酞治療CSVD能夠提高臨床治療效果。

血液流變學主要研究人體血液的宏觀流動性質，可反映CSVD的血液流變學狀態(tài)，血液黏度上升會導致血流阻力的增加，導致腦血管內部血流出現(xiàn)緩慢，Vm和PI可反應大腦主動脈血流動力學狀況，Vm代表血管內血流速度，PI主要評價動脈順應性，多用于判斷遠端血管阻力的變化，因顱內血液循環(huán)障礙造成腦組織持續(xù)灌注不足，最終引起腦組織病變，這也是認知障礙發(fā)生的重要原因，為此在疾病治療中需要改善患者腦血流動力學水平，降低血液黏稠性[8]。丁苯酞內含消旋-3-正丁基苯酞活性成分，具有高度脂溶性，易通過血腦屏障，對于微血管痙攣具有解痙作用，亦可恢復腦血管缺血區(qū)域的動脈管徑與血流速度[9]。RIPC通過對上肢進行短暫的、可逆性缺血缺氧刺激后，激發(fā)人體免疫系統(tǒng)的應急機制，產生和釋放內源性保護物質，如緩激肽、一氧化氮、應激蛋白等，擴張血管，通過促進血液循環(huán)，建立側支循環(huán)等多個途徑減少器官缺血后的炎癥因子和氧化應激產物的釋放，以此減輕和抵抗隨后出現(xiàn)的缺血、缺氧損害；同時，RIPC可激發(fā)體內釋放超氧化物歧化酶，提升依賴性蛋白激酶與蛋白酶A的含量，開放三磷酸腺苷敏感性鉀通道，產生保護性熱休克蛋白，促使腺苷受體水平上升，從而減輕缺血、缺氧對于基底膜的損傷，腦水腫、腦梗死體積得以減小，加之丁苯酞藥物可穿透血腦屏障，增加該區(qū)域的血流循環(huán)速度，從而改善腦血流動力學和血液流變學，實現(xiàn)腦保護的作用[10]。本次研究中，與治療前比，治療后兩組患者的Vm均升高，且觀察組高于對照組，兩組患者PI水平均降低，且觀察組低于對照組，觀察組MoCA總分及不同維度評分高于對照組，這表明RIPC聯(lián)合丁苯酞治療CSVD能夠提高患者腦血流動力學和血液流變學，改善患者認知功能。

綜上，RIPC聯(lián)合丁苯酞治療CSVD能夠提高臨床治療效果，可以更好地改善患者腦血流動力及血液流變學，改善患者的認知功能，值得臨床推廣。

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