【摘要】目的 探究在鎖骨中段粉碎性骨折治療中應(yīng)用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)（OBS）結(jié)合Nice結(jié)的效果，以及對患者肩關(guān)節(jié)功能、疼痛的影響。方法 選取常熟市第二人民醫(yī)院2021年2月至2023年2月收治的82例鎖骨中段粉碎性骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（41例，采用鎖定鋼板治療）和觀察組（41例，采用OBS結(jié)合Nice結(jié)治療）。兩組患者均觀察至術(shù)后4個(gè)月。比較兩組患者術(shù)后4個(gè)月的臨床療效，圍術(shù)期指標(biāo)，以及術(shù)前、術(shù)后4個(gè)月臨床指標(biāo)評分、肩關(guān)節(jié)活動度。結(jié)果 術(shù)后4個(gè)月，觀察組患者臨床總優(yōu)良率高于對照組；觀察組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度及骨折愈合時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組；與術(shù)前比，術(shù)后4個(gè)月兩組患者疼痛數(shù)字評價(jià)量表（NRS）評分均降低，且觀察組低于對照組，Constant-Murley評分、Neer肩關(guān)節(jié)功能評分均升高，且觀察組均高于對照組；與術(shù)前比，術(shù)后4個(gè)月兩組患者肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋活動度均增大，且觀察組均大于對照組（均P<0.05）。結(jié)論 相較于鎖定鋼板治療，在臨床中治療鎖骨中段粉碎性骨折時(shí)，應(yīng)用OBS結(jié)合Nice結(jié)可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，緩解患者疼痛，加快骨折愈合，進(jìn)而促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】鎖骨中段粉碎性骨折 ; Nice結(jié) ; 橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng) ; 鎖定鋼板 ; 肩關(guān)節(jié)功能

【中圖分類號】R683 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.19.0081.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.19.027

