【摘要】目的 探究不同濃度輕比重羅哌卡因低位腰麻 - 硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）對(duì)老年關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果及認(rèn)知功能的影響，以及用藥安全性。方法 選取2023年1月至12月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院白云醫(yī)院行關(guān)節(jié)置換手術(shù)的73例老年患者為研究對(duì)象，進(jìn)行前瞻性研究，根據(jù)CSEA注入藥物濃度的不同，將其分為對(duì)照組[36例，0.75%羅哌卡因2 mL和滅菌注射用水4 mL配比（濃度0.25%）]和試驗(yàn)組[37例，0.75%羅哌卡因2 mL和滅菌注射用水1 mL的配比（濃度0.5%）]。對(duì)比兩組患者術(shù)后6、12、24、

48 h疼痛程度，麻醉效果，術(shù)前和術(shù)后3 d血清學(xué)因子水平，以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后6、12、24、48 h兩組患者臉譜疼痛評(píng)分法（FPS-R）評(píng)分均先升高后降低，且試驗(yàn)組患者術(shù)后24、48 h的評(píng)分均低于對(duì)照組；試驗(yàn)組患者麻醉起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均短于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，患側(cè)最大Bromage評(píng)分高于對(duì)照組；與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清緩激肽（BK）、S100β蛋白（S100β）、β-淀粉樣蛋白1-42（Aβ1-42）水平均升高，但試驗(yàn)組血清BK低于對(duì)照組，血清S100β和Aβ1-42均高于對(duì)照組（均P<0.05）；兩組患者麻醉不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 相較于濃度0.5%的羅哌卡因輕比重配置，濃度0.25%的羅哌卡因輕比重配置低位CSEA在老年關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果雖然欠佳，但其可以縮短患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)恢復(fù)時(shí)間，對(duì)患者認(rèn)知功能的影響小且具備安全性。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)置換手術(shù) ; 羅哌卡因 ; 腰麻 - 硬膜外聯(lián)合麻醉 ; Bromage評(píng)分 ; 認(rèn)知功能

【中圖分類號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.19.0066.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.19.022

