【摘 要】 中藥湯劑是我國應(yīng)用最早、最廣泛的一種劑型，采用中醫(yī)辨證論治，制備簡單易行，吸收快，能迅速發(fā)揮藥效。中藥湯劑治療膝骨關(guān)節(jié)炎（骨痹）有兩千多年的歷史，中醫(yī)辨證認(rèn)為正虛是骨痹的主要病因病機(jī)，外邪是其發(fā)生的重要條件，瘀血、痰濁、氣滯是其重要病理產(chǎn)物。搜集近年來中藥湯劑治療膝骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，膝骨關(guān)節(jié)炎的治療可分為補(bǔ)肝腎為主、祛邪為主、活血化瘀為主三類，與婁多峰教授的“虛邪瘀”治痹理論相符。

【關(guān)鍵詞】 膝骨關(guān)節(jié)炎；骨痹；中藥湯劑；綜述

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的慢性、退行性疾病，屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“筋痹”等范疇。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷，及遺傳等因素有關(guān)。KOA表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛及周圍壓痛、腫脹、僵硬、關(guān)節(jié)摩擦音（感）、活動受限，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。治療目的是緩解或減輕疼痛、腫脹，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。中藥湯劑是治療KOA的有效方法之一，已被廣泛應(yīng)用于臨床，因其療效顯著、不良反應(yīng)少、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)備受青睞。筆者搜集近年來使用中藥湯劑治療KOA的相關(guān)文獻(xiàn)，以婁多峰教授“虛邪瘀”理論分析其用藥規(guī)律，為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 補(bǔ)虛為主

骨痹的主要病因病機(jī)是正虛，尤其是肝腎虧虛，肝主筋、腎主骨，肝腎虧虛則筋骨失養(yǎng)，故滋補(bǔ)肝腎治療骨痹為歷代醫(yī)家所推崇。肝血足則筋強(qiáng)，腎精旺則骨健，肝腎得以濡養(yǎng)，靜可滋養(yǎng)骨髓、潤澤關(guān)節(jié)滑囊，動可約束諸骨、避免運(yùn)動損傷，故臨床治療KOA多注重補(bǔ)益肝腎。代表方劑有獨(dú)活寄生湯、補(bǔ)肝益腎健骨湯、補(bǔ)腎活血湯、膝三臟湯、益腎壯骨湯、補(bǔ)腎強(qiáng)骨湯、補(bǔ)腎通絡(luò)湯、滋肝補(bǔ)腎湯、補(bǔ)肝益腎通痹湯、膝痹湯、骨痹合劑、筋骨湯、威靈除痹湯、膝痹方、芍藥蠲痹湯等。

獨(dú)活寄生湯源自唐代醫(yī)家孫思邈《備急千金要方》，方藥組成：獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、肉桂、防風(fēng)、川芎、人參、甘草、當(dāng)歸、白芍、地黃。貝丹［1］研究發(fā)現(xiàn)，加服獨(dú)活寄生湯組治療KOAJQR74ToDD6StT6U+LGoKh0HpK8DdKhz1XUjfao1/1+c=較單獨(dú)口服塞來昔布組總有效率高。劉穎［2］研究發(fā)現(xiàn)，加用獨(dú)活寄生湯治療KOA較單獨(dú)口服美洛昔康有效率高，且西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）、視覺模擬評分法（VAS）評分、中醫(yī)證候積分，及炎癥因子水平更優(yōu)。

自擬補(bǔ)肝益腎健骨湯方藥組成：穿破石、熟地黃、懷牛膝、赤芍、杜仲、當(dāng)歸、黨參、澤蘭、桑寄生、獨(dú)活、茯苓、川芎、秦艽、防風(fēng)、白薇、桂枝、甘草、細(xì)辛。自擬補(bǔ)肝益腎健骨湯化裁于獨(dú)活寄生湯，在獨(dú)活寄生湯基礎(chǔ)上，加用穿破石、澤蘭、白薇，三者出自《春腳集》白薇煎。李倩等［3］觀察KOA患者，對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，治療組加補(bǔ)肝益腎健骨湯聯(lián)合中藥貼敷治療，結(jié)果治療組總有效率為93.1%，高于對照組的81.0%，治療組中醫(yī)證候積分、WOMAC評分較對照組降低，Lysholm評分較對照組明顯升高。

補(bǔ)腎活血湯源自清代《傷科大成》，方藥組成：川牛膝、沒藥、紅花、杜仲、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、熟地黃、當(dāng)歸、鹿角霜、山茱萸、菟絲子、枸杞子。木定海等［4］選取絕經(jