【摘要】目的 探討前列腺癌根治術(shù)后Gleason評分升級的影響因素，以期為臨床準確評估該疾病分級提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析2019年1月至2022年5月廣東省第二人民醫(yī)院100例行前列腺癌根治術(shù)患者的臨床資料，患者均進行術(shù)前穿刺和術(shù)后病理Gleason評分評估，術(shù)后根據(jù)Gleason評分較術(shù)前穿刺評分有無升級分為兩組，非升級組（59例）和升級組（41例）。將所有患者的基線資料進行單因素及多因素Logistic回歸分析，篩選出前列腺癌根治術(shù)后Gleason評分升級的影響因素，用受試者工作特征（ROC）曲線分析前列腺癌相關(guān)指標水平預(yù)測前列腺癌根治術(shù)后Gleason評分升級的診斷效能。結(jié)果 升級組患者中前列腺特異性抗原（PSA）、前列腺特異性抗原密度（PSAD）均高于非升級組，前列腺體積（PV）、穿刺Gleason評分均低于非升級組；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，PSAD高為前列腺癌根治術(shù)后Gleason評分升級的危險因素，穿刺Gleason評分高為前列腺癌根治術(shù)后Gleason評分升級的保護性因素；ROC曲線分析結(jié)果顯示，PSA、PV、PSAD、穿刺Gleason評分評估前列腺癌根治術(shù)后Gleason評分升級的曲線下面積（AUC）分別為0.653、0.614、0.684、0.618，其中PSAD的診斷效能最高（均P<0.05）。結(jié)論 PSAD高為前列腺癌根治術(shù)后Gleason評分升級的危險因素，穿刺Gleason評分高為前列腺癌根治術(shù)后Gleason評分升級的保護性因素，PSAD評估前列腺癌根治術(shù)后Gleason評分升級具有較高診斷效能。

【關(guān)鍵詞】前列腺癌根治術(shù) ; 穿刺活檢 ; Gleason評分

【中圖分類號】R697+.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.19.0124.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.19.040

前列腺癌是一種常見的男性惡性腫瘤，早期癥狀不明顯，隨著疾病的發(fā)展，患者可出現(xiàn)排尿困難、尿頻和夜尿增多、尿潴留、疼痛、轉(zhuǎn)移癥狀等。前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌的“金標準”，Gleason評分是目前最常用的判斷前列腺癌分級的評分系統(tǒng)[1]。Gleason評分在穿刺活檢中被高估的患者有過度治療的風(fēng)險，相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率將升高，而Gleason評分在穿刺活檢中被低估的患者，治療方案過于保守，腫瘤進展或復(fù)發(fā)的風(fēng)險將升高，而根治術(shù)后Gleason評分升級的比例明顯高于Gleason評分降級，表示腫瘤的實際惡性程度高于術(shù)前預(yù)期，從而增加了生化復(fù)發(fā)和臨床復(fù)發(fā)的風(fēng)險[2]。因此，篩選出能夠影響前列腺癌根治術(shù)后Gleason評分升級的相關(guān)指標至關(guān)重要，可更精準地評估患者病情，為后續(xù)治療決策提供重要依據(jù)，也可提高整體療效及生活質(zhì)量，也在一定程度上提高對前列腺癌的生物學(xué)特性和發(fā)展規(guī)律的認識?；诖耍狙芯恐荚诜治銮傲邢侔└涡g(shù)后Gleason評分升級的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2022年5月廣東省第二人民醫(yī)院100例行前列腺癌根治術(shù)患者的臨床資料。納入標準：⑴符合《診斷病理學(xué)（第3版）》[3]中前列腺癌的相關(guān)診斷標準，根據(jù)腺體上皮細胞出現(xiàn)核間變（核增大、核漿比例增大、核不規(guī)則，出現(xiàn)明顯大核仁）、腺體結(jié)構(gòu)異常（腺體大小及輪廓不規(guī)則）、浸潤性生長及免疫組化抑癌基因P63、高分子細胞角蛋白（HCK）基底細胞染色缺失綜合判斷；⑵在超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)確診為前列腺癌；⑶均進行前列腺根治術(shù)。排除標準：⑴合并其他惡性腫瘤；⑵術(shù)前經(jīng)過相應(yīng)治療；⑶臨床資料不完整。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)要求。

1.2 研究方法

1.2.1 血清學(xué)檢測 于術(shù)前采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心處理（3 000 r/min，10 min），取上層血清，采用化學(xué)免疫測定法通過光學(xué)信號檢測血清前列腺特異性抗原（PSA）水平。