關(guān)節(jié)置換手術(shù)常用于老年患者骨折、骨關(guān)節(jié)炎等疾病的治療中，可以實(shí)現(xiàn)重建關(guān)節(jié)相關(guān)功能和矯正治療的目的。低位腰麻 - 硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）麻醉見效快、術(shù)后相關(guān)不良反應(yīng)少，在關(guān)節(jié)置換手術(shù)中比較常用。羅哌卡因是常用于CSEA的麻醉藥物，作用位置在局部，其具有麻醉效果強(qiáng)、作用時(shí)間長(zhǎng)、心臟毒性小等特點(diǎn)，因重比重配置對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，且加入葡萄糖注射液，對(duì)糖尿病患者血糖水平有一定影響，因此輕比重配置的羅哌卡因已廣泛用于CSEA中[1]。濃度為0.25%的輕比重羅哌卡因適合局部麻醉，且操作簡(jiǎn)單，但對(duì)于部分患者會(huì)存在阻滯不完善的情況；而濃度為0.5%羅哌卡因的鎮(zhèn)靜效果較為持久，但操作不當(dāng)易引起患者出現(xiàn)輕微的呼吸循環(huán)抑制[2]?；诖?，本研究對(duì)比分析了不同濃度輕比重羅哌卡因低位CSEA對(duì)老年關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)后疼痛及認(rèn)知功能的影響，以為臨床選擇最佳的麻醉濃度提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年1月至12月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院白云醫(yī)院進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者73例，進(jìn)行前瞻性研究，根據(jù)CSEA注入藥物濃度的不同分為對(duì)照組（36例）和試驗(yàn)組（37例）。對(duì)照組患者中男性20例，女性16例；年齡73～83歲，平均（78.18±4.67）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)[3]：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)22例。試驗(yàn)組患者中男性21例，女性16例；年齡74～85歲，平均（79.13±4.56）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)22例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《實(shí)用骨科學(xué)（第2版）》[4]中關(guān)于關(guān)節(jié)置換手術(shù)的手術(shù)指征；⑵年齡>65歲；⑶對(duì)本研究麻醉藥物耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在凝血功能障礙；⑵存在精神疾??；⑶穿刺部位感染等。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)要求，且患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)生命體征檢測(cè)，并開通靜脈通道?；颊呷∨P位，使用一次性腰硬聯(lián)合麻醉穿刺套件（河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司，型號(hào)：AS-E/S Ⅱ）在L3～L4處進(jìn)行CSEA穿刺，觀察患者腦脊液回流正常時(shí)，將稀釋后的鹽酸羅哌卡因注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20223044，規(guī)格：10 mL∶75 mg）3 mL在15～20 s內(nèi)注入，其中對(duì)照組使用濃度為0.25%的羅哌卡因注射液（0.75%鹽酸羅哌卡因注射液2 mL和滅菌注射用水4 mL混勻），試驗(yàn)組使用濃度為0.5%的鹽酸羅哌卡因注射液（0.75%鹽酸羅哌卡因注射液2 mL和滅菌注射用水1 mL混勻）。給藥完成后退出腰麻針，硬膜外腔向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3～5 cm，退出硬膜外穿刺針，患者取平臥位，阻滯平面控制在T8-10后開始手術(shù)，視術(shù)中情況給予硬膜外追加0.25%或0.5%羅哌卡因維持，兩組均在手術(shù)前5 min停麻醉藥物。麻醉過程中，如果患者出現(xiàn)收縮壓低于基礎(chǔ)血壓的25%～30%時(shí)，則考慮靜脈滴注鹽酸麻黃堿注射液[津藥和平（天津）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020538，規(guī)格：1 mL∶30 mg]6 mg；若術(shù)中出現(xiàn)心率過低的情況，則考慮肌肉注射硫酸阿托品注射液（國(guó)藥集團(tuán)國(guó)瑞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34023677，規(guī)格：1 mL∶5 mg）0.25 mg。手術(shù)結(jié)束后所有患者均于縫皮時(shí)實(shí)施靜脈自控止鎮(zhèn)痛（PCIA），PCIA配方：將枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20205068，規(guī)格：2 mL：10 μg）2 μg/kg體質(zhì)量及鹽酸托烷司瓊注射液（海南靈康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193070，規(guī)格：2 mL∶2 mg）10 mg溶于0.9%氯化鈉溶液100 mL中，輸注速度為2 mL/h，單次追加劑量為0.5 mL，鎖定時(shí)間為15 min，維持鎮(zhèn)痛至術(shù)后48 h，若按壓給藥無效給予鹽酸曲馬多片（廣西葛洪堂藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067597，規(guī)格：100 mg/片）100 mg口服緩解疼痛，每日最高劑量為200 mg。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴疼痛評(píng)分：術(shù)后6、12、24、48 h使用修訂后的臉譜疼痛評(píng)分法（FPS-R）[5]評(píng)估患者疼痛程度，分值為0、2、4、6、8、10分，分值越高，患者疼痛感越明顯。⑵麻醉效果評(píng)分：統(tǒng)計(jì)患者麻醉起效時(shí)間（自羅哌卡因注藥至患者下肢麻木、無痛感的時(shí)間）、運(yùn)動(dòng)阻滯起效及恢復(fù)時(shí)間，記錄患者患側(cè)最大Bromage評(píng)分[6]（0～4分，分值越高代表阻滯情況越好），測(cè)定患者術(shù)中患者患側(cè)神經(jīng)阻滯情況。⑶血清學(xué)因子：術(shù)前和術(shù)后3 d采集患者靜脈血5 mL，以3 500 r/min離心5 min，取上層血清，使用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法測(cè)量患者體內(nèi)緩激肽（BK）、S100β蛋白（S100β）及β-淀粉樣蛋白1-42（Aβ1-42）水平。⑷不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)期間及術(shù)后寒顫、惡心嘔吐、頭暈、低血壓等發(fā)生情況，不良反應(yīng)總發(fā)生率為各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者FPS-R評(píng)分比較 術(shù)后6、12、24、48 h兩組患者FPS-R評(píng)分均先升高后降低，且試驗(yàn)組患者術(shù)后24、48 h的評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者麻醉效果比較 試驗(yàn)組患者麻醉起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均短于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，患側(cè)最大Bromage評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者血清學(xué)因子水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清BK、S100β及Aβ1-42含量均升高，但試驗(yàn)組血清BK水平低于對(duì)照組，血清S100β和Aβ1-42均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者麻醉不良情況比較 對(duì)照組患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、胃腸道反應(yīng)、頭暈各1例，總發(fā)生率為8.33%（3/36）；試驗(yàn)組出現(xiàn)寒戰(zhàn)、胃腸道反應(yīng)各2例，頭暈、低血壓各1例，總發(fā)生率16.22%（6/37），兩組患者麻醉不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.446，P>0.05）。

