【摘 要】 經(jīng)產(chǎn)婦致密性骨炎是婦女產(chǎn)后常見病，患者最為常見的主訴癥狀是下腰痛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，木郁土壅、瘀成飲停、血虛氣憊、陽(yáng)虛積冷均可誘發(fā)本病。從通補(bǔ)兼施角度探討經(jīng)產(chǎn)婦致密性骨炎的治療，強(qiáng)調(diào)通者去急、補(bǔ)者益本、標(biāo)本兼治，重視調(diào)節(jié)氣機(jī)，可明顯改善患者臨床癥狀，取得較好的臨床療效，可為經(jīng)產(chǎn)婦致密性骨炎患者的臨床相關(guān)實(shí)踐提供一定的診療思路。

【關(guān)鍵詞】 致密性骨炎；經(jīng)產(chǎn)婦；通補(bǔ)兼施；木郁土壅；血虛氣憊

經(jīng)產(chǎn)婦致密性骨炎（osteitis condensans ilii，

OCI）是指育齡女性妊娠后出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)硬化致密為主要影像學(xué)特征的病變，主要臨床表現(xiàn)為腰骶部或下腰部疼痛［1］。OCI發(fā)病原因尚不明確，臨床可見妊娠相關(guān)骨盆束帶痛［2］，與腰痛史、妊娠期惡心、嘔吐、情緒困擾、產(chǎn)次、分娩方式等多種因素相關(guān)。從經(jīng)絡(luò)方面來看，腰痛與督脈、腎、膀胱相關(guān)；妊娠惡阻與沖脈、脾胃相關(guān)；情緒與肝膽相關(guān)；產(chǎn)次、分娩方式與任脈、骨盆相關(guān)；帶脈繞身一周，約束縱行足三陽(yáng)經(jīng)、足三陰經(jīng)及任督?jīng)_三脈；OCI雖病位在尻，卻是諸經(jīng)、臟腑功能失調(diào)共同作用導(dǎo)致。本文基于“木郁土壅、血虛氣憊”理論從通補(bǔ)兼施角度探討OCI診療，并附病案，以期為臨床治療提供思路。

1 OCI的致病機(jī)制

OCI屬中醫(yī)學(xué)“產(chǎn)后身痛”“痹證”范疇，早在隋代巢元方《諸病源候論》中就有產(chǎn)后肢體疼痛相關(guān)的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)的描述［3］。病位在尻，責(zé)之肝、脾、腎，病因不外郁、瘀、虛。OCI的產(chǎn)生，早在妊娠期間有相似臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)家將其概括為胎前痹［4］，病因與OCI類似，程度較之輕，治療因安胎為要，治則雖異，然探究其機(jī)制，可相互為參。

1.1 木郁土壅，瘀成飲停 《素問·舉痛論篇》曰：“百病生于氣?！逼咔閮?nèi)傷影響臟腑氣機(jī)，婦人生產(chǎn)前后面臨身份轉(zhuǎn)換、工作壓力等，以致肝氣不疏、情志失調(diào)，肝木失于條達(dá)，氣機(jī)不暢，繼發(fā)影響他臟?！端氖バ脑础D人解》曰：“婦人之病，多在肝脾兩經(jīng)。土濕木郁，生氣不達(dá)，奇邪淫泆，百病叢生?！备纹⑹д{(diào)，氣機(jī)壅滯，脈道不通，易致痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物的形成?！短绞セ莘健吩唬骸爱a(chǎn)后敗血不散，攻刺，腰間疼痛?！鄙a(chǎn)過程產(chǎn)生大量離經(jīng)之血，成形者見于惡露自產(chǎn)道而出，無(wú)形者不能盡排體外，易留之成瘀，瘀阻經(jīng)脈，日輕夜重，不通則痛?！秼D人大全良方-產(chǎn)后門》載：“產(chǎn)后惡露方行，忽然漸少，斷絕不來，腰中重痛，下注兩股，痛如錐刀，刺痛入骨中，此由血滯于經(jīng)絡(luò)?！蓖ㄟ^臨床大量實(shí)踐觀察，筆者認(rèn)為產(chǎn)后腰痛血絡(luò)瘀阻是在氣虛基礎(chǔ)上的氣滯所致。同時(shí)，脾胃失于運(yùn)化，清陽(yáng)不升，濁陰不降，留于體內(nèi)，聚濕生痰，急性發(fā)作時(shí)化形為腫，瘀飲互結(jié)，局部可見明顯腫痛。

1.2 血虛氣憊，陽(yáng)虛積冷 《醫(yī)宗說約》曰：“產(chǎn)后……骨節(jié)疼痛難轉(zhuǎn)側(cè)，內(nèi)無(wú)血養(yǎng)榮筋骨?！眿D女孕時(shí)，氣血即充于胞宮，滋養(yǎng)胎兒，后胎漸長(zhǎng)，腰骶負(fù)重亦增，勞損漸發(fā)；至臨盆之時(shí)，無(wú)論剖宮產(chǎn)否，氣血皆大耗，以致血耗氣損。若順產(chǎn)者，骨盆受胎兒娩出，張弛開合，骶髂亦受累；產(chǎn)后氣血多上充泌乳，以養(yǎng)胎兒，則骨盆束帶血弱氣疲之況，難得速充?！陡登嘀髋啤吩唬骸胺膊∑鹩谘?dú)庵?，……而產(chǎn)后尤甚?！碑a(chǎn)后若調(diào)護(hù)不慎，血虛氣憊、正氣虧耗之際，受之風(fēng)、寒、濕邪氣，難以逐邪外出，直襲腰骶，發(fā)而為痹，病可遷延日久，癥狀易反復(fù)?！杜平?jīng)綸-產(chǎn)后證上》載：“胞胎系于腎，腰者腎之外候，產(chǎn)后勞傷腎氣，損動(dòng)胞絡(luò)。屬虛者居多，雖有風(fēng)冷滯血，亦必兼補(bǔ)真氣為要?！碧ピ兄畷r(shí)，腎陽(yáng)溫養(yǎng)胞胎、形體四肢；產(chǎn)后腎氣耗傷，陽(yáng)氣不充，體虛形寒冷。腎中陽(yáng)氣衰微，脾陽(yáng)亦失于腎陽(yáng)溫養(yǎng)，運(yùn)化失常，冷積于中，腑氣不通?！秼D人大全良方》曰：“不避風(fēng)寒，脫衣洗浴，或冷水洗濯，當(dāng)時(shí)雖未覺大損，盈月之后即成蓐勞，手腳及腰腿酸重冷痛，骨髓間颼颼如冷風(fēng)吹，繼有名醫(yī)亦不能療。”現(xiàn)代產(chǎn)后婦女因傳統(tǒng)“坐月子”觀念淡化，同時(shí)受生活習(xí)慣改變等影響，在本體已虛狀態(tài)下，再受外風(fēng)寒，病邪蟄伏，發(fā)之急劇。

2 從通補(bǔ)兼施論治OCI

通補(bǔ)兼施法源于張仲景《金匱要略》［5］。“通”者通也，即通利二便、疏通氣血；“補(bǔ)”者益也，即補(bǔ)益不足。以大黃甘遂湯、麻子仁丸、茯苓戎鹽湯等為代表的經(jīng)典方劑，皆蘊(yùn)含此理，經(jīng)后世學(xué)家依據(jù)其組方特點(diǎn)總結(jié)而成此法。

2.1 通補(bǔ)兼施——先調(diào)其氣，次療諸疾 OCI的診治須重視調(diào)暢氣機(jī)。氣機(jī)升降理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。”升降出入失常符合婦人產(chǎn)后體質(zhì)狀態(tài)，亦是OCI發(fā)病的病理基礎(chǔ)。腎主骨生髓，腎氣虛元?dú)馑ィ瑒t骨不得滋、髓不得充，骶髂關(guān)節(jié)長(zhǎng)期炎性刺激，骨質(zhì)漸致密而發(fā)?。荒I陽(yáng)虛衰，上溫脾陽(yáng)之力漸弱，脾胃失于溫化、生化乏源，則清陽(yáng)不升、濁陰不降；陰凝氣結(jié)，則便難；膀胱氣化失職，則易發(fā)產(chǎn)后癃閉；正氣內(nèi)弱，血弱經(jīng)虛，風(fēng)寒外邪乘虛而入加重病情。調(diào)動(dòng)氣機(jī)，可充分發(fā)揮其溫煦、防御、推動(dòng)等作用，配合通補(bǔ)兼施法，通調(diào)全身，諸疾隨之而解。