1.2.2 超聲檢查 于入院后采用彩色超聲診斷系統(tǒng)[飛利浦（中國）投資有限公司，型號：HD15]測量前列腺橫徑、縱徑和前后徑，并計算前列腺體積（PV）、前列腺特異性抗原密度（PSAD）。PV=橫徑×縱徑×前后徑×0.52），PSAD=PSA/PV。

1.2.3 標本檢測及Gleason評分評估 分別取兩組患者穿刺活檢病理標本及前列腺癌根治術(shù)后病理標本進行檢測，標本中通過病理切片和免疫組化染色，明確觀察到具有前列腺癌特征的細胞或特異性抗原陽性表達為陽性；病理標本中未發(fā)現(xiàn)前列腺癌特征的細胞或分子標記為陰性。根據(jù)2014年國際泌尿病理協(xié)會（ISUP）共識會議前列腺癌分級分組標準[4]進行病理分級，該分級系統(tǒng)將前列腺癌組織分為主要和次要分化程度，分化程度又分別從高分化到低分化分為1～5級，分值分別對應(yīng)1～5分，1級為腫瘤性腺體為大小相對一致的單個腺體，排列緊密，結(jié)節(jié)邊界清晰；2級為腫瘤性腺體形成的結(jié)節(jié)邊界相對清楚，但腫瘤性腺體可輕度浸潤至周圍非腫瘤性前列腺組織；3級為腫瘤性腺體為發(fā)育不良/融合腺體/篩狀腺體，伴有少量形態(tài)完好的腺體；4級為腫瘤性腺體為發(fā)育不良/融合腺體/篩狀腺體，或以缺少腺體分化的成分為主，伴有少量形態(tài)完好的腺體；5級為腫瘤性細胞缺乏腺體形成的結(jié)構(gòu)，伴或不伴腺體形態(tài)發(fā)育不良或腺體融合或篩狀腺體，Gleason評分總分=主要結(jié)構(gòu)類型（級別）+次要結(jié)構(gòu)類型（級別），總分為2～10分，分值越高表示患者腫瘤惡性程度越高。

1.2.4 分組方法 術(shù)后根據(jù)Gleason評分較術(shù)前穿刺評分有無升級分為兩組，非升級組（59例）和升級組（41例）。Gleason評分升級：術(shù)后Gleason評分總分>穿刺Gleason評分總分或術(shù)后與穿刺Gleason評分總分不變，但主要級別評分升級；Gleason評分降級：術(shù)后Gleason評分<穿刺Gleason評分總分或術(shù)后Gleason評分與穿刺Gleason評分總分不變，但主要級別評分降級[4]。

1.3 觀察指標 ⑴單因素分析。分析兩組患者年齡、PSA、PV、PSAD水平，以及穿刺Gleason評分、穿刺活檢針數(shù)、穿刺至手術(shù)時間、腫瘤組織直徑、神經(jīng)侵襲、精囊侵犯情況。⑵多因素分析。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析模型，篩選前列腺癌根治術(shù)后Gleason評分升級的影響因素。⑶分析前列腺癌各指標對前列腺癌根治術(shù)后Gleason評分升級的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（ x ±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；前列腺癌根治術(shù)后Gleason評分升級的影響因素采用多因素Logistic回歸分析；應(yīng)用受試者工作特征（ROC）曲線分析前列腺癌各指標對前列腺癌根治術(shù)后Gleason評分升級的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響前列腺癌根治術(shù)后Gleason評分升級的單因素分析 升級組患者PSA、PSAD均高于非升級組，PV、穿刺Gleason評分均低于非升級組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 影響前列腺癌根治術(shù)后Gleason評分升級的多因素Logistic回歸分析 以影響前列腺癌根治術(shù)后Gleason評分是否升級作為因變量，將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標作為自變量并進行賦值，見表2；將其納入多因素Logistic回歸模型，分析結(jié)果顯示，PSAD高為前列腺癌根治術(shù)后Gleason評分升級的危險因素，穿刺Gleason評分高為前列腺癌根治術(shù)后Gleason評分升級的保護性因素，效應(yīng)值均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.3 前列腺癌各指標對前列腺癌根治術(shù)后Gleason評分

升級的診斷效能 ROC曲線分析結(jié)果顯示，PSA、PV、

PSAD、穿刺Gleason評分評估前列腺癌根治術(shù)后Gleason評分升級的曲線下面積（AUC）分別為0.653、0.614、0.684、0.618，其中PSAD的診斷效能最高，見表4、圖1。

3 討論

前列腺癌是男科生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其病因與遺傳、環(huán)境、食物、年齡均有關(guān)，早期前列腺癌可以治愈，晚期則以保守治療為主。PSA是用于前列腺癌診斷、危險程度分級及預(yù)后評估的重要腫瘤標記物，也可反映腫瘤細胞破壞前列腺上皮血管屏障的程度，但與根治術(shù)后Gleason評分升級存在怎樣的聯(lián)系，觀點尚不一致[5]。PSAD是檢測前列腺癌的有效指標，可反映前列腺癌腫瘤分布范圍及腺體的破壞情況，避免部分患者過度診斷或活檢[6]。本研究中，升級組患者PSA、PSAD均高于非升級組，PV、穿刺Gleason評分均低于非升級組，分析其原因為PSA和PSAD水平升高通常與腫瘤負荷增加和腫瘤侵襲性增強相關(guān)，較小的PV表示腫瘤在前列腺內(nèi)的分布更集中或腫瘤體積占比較大，這可能導(dǎo)致穿刺時更容易遺漏部分腫瘤區(qū)域，尤其是腫瘤位于前列腺的尖部或包膜下不易穿刺區(qū)域；穿刺活檢是通過有限的組織樣本來評估整個前列腺的腫瘤情況，存在樣本偏差的風(fēng)險，如果穿刺未能準確捕獲最高級別的腫瘤區(qū)域，或者高級別腫瘤區(qū)域在前列腺內(nèi)分布不均，均可能導(dǎo)致穿刺Gleason評分低于根治術(shù)后病理Gleason評分[7]。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，PSAD高為前列腺癌根治術(shù)后Gleason評分升級的危險因素，穿刺Gleason評分高為前列腺癌根治術(shù)后Gleason評分升級的保護性因素，分析其原因為，PSAD是診斷前列腺癌及評估其侵襲性的重要指標，其作為反映腫瘤負荷、侵襲性及病理分級差異的指標之一，在影響Gleason評分升級有重要價值。前列腺癌是一種腺體區(qū)域異質(zhì)性較強的腫瘤，PSAD高表明前列腺癌進展風(fēng)險較高，穿刺時評估Gleason評分高，使得醫(yī)生在后續(xù)的治療和評估中更加謹慎和全面，有助于采取更有效的治療措施，從而在一定程度上降低了術(shù)后Gleason評分升級的可能性[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)PV在單因素分析中是根治術(shù)后Gleason評分升級的影響因素，但在多因素分析中，兩者并無明顯關(guān)聯(lián)，分析其原因為，在多因素分析中PSA在前列腺癌根治術(shù)后Gleason評分升級的影響，可能是因為變量間存在多重共線性，真實效應(yīng)可能被其他因素所影響。有研究顯示，PV越大根治術(shù)后Gleason評分升級的可能性越高，因為同樣針數(shù)的取樣在體積較大的前列腺中所占比例越小，高級別的腫瘤組織被取到的可能性越小，PV較大的前列腺癌患者，其PSA值較高，早期進行穿刺活檢時低級別的腫瘤也可以較早發(fā)現(xiàn)[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)穿刺活檢Gleason評分在單因素及多因素分析中均表現(xiàn)出對根治術(shù)后Gleason評分升級的影響作用，結(jié)合本次研究，對于穿刺活檢病理Gleason評分低于6.5分的患者，應(yīng)綜合分析其他相關(guān)危險因素，綜合評估其根治術(shù)后病理Gleason評分升級的可能。臨床上對于穿刺Gleason評分較低，與PSA、PSAD、影像學(xué)情況等不相符的患者，應(yīng)綜合評估，避免低估實際病理Gleason評分而采取過于保守的手術(shù)方式。ROC曲線分析結(jié)果顯示，PSA、PV、PSAD、穿刺Gleason評分評估前列腺癌根治術(shù)后Gleason評分升級的AUC分別為0.653、0.614、0.684、0.618，其中PSAD的診斷效能最高，分析其原因為PSAD可準確反映單位體積前列腺組織內(nèi)PSA的水平，從而在一定程度上校正前列腺癌區(qū)域異質(zhì)性的影響，更加敏感地反映前列腺癌的惡性程度，因此，PSAD是前列腺癌根治術(shù)Gleason評分升級的重要預(yù)測因素[10]。

綜上，PSAD高為前列腺癌根治術(shù)后Gleason評分升級的危險因素，穿刺Gleason評分高為前列腺癌根治術(shù)后Gleason評分升級的保護性因素，且PSA、PV、PSAD、穿刺Gleason評分評估前列腺癌根治術(shù)后Gleason評分升級具有較高診斷效能，臨床可檢測以上指標預(yù)測和診斷疾病，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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