【摘 要】 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)最常見的臨床表現(xiàn)，以關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛為主要臨床癥狀。清熱利濕類方藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有可靠的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，具有很好的臨床效果，其在改善患者臨床癥狀、減少不良反應(yīng)等方面優(yōu)勢明顯，可以下調(diào)白細胞介素（IL）-1β、IL-6、腫瘤壞死因子-α等相關(guān)炎癥因子，從而達到治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的目的，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；痛風(fēng)；清熱利濕；中藥；綜述

痛風(fēng)是一種由機體嘌呤代謝異常和（或）尿酸排泄障礙所引起的血清尿酸（serum uric acid，SUA）異常增高的代謝性風(fēng)濕病，其主要的臨床特征包括高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）、反復(fù)急性發(fā)作的關(guān)節(jié)炎、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)病、痛風(fēng)石、痛風(fēng)性腎病等［1］。2015年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全球痛風(fēng)患病率為0.1%～10%［2］。一項研究顯示，2019年我國成人痛風(fēng)的總體標化患病率為3.2%［3］。痛風(fēng)發(fā)病率呈逐年上升趨勢，男性多見，患病逐步年輕化［4］。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（acute gouty arthritis，AGA）屬于痛風(fēng)的典型表現(xiàn)，傳統(tǒng)的AGA治療主要包括抗炎止痛藥及降尿酸藥物。近年來研究證實，清熱利濕類方藥在AGA治療中效果顯著，且不良反應(yīng)率更低。故對清熱利濕類方藥治療AGA的相關(guān)研究做一綜述，以期為臨床治療AGA提供參考。

1 中醫(yī)學(xué)對AGA的認識

中醫(yī)學(xué)認為，痛風(fēng)屬“痹病”“痹證”“歷節(jié)”等范疇。古代名醫(yī)對痛風(fēng)早有認識，梁代陶弘景最早在《名醫(yī)別錄》記載“痛風(fēng)”一詞，其稱：“獨活，微溫，無毒。主治諸賊風(fēng)，百節(jié)痛風(fēng)無久新者。”朱丹溪《格致余論·痛風(fēng)論》曰：“痛風(fēng)者，大率因受血熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風(fēng)。寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛，夜則痛甚?！蔽闹惺状未_定“痛風(fēng)”這一病名，認為痛風(fēng)的誘因是“風(fēng)寒濕”。《外臺秘要》中提到：“熱毒氣從臟腑中出，攻于手足，則赤熱腫痛也。”其認為痛風(fēng)的發(fā)病是由于濕熱濁瘀痹阻經(jīng)絡(luò)，從而引起痛風(fēng)的發(fā)生、發(fā)展。現(xiàn)代醫(yī)家范冠杰［5］認為，痛風(fēng)急性發(fā)作是濕熱痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)所致，并且濕熱貫穿急性期始終。楊文輝［6］認為，AGA多由嗜食肥甘醇酒，或素體火旺，或過食香辣，釀生濕熱，濕熱邪氣流注關(guān)節(jié)，痹阻不通引起。楊鳳云［7］也認為，痛風(fēng)患者多有喜肥甘厚膩或有飲酒的習(xí)慣，體質(zhì)多以濕熱型為主，治療應(yīng)以清熱利濕、解毒化瘀為主。LIANG等［8］認為，AGA的發(fā)生、發(fā)展不僅與飲食不當、寒溫不調(diào)有關(guān)，而且與人體內(nèi)濕熱毒瘀和外邪侵犯人體關(guān)系密切，所以治法應(yīng)以利濕泄?jié)釣橹鳎渲嗅t(yī)證型以濕熱蘊結(jié)證居多。濕熱蘊結(jié)證患者通常具有年老體弱或先天稟賦不足的特點，一經(jīng)濕邪侵犯機體，則臟腑受損，濕熱蘊結(jié)肌肉、脈絡(luò)，濕濁相互凝滯而生郁熱，向內(nèi)流注骨節(jié)致痹痛，因而需從清熱解毒、利濕泄?jié)岱较蛑委煟?］。由此可見，清熱利濕類方藥治療AGA有可靠的中醫(yī)理論基礎(chǔ)。

2 清熱利濕類方藥治療AGA的研究

2.1 實驗研究 研究表明，局部關(guān)節(jié)組織中核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白3信號通路的激活，白細胞介素（IL）-1β、IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），及其他活化的炎性細胞因子促進炎性介質(zhì)表達是導(dǎo)致AGA發(fā)病的重要機制，而清熱利濕類方藥可以下調(diào)IL-1β、IL-6、TNF-α等炎癥因子，從而控制炎癥，緩解AGA發(fā)作［10-11］。研究證實，清熱利濕方（忍冬藤、威靈仙、延胡索、土茯苓、綿萆薢、白術(shù)、車前草、虎杖、山慈菇、秦艽、葎草、炮附子）可有效緩解大鼠AGA癥狀，其可能是通過下調(diào)IL-1β、IL-6、IL-8和TNF-α的表達，起到抗炎作用［12］。劉璐等［13］將加味四妙散湯劑（黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁、土茯苓）給予AGA模型大鼠灌胃72 h后，發(fā)現(xiàn)大鼠關(guān)節(jié)軟組織的炎癥細胞浸潤減少，提示加味四妙散湯劑可能通過抑制相關(guān)炎癥細胞的聚集，并下調(diào)炎性細胞因子（IL-1β、IL-6、TNF-α）在關(guān)節(jié)液中的表達，進而緩解AGA的急性炎癥反應(yīng)。也有研究表明，對AGA合并HUA的大鼠給予加味宣痹湯不僅可以抗炎、消腫，而且可以降低SUA水平，這可能是通過抑制介導(dǎo)炎癥相關(guān)受體的反應(yīng)活化，如Toll樣受體4、髓樣分化因子88、IL-l受體相關(guān)激酶4的活化，使TNF-α、IL-1β等炎癥因子減少釋放，從而發(fā)揮作用［14］。研究證實，清熱利濕通絡(luò)法可以下調(diào)AGA模型大鼠Cyr61、IL-1β水平，從而達到拮抗AGA的作用［15］。上述研究提示，清熱利濕類方藥治療大鼠AGA作用明顯，主要通過調(diào)控如IL-1β、IL-6和TNF-α等炎癥因子達到治療效果。

2.2 臨床研究

2.2.1 清熱利濕類方藥治療AGA 現(xiàn)代臨床藥理研究表明，清熱利濕類藥物大多具有抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛等作用。清熱利濕類方藥眾多，但目前臨床上治療AGA的方藥主要包括二妙散、三妙散、四妙散、宣痹湯、清熱利濕方、清熱利濕通絡(luò)止痛方、清熱利濕泄?jié)釡?，以及眾多醫(yī)家自擬的具有清熱利濕作用的方藥等。其中常見的治療AGA的清熱利濕類中藥包括薏苡仁、黃柏、萆薢、蒼術(shù)、茵陳、澤瀉、連翹、虎杖等。目前上述方藥對AGA患者的治療均有一定的研究。黃桂瓊等［16］將120例AGA患者隨機分為對照組（秋水仙堿）和治療組（清熱利濕通絡(luò)止痛方），每組60例，治療1周后發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，治療組具有更高的總有效率，且SUA、C反應(yīng)蛋白（CRP）及紅細胞沉降率（ESR）水平更低，不良反應(yīng)也更少（P < 0.05）。李為等［17］將116例AGA患者隨機分為2組，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對照組予依托考昔片，觀察組予自擬清熱除濕方（主要藥物為土茯苓、蒼術(shù)、赤芍、秦艽、防己等），治療14 d后發(fā)現(xiàn)，觀察組SUA、ESR、CRP、IL-1等水平較對照組明顯降低（P < 0.05）。以上研究表明，與常規(guī)西藥比較，清熱利濕類方藥治療AGA具有較高的有效率，可以減少不良反應(yīng)，從而改善預(yù)后。

2.2.2 西藥聯(lián)合清熱利濕類方藥治療AGA 西醫(yī)治療痛風(fēng)的藥物主要以抗炎止痛及降尿酸藥物為主，療效肯定；但因其對胃腸，肝、腎功能損害等不良反應(yīng)，并不適合臨床長期用藥。例如，抗炎止痛藥可以有效緩解痛風(fēng)患者急性期的疼痛；但短期使用可能會引起胃腸道不適、誘發(fā)急性胃黏膜病變，長期使用可能誘發(fā)消化性潰瘍、造成肝腎功能損害等臨床不良事件［18］。此外，臨床應(yīng)用非布司他時，需警惕心血管不良事件甚至死亡的發(fā)生［19］。別嘌醇可能引起嚴重的過敏反應(yīng)和致命的剝脫性皮炎，尤其是在亞洲人群中［20］。苯溴馬隆可能導(dǎo)致嚴重的腎損傷，尤其是在腎結(jié)石患者中［21］。鑒于此，臨床上提出中西醫(yī)結(jié)合治療，這樣不僅可以增強對AGA的治療效果，也可以減少西藥的治療劑量，縮短西藥使用療程，明顯減少不良反應(yīng)。席雅婧等［22］研究發(fā)現(xiàn)，洛索洛芬鈉片聯(lián)合清熱利濕方加減（治療組）對AGA患者ESR、CRP、WBC、SUA、IL-1β、IL-18水平的降低程度明顯大于僅使用洛索洛芬鈉片治療的對照組，且治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率（2.17%）低于對照組（6.52%）。龐利君等［23］研究表明，在非布司他、塞來昔布的基礎(chǔ)上加用清熱利濕除痹方（大黃、黃柏、六月雪、玉米須、車前草、白茅根、丹參、垂盆草、金錢草）治療AGA總有效率更高，且炎癥因子水平（CRP、ESR、IL-1、IL-7）及3個月內(nèi)復(fù)發(fā)率較對照組（非布司他、塞來昔布）更低。張積萍［24］研究發(fā)現(xiàn)，秋水仙堿片聯(lián)合清熱利濕泄?jié)釡委烝GA的臨床總有效率明顯優(yōu)于僅使用秋水仙堿，且在中醫(yī)證候積分以及IL-1、WBC等炎癥因子水平方面聯(lián)合組更低。李樹崗等［25］研究證實，秋水仙堿片、洛索洛芬鈉片聯(lián)合四妙丸加減能顯著降低AGA患者的SUA、CRP、ESR、IL-6水平以及關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)紅腫積分。同樣，趙向波等［26］研究也表明，秋水仙堿片、雙氯芬酸鈉緩釋片聯(lián)合四妙丸加減對AGA患者SUA、ESR、CRP等指標的改善明顯優(yōu)于僅使用秋水仙堿片、雙氯芬酸鈉緩釋片治療的患者。表明西藥聯(lián)合四妙丸加減治療AGA效果顯著，可有效減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。謝欣楊等［27］研究表明，非布司他片聯(lián)合自擬健脾清熱利濕方（黃芪、白術(shù)、薏苡仁、土茯苓、萆薢、川牛膝、車前草、黃柏、忍冬藤、山慈菇、甘草）治療AGA可以提高總有效率和患者生活質(zhì)量量表評分。以上研究表明，西藥聯(lián)合清熱利濕類方藥可以明顯緩解AGA患者癥狀，提高有效率，縮短療程，并且可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

3 小 結(jié)

痛風(fēng)發(fā)生與眾多因素有關(guān)，如HUA、生活環(huán)境、遺傳等［28］。近年來，痛風(fēng)在我國的患病率逐年上升，這可能與我國人民生活水平的提高、不健康的飲食習(xí)慣有關(guān)。痛風(fēng)常合并其他疾病，最為常見的是代謝性疾病，如高脂血癥、糖尿病、脂肪肝等，其次為心血管疾病、肺部損害等［29］。痛風(fēng)并發(fā)癥以腎臟損害最為常見，其中以腎結(jié)石最為多見，同時痛風(fēng)患者慢性腎臟病的患病率高于普通人群［30］。本文對近年來清熱利濕類方藥治療AGA的研究加以總結(jié)，發(fā)現(xiàn)其在改善患者臨床癥狀、減少不良反應(yīng)等方面優(yōu)勢明顯，可以下調(diào)IL-1β、IL-6和TNF-α等炎癥因子，從而達到治療AGA的目的。但目前研究數(shù)據(jù)相對較少，未來還需要進行多中心、大樣本的臨床研究進一步證實清熱利濕類方藥對AGA患者的臨床療效、體內(nèi)炎癥因子及遠期預(yù)后的影響，進而深入探索該類方藥治療AGA的作用機制及靶點，以期為AGA患者提供更優(yōu)化、更精準的治療方案，為臨床治療AGA提供強有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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收稿日期：2024-03-19；修回日期：2024-05-08