鎖骨是連接上肢和軀干的唯一骨骼橋梁，研究表明，因鎖骨中段結(jié)構(gòu)較為薄弱，且周圍肌肉和韌帶附著較多，其中粉碎性骨折是較復(fù)雜的類型，常在外力作用下發(fā)生骨折，在青少年中的發(fā)病率較高[1]。鎖骨中段骨折不僅會導(dǎo)致患者疼痛、腫脹及活動受限，還可能對患者的日常生活和工作造成嚴(yán)重影響。因此，必須迅速采取恢復(fù)解剖位置、使用內(nèi)部固定等手段促進(jìn)受損組織的痊愈。目前，臨床上常采用鎖定鋼板治療鎖骨中段粉碎性骨折，其穩(wěn)定性較高，但由于其可能引發(fā)應(yīng)力集中效應(yīng)，會導(dǎo)致治療后出現(xiàn)骨組織無法愈合或延遲愈合等問題[2]。因此，還需要尋找更有效的方法治療鎖骨中段粉碎性骨折以促進(jìn)患者愈合。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)（OBS）融合了多種固定方案的優(yōu)勢，在臨床使用中具有靈活性高、塑形能力良好及術(shù)后快速愈合的特點(diǎn)，因而被廣泛用于骨盆和四肢的骨折治療中。但在鎖骨中段粉碎性骨折的治療中，部分患者因骨塊體積較小而無法使用螺釘進(jìn)行固定，而Nice結(jié)對穩(wěn)固較小的骨折塊具有顯著的優(yōu)勢。在手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用Nice結(jié)與OBS，可穩(wěn)定骨折部位，調(diào)節(jié)骨折塊以復(fù)位，并減輕對骨折塊血運(yùn)的損傷，為骨折愈合提供良好的環(huán)境，促進(jìn)患者恢復(fù)[3]?；诖?，本研究選取82例鎖骨中段粉碎性骨折患者，旨在探討鎖骨中段粉碎性骨折患者治療中選擇OBS結(jié)合Nice結(jié)與鎖定鋼板的療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取常熟市第二人民醫(yī)院2021年2月至2023年2月收治的82例鎖骨中段粉碎性骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各41例。對照組患者中男性21例，女性20例；年齡26～51歲，平均（37.14±2.61）歲；病程6～12 d，平均（8.14±1.21）h。觀察組患者中男性22例，女性19例；年齡25～54歲，平均（37.22±2.74）歲；病程6～13 d，平均（8.18±1.41）h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《創(chuàng)傷骨科學(xué)：成人卷》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)檢查后確診為鎖骨中段粉碎性骨折；⑵初次骨折就診；⑶受傷前肩關(guān)節(jié)功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴其他部位骨折；⑵病理性骨折；⑶陳舊性骨折；⑷合并其他惡性腫瘤；⑸合并急慢性疾?。虎蕠?yán)重臟器組織損傷；⑺肩鎖關(guān)節(jié)脫位。本研究經(jīng)常熟市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 所有患者手術(shù)實(shí)施前均進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、檢查、血生化、凝血4項(xiàng)、心電圖等一般檢查，拍攝健側(cè)肩關(guān)節(jié)X線片，并進(jìn)行CT三維重建檢查，明確骨折類型、移位情況后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前24 h常規(guī)應(yīng)用注射用頭孢尼西（海南合瑞制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066844，規(guī)格：1.0 g/支）1.0 g以預(yù)防感染。兩組患者手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。對照組患者采用鎖定鋼板治療，給予頸叢加臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，并選擇仰臥沙灘椅位，墊高患肢。對鎖骨部位實(shí)施橫向切口，將表皮與底層組織分開，隨后游離并保護(hù)鎖骨上部神經(jīng)。切開頸部肌肉，顯露骨折斷端，清除周圍血腫與軟組織。對骨折斷端及較小的游離骨塊進(jìn)行復(fù)位，并使用鋼絲或拉力螺釘固定，安置鎖骨鎖定鋼板，于遠(yuǎn)、近端鉆孔，分別擰入至少3枚鎖定螺釘進(jìn)行固定，應(yīng)用高頻移動式手術(shù)X射線機(jī)（南京普愛醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，蘇械注準(zhǔn)20172061756，型號：PLX112C）透視，待骨折兩端復(fù)位滿意，沖洗傷口及術(shù)區(qū)，逐層縫合傷口，用無菌敷料覆蓋。觀察組患者采用OBS結(jié)合Nice結(jié)治療，麻醉、體位、入路方法同對照組，分離頸部皮下組織，暴露骨折斷端，對損傷的部分進(jìn)行調(diào)整，以鉗夾固定。應(yīng)用1～3根聚對二氧雜環(huán)己酮（PDS）Ⅱ縫線形成Nice結(jié)綁定損傷塊，選用適宜長度的釘棒（預(yù)先彎曲）組合成滑塊。將組裝好的OBS放置在骨膜外表，兩端使用3個(gè)夾具和螺絲釘固定。應(yīng)用高頻移動式手術(shù)X射線機(jī)透視，確認(rèn)復(fù)位成功后進(jìn)行沖洗，止血后逐層縫合，并以無菌醫(yī)療敷料進(jìn)行覆蓋。兩組患者術(shù)后均以前臂吊帶固定2～4周，并于術(shù)后2周指導(dǎo)其進(jìn)行肩關(guān)節(jié)運(yùn)動。兩組患者均觀察至術(shù)后4個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床療效。術(shù)后4個(gè)月后依據(jù)

Johner-Wruhs評分[5]評估療效，總分為100分，得分越高代表療效越好，Johner-Wruhs評分>90分（骨折愈合無畸形，無血管及神經(jīng)損傷，日常生活自理能力恢復(fù)）判定為優(yōu)；Johner-Wruhs評分為81～90分（骨折愈合后內(nèi)外翻≤5°，且存在輕微血管神經(jīng)損傷，日常生活部分自理判定）為良；Johner-Wruhs評分≤81分（患肢血管神經(jīng)損傷嚴(yán)重，骨折內(nèi)外翻>5°，日常生活無法自理）判定為差?？傆行?[（優(yōu)+良）例數(shù)]/總例數(shù)×100%。⑵圍術(shù)期指標(biāo)。評估兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間。⑶臨床指標(biāo)評分。于術(shù)前、術(shù)后4個(gè)月，應(yīng)用疼痛數(shù)字評價(jià)量表（NRS）[6]評估患者疼痛程度，分值范圍為0～10分，得分越高代表患者疼痛程度較重；應(yīng)用Constant-Murley量表評分[7]評價(jià)肩關(guān)節(jié)功能障礙，分值范圍為0～29分，得分越高代表患者肩關(guān)節(jié)功能越好；應(yīng)用Neer肩關(guān)節(jié)功能評分[8]評價(jià)患者肩關(guān)節(jié)功能，分值范圍為0～100分，得分越高代表患者肩關(guān)節(jié)功能越好。⑷肩關(guān)節(jié)活動度。于術(shù)前、術(shù)后4個(gè)月應(yīng)用量角器測量患者肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋活動度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 術(shù)后4個(gè)月，觀察組患者臨床總優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度及骨折愈合時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者臨床指標(biāo)評分比較 與術(shù)前比，術(shù)后4個(gè)月兩組患者NRS評分均降低，且觀察組低于對照組；Constant-Murley評分、Neer肩關(guān)節(jié)功能評分均升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度比較 與術(shù)前比，術(shù)后4個(gè)月兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度均增大，且觀察組均大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

3 討論

鎖骨中段粉碎性骨折是一種常見的骨折類型，常見于交通事故、高空墜落及體育運(yùn)動損傷，也可因摔倒時(shí)肩部著地而引起，患者多表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹及活動受限等癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作。鎖骨中段粉碎性骨折的特點(diǎn)是骨折部位碎骨片較多，骨折端移位明顯，常伴有周圍軟組織的損傷，嚴(yán)重會引起感染，因此，需要采取有效的治療方法，以迅速恢復(fù)骨折部位的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。臨床多采用鎖定鋼板治療鎖骨中段粉碎性骨折，在手術(shù)中應(yīng)用鋼板加壓和固定骨折端，可使骨折端緊密連接并復(fù)位，促進(jìn)患者愈合。但對于有粉碎狀況的鎖骨中段骨折患者，鎖定鋼板應(yīng)用鋼絲固定較小骨塊，易發(fā)生松動，導(dǎo)致固定效果不佳，且螺釘固定會影響骨折塊的血供，術(shù)后易出現(xiàn)骨折畸形[9]。

Nice結(jié)手術(shù)是一種傳統(tǒng)的鎖骨中段粉碎性骨折治療方法，主要通過鋼絲或縫線將骨折部位進(jìn)行牢固結(jié)扎，該方法操作簡便，在打結(jié)過程中逐漸收緊，可有效避免固定骨折塊前發(fā)生松動，適用于輕度粉碎性骨折；OBS是一種新型的骨折治療方法，其設(shè)計(jì)理念是將骨折部位進(jìn)行穩(wěn)定的橋接固定，通過橋接板和螺釘?shù)慕M合使用，實(shí)現(xiàn)骨折部位的穩(wěn)定固定，將其與Nice結(jié)聯(lián)合可增強(qiáng)對骨折塊的固定，促進(jìn)骨折部位的復(fù)位與重建，提高治療效果[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4個(gè)月，觀察組患者臨床療效高于對照組，且觀察組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度、骨折愈合時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，這提示在鎖骨中段粉碎性骨折治療中，兩種治療方法均能促進(jìn)患者骨折愈合，但應(yīng)用OBS結(jié)合Nice結(jié)的療效更顯著，可改善手術(shù)操作，加快患者恢復(fù)進(jìn)程。OBS是一種新型的固定方法，通過鋼板和螺釘?shù)慕M合，能夠?qū)崿F(xiàn)對骨折塊的精準(zhǔn)固定，使得骨折部位更加穩(wěn)定，減少了術(shù)后移位的風(fēng)險(xiǎn)；且OBS對骨膜的剝離較小，操作較簡便，可以快速準(zhǔn)確地完成手術(shù)操作[11]。Nice結(jié)是一種獨(dú)特的結(jié)扎技術(shù)，可以輔助OBS穩(wěn)固鎖骨的蝶形骨塊，還可以提供足夠的固定強(qiáng)度，使得骨折段快速愈合。同時(shí)，OBS與Nice結(jié)聯(lián)合不需要較大的手術(shù)切口，可利用連接塊在連接棒上的滑動完成多點(diǎn)固定，因此可以縮小切口長度，減少患者出血[12]。而應(yīng)用鎖定鋼板治療鎖骨中段粉碎性骨折時(shí)，為保證對骨折塊的固定強(qiáng)度，鋼板需置于鎖骨的前方或上方，但鎖骨結(jié)構(gòu)呈彎曲狀，這會導(dǎo)致鋼板折彎較復(fù)雜，進(jìn)而影響骨折愈合。因此，將OBS與Nice結(jié)聯(lián)合對骨折塊的固定強(qiáng)度更高，有效提高骨折復(fù)位效果，加速骨折愈合過程，促進(jìn)患者恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4個(gè)月，Constant-Murley評分觀察組患者NRS 評分低于對照組，Constant-Murley評分、Neer肩關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組；兩組患者肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋活動度均增大，且觀察組均大于對照組，這提示兩種治療方法均能提高患者肩關(guān)節(jié)功能，但OBS結(jié)合Nice結(jié)的改善效果更好。OBS能夠調(diào)整夾塊的角度，以實(shí)現(xiàn)多角度、多點(diǎn)固定，該綁扎手法適用于固定具有特定半徑的骨折部位，通過使用Nice結(jié)進(jìn)行固定，可以保障骨折處的穩(wěn)固性，有助于加快骨折的恢復(fù)進(jìn)程，并促進(jìn)肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。相較于鎖定鋼板治療，Nice結(jié)與OBS結(jié)合更符合人體骨骼的生物力學(xué)原理，可有效避免應(yīng)力集中，促進(jìn)骨折愈合，改善預(yù)后效果，且由于固定穩(wěn)定、對周圍組織損傷小等特點(diǎn)，患者術(shù)后恢復(fù)較快，可早日進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，改善關(guān)節(jié)功能[13]。

綜上，在治療鎖骨中段粉碎性骨折的過程中，與鎖定鋼板治療比，OBS結(jié)合Nice結(jié)更能提高治療效果，主要體現(xiàn)在改善手術(shù)操作，減少術(shù)中患者出血量，緩解患者疼痛，并促進(jìn)骨折愈合，有效改善患者肩關(guān)節(jié)功能及活動度。但本研究未考察免疫功能指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況，后續(xù)應(yīng)增加相應(yīng)指標(biāo)開展深入研究。

參考文獻(xiàn)

羅劍峰， 張猛. 不同復(fù)位方法對鋼板內(nèi)固定術(shù)治療鎖骨中段粉碎性骨折臨床效果的影響[J]. 廣西醫(yī)學(xué)， 2020， 42（21）： 2825-2828.

張向陽， 劉豐， 劉世清. 鎖骨中段粉碎性骨折手術(shù)治療的臨床探析[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2019， 35（2）： 333-334.

徐廣， 夏欣， 郭亮， 等. Nice結(jié)聯(lián)合解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段粉碎性骨折[J]. 臨床骨科雜志， 2021， 24（3）： 394-396.

布魯斯·D·布朗諾. 創(chuàng)傷骨科學(xué)： 成人卷[M]. 4版. 天津： 天津科技翻譯出版有限公司， 2015： 1663-1677.

何強(qiáng)， 王喆， 何昊. 經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)結(jié)合解剖鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的Johner-Wruhs評分療效及預(yù)后分析[J]. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2018， 35（7）： 972-975.

杜思橦， 楊京春， 查曄軍. 疼痛康復(fù)干預(yù)在肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)患者中的應(yīng)用效果及對NRS評分的影響[J]. 解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志， 2019， 37（6）： 81-82.

張珂?zhèn)悾?沙衛(wèi)平， 吳耀剛， 等. 鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效及對患者Constant-Murley評分、Neer評分和生活質(zhì)量的影響[J]. 創(chuàng)傷外科雜志， 2021， 23（7）： 502-506.

張珂?zhèn)悾?沙衛(wèi)平， 吳耀剛， 等. 鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效及對患者Constant-Murley評分、Neer評分和生活質(zhì)量的影響[J]. 創(chuàng)傷外科雜志， 2021， 23（7）： 502-506.

羅金金. 經(jīng)皮微創(chuàng)橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)內(nèi)固定與切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折的比較研究[J]. 中醫(yī)正骨， 2021， 33（6）： 1-5.

成超， 徐雪平， 陸大明， 等. 橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)結(jié)合Nice結(jié)與鎖定鋼板治療鎖骨中段粉碎性骨折療效比較研究[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 2023， 23（3）： 534-538.

吳桐， 熊鷹， 李煥龍， 等. 橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)與鎖定鋼板治療鎖骨中段骨折的Meta分析[J]. 中國組織工程研究， 2021， 25（18）： 2923-2929.

陳健， 馬劍雄， 馬信龍， 等. Nice結(jié)輔助復(fù)位技術(shù)與傳統(tǒng)復(fù)位技術(shù)在移位粉碎性鎖骨中段骨折中的應(yīng)用比較[J/CD]. 中華肩肘外科電子雜志， 2020， 8（3）： 220-225.

霍星辰， 李永利， 蔡長生， 等. Nice結(jié)輔助鎖定鋼板治療成人鎖骨中段粉碎性骨折療效分析[J]. 大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2021， 43（5）： 434-437.