3 討論

CSEA是關(guān)節(jié)置換手術(shù)常用的方法，輕比重羅哌卡因由于其安全性、運(yùn)動(dòng)阻滯效果好及神經(jīng)毒性小等特點(diǎn)已逐漸應(yīng)用于臨床麻醉手術(shù)中，在下肢手術(shù)中有較好的鎮(zhèn)痛效果[7]，但最佳使用的劑量仍在研究當(dāng)中。

本研究中，試驗(yàn)組患者麻醉起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均短于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，患側(cè)最大Bromage評(píng)分高于對(duì)照組，這說明相較于濃度0.25%的羅哌卡因輕比重配置中，濃度0.5%的羅哌卡因鎮(zhèn)痛和運(yùn)動(dòng)阻滯起效較快，但可能延長(zhǎng)患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。分析其原因?yàn)椋瑵舛?.5%的羅哌卡因可以縮短感覺阻滯神經(jīng)的起效時(shí)間，從而快速到達(dá)麻醉狀態(tài)，并在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持完全阻滯狀態(tài)，但也由于其對(duì)感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯強(qiáng)于0.25%濃度，所以神經(jīng)功能恢復(fù)較慢，盡管濃度0.25%的羅哌卡因?qū)\(yùn)動(dòng)阻滯較輕，但其術(shù)中仍可獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果[8]。

在手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥等應(yīng)激狀態(tài)下，激肽釋放酶 - 激肽系統(tǒng)（KKS）被激活，導(dǎo)致BK大量釋放，高水平BK可引起血管擴(kuò)張、組織水腫、疼痛加劇等不良反應(yīng)，影響患者術(shù)后恢復(fù)；S100β主要分布于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中，當(dāng)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞受損時(shí)血清S100β表達(dá)水平隨之上升，該指標(biāo)可反映老年患者術(shù)后認(rèn)知障礙情況；Aβ1-42由多種細(xì)胞產(chǎn)生，并循環(huán)于血液、腦脊液和腦間質(zhì)液中，其在腦中的異常累積提示機(jī)體神經(jīng)元損傷和認(rèn)知功能下降[9]。本研究顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后24、48 h的FPS-R評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后3 d試驗(yàn)組患者血清BK水平低于對(duì)照組，血清S100β和Aβ1-42均高于對(duì)照組，這表明濃度0.5%的羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果更好，但濃度0.25%的羅哌卡因輕比重配置對(duì)低位CSEA老年關(guān)節(jié)置換手術(shù)認(rèn)知功能的影響較小。分析其原因?yàn)?，相比于濃度偏高的羅哌卡因，低濃度的羅哌卡因由于作用于機(jī)體的劑量較小，對(duì)疼痛的抑制作用較弱，對(duì)患者的鎮(zhèn)痛效果也越小，但低濃度羅哌卡因降低了術(shù)中和術(shù)后低血壓、心動(dòng)過緩等心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，從而間接減少了對(duì)大腦血流和氧供的干擾，有利于保護(hù)手術(shù)患者的認(rèn)知功能[10]。本研究中，兩組患者麻醉不良情況總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明兩種濃度輕比重羅哌卡因麻醉均具備安全性。分析原因可能在于，雖然低濃度羅哌卡因?qū)颊咧袠猩窠?jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的影響較小，但較高濃度的羅哌卡因能提供更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，且良好的鎮(zhèn)痛效果還有助于減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步降低不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此兩者安全性比較無明顯差異[11]。

綜上，相較于濃度0.5%的羅哌卡因輕比重配置，濃度0.25%的羅哌卡因輕比重配置低位CSEA在老年關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果欠佳，但其不延長(zhǎng)患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)恢復(fù)時(shí)間，對(duì)患者認(rèn)知功能的影響小且具備安全性；但本研究樣本量較小，且未對(duì)患者生命體征進(jìn)行分析，未來還需進(jìn)一步研究完善結(jié)論。

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