2.2 通者去急——木郁達(dá)之，逐瘀化飲 OCI多因郁痰瘀痹阻于經(jīng)絡(luò)、骶髂關(guān)節(jié)，治療應(yīng)當(dāng)大疏肝木之氣，通利脈道，調(diào)動(dòng)氣機(jī)運(yùn)行，以緩解酸痛不適等臨床癥狀為首要。肝體陰用陽(yáng)，藏血而主疏泄，因于郁者，筋失濡養(yǎng)，疏泄不及，氣機(jī)郁滯，臨床常用醋白芍、通草、柴胡、木香、延胡索等藥物。同時(shí)，給痰瘀邪以出路，方選己椒藶黃丸。己椒藶黃丸出自《金匱要略》，具有攻逐水飲、利水通便的功效，主治熱結(jié)腸道、水飲內(nèi)停、積聚腸間之證。其組方精簡(jiǎn)，現(xiàn)代臨床多將其應(yīng)用于消化道、心血管、呼吸系統(tǒng)疾病，均取得了顯著的療效［6］。近年來通過臨床工作者的不斷實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)其亦可運(yùn)用于骨傷科疾病，如腰椎間盤突出癥急性期腰腿

痛［7］；筆者基于通補(bǔ)兼施法將其運(yùn)用于OCI所致下腰痛，收效顯著?！督饏T要略直解》曰：“防己、椒目導(dǎo)飲于前，清者從小便而出；大黃、葶藶推飲于后，濁者得從大便而下也。”方中防己利水濕、消腫，椒目利水逐飲，二藥合用，辛宣苦泄，使飲出于前陰。葶藶子開宣肺氣、通調(diào)三焦水道。大黃逐瘀通經(jīng)，使飲于后陰而走。諸藥合用，其勢(shì)為降，降濁陰自二陰而出，對(duì)于下腰痛癥狀明顯者，可減輕腰骶部周圍的炎癥和水腫，緩解臨床癥狀。

2.3 補(bǔ)者益本——益氣生血，溫水燥土 黃元御在《四圣心源·腰痛根原》中記載：“腰痛者，水寒而木郁也。木生于水，水暖木榮，生發(fā)而不郁塞，所以不痛?！痹贠CI的治療中應(yīng)注重以“溫水”為切入點(diǎn)，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣根本，溫腎水則燥脾土，濕去木郁自解，通則不痛。溫藥具有振奮陽(yáng)氣、通行水道、開發(fā)腠理的作用，結(jié)合經(jīng)產(chǎn)婦體質(zhì)、哺乳等生活常態(tài)，使用時(shí)當(dāng)盡量避免大毒、辛熱力強(qiáng)的藥物，如附子、烏頭等?？刹捎酶?、溫類藥物，如杜仲、補(bǔ)骨脂、桂枝、狗脊、花椒等緩溫寒水促榮肝木。配合辛、溫類藥物，如厚樸、蒼術(shù)等燥脾土之濕，斡旋中土。正氣虛弱，每于變天時(shí)風(fēng)寒之邪乘虛而入則病情加重，故常以黃芪、白術(shù)健脾固護(hù)正氣。唐代昝殷所著《經(jīng)效產(chǎn)寶》中首載趁痛散，用于治療產(chǎn)后遍身疼痛，其組方思路亦蘊(yùn)含此法。產(chǎn)后氣弱血虧體質(zhì)狀態(tài)，予黃芪、當(dāng)歸等補(bǔ)氣生血；牛膝引氣血下行滋骶髂；獨(dú)活走下肢，行少陰經(jīng)，善逐伏風(fēng)；白術(shù)、炙甘草、生姜健脾益胃；官桂溫腎中陽(yáng)氣生發(fā)散寒；配合薤白溫通脈道。周娜等［8］采用甘溫益氣法治療產(chǎn)后痹，通過補(bǔ)益氣血，養(yǎng)護(hù)脾胃，可明顯改善患者疼痛、乏力、疲勞等臨床癥狀。

3 病案舉例

患者，女，32歲，2023年6月1日初診。以產(chǎn)后反復(fù)下腰痛1年，加重1周為主訴?；颊?022年6月因產(chǎn)后（順產(chǎn)）調(diào)護(hù)不慎出現(xiàn)下腰痛，呈陣發(fā)性隱痛，每于抱幼兒、家務(wù)勞作、彎腰、變天后腰痛加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院排除強(qiáng)直性脊柱炎后按腰肌勞損診療，給予塞來昔布治療，停藥后癥狀反復(fù)，1周前因家務(wù)勞作后復(fù)發(fā)，故來診。現(xiàn)癥見：下腰痛明顯，不能久行，無(wú)雙下肢放射痛，無(wú)行走不穩(wěn)、踩棉花感，無(wú)間歇性跛行，納尚可，寐欠佳，小便正常，大便溏，舌胖大，邊有齒痕，苔薄白膩，脈弦澀。查體：直腿抬高試驗(yàn)（-）、腰椎棘突間壓痛（-）、骶髂關(guān)節(jié)壓痛及叩擊痛（+）、擠壓試驗(yàn)（+）、“4”字試驗(yàn)（+）。CT檢查示致密性骨炎。西醫(yī)診斷：骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后痹，證屬脾腎虧虛、氣滯血瘀。治宜調(diào)暢氣機(jī)，祛瘀補(bǔ)腎健脾。處方：防己15 g、椒目5 g、葶藶子10 g、大黃3 g、燙骨碎補(bǔ)10 g、黃芪15 g、木瓜10 g、蘇木10 g、炒牛蒡子10 g、醋延胡索10 g、酒續(xù)斷10 g、酒川牛膝10 g、燙狗脊10 g、鹽杜仲10 g、白術(shù)10 g、當(dāng)歸6 g。7劑，每日1劑，水煎飯后溫服，服藥期間忌食辛辣之品。

2023年6月8日二診，患者下腰痛好轉(zhuǎn)，偶發(fā)隱痛，可耐受久行，無(wú)特殊不適，納寐可，大小便正常。考慮患者既往癥狀反復(fù)發(fā)作，見效后不宜斷然停藥，應(yīng)堅(jiān)持調(diào)理。考慮固護(hù)正氣，故去防己，加防風(fēng)10 g，守方7劑繼服，以鞏固療效。后隨訪已停藥，病情無(wú)反復(fù)，生活質(zhì)量明顯提高。

按語(yǔ)：本案中患者為青年產(chǎn)后腰痛女性，產(chǎn)后調(diào)護(hù)不慎，素體脾腎虧虛為本，腰痛氣滯血瘀為標(biāo)，為本虛標(biāo)實(shí)之證。通過調(diào)節(jié)氣機(jī)、通補(bǔ)兼施以達(dá)補(bǔ)虛瀉實(shí)之功，則陰陽(yáng)自調(diào)。中下二焦脾腎之氣得以升發(fā)，上滋肺以固護(hù)正氣，恢復(fù)升清降濁之功，清陽(yáng)隨腎陽(yáng)、脾氣得升，濁陰隨肺胃之氣自降從二便而出，中焦脾胃恢復(fù)其樞紐之機(jī)，則人體氣血陰陽(yáng)功能恢復(fù)正常運(yùn)行，脈道通暢，氣行則瘀自散，反復(fù)腰痛得以治愈。方選《金匱要略》己椒藶黃丸加減，方中防己、椒目、葶藶子、大黃利水消腫，緩急止痛。酒川牛膝引血下行主降。木瓜舒筋活絡(luò)，和胃化濕。蘇木活血祛瘀。炒牛蒡子宣散表邪。醋延胡索通調(diào)全身氣機(jī)，取通之意。燙骨碎補(bǔ)、酒續(xù)斷、燙狗脊、鹽杜仲溫水、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝。黃芪補(bǔ)氣主升，合當(dāng)歸補(bǔ)血，取當(dāng)歸補(bǔ)血湯補(bǔ)氣生血之意。白術(shù)健脾，取補(bǔ)之義。諸藥合用，可使脾腎氣機(jī)升、瘀血濁陰降，升降相因，腰痛自止。復(fù)診時(shí)，患者腰痛基本痊愈，偶發(fā)隱痛，為鞏固療效，去防己減少苦寒之性，加防風(fēng)，合黃芪、白術(shù)寓玉屏風(fēng)散之意。全方順氣降逆，標(biāo)本兼治，故收效甚優(yōu)。

4 小 結(jié)

OCI因其“實(shí)不通”“虛不榮”，以下腰痛為典型表現(xiàn)，本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)。其診治應(yīng)遵從整體觀念原則，充分掌握婦人妊娠前后特殊生理病機(jī)及體質(zhì)狀態(tài)變化，基于“木郁土壅、血虛氣憊”理論，可采用通補(bǔ)兼施法。不僅要注重通氣血運(yùn)行之道、病邪離體之道，也要重視滋先天以養(yǎng)后天、補(bǔ)益氣血。在臨床中要針對(duì)不同個(gè)體病因病機(jī)，注重發(fā)揮氣機(jī)調(diào)節(jié)作用，遣方用藥要及時(shí)，并根據(jù)病情適度調(diào)整。此法適用于OCI及其兼證的治療，臨床運(yùn)用療效確切，對(duì)提升患者生活質(zhì)量具有積極意義。

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收稿日期：2024-02-08；修回日期：2024-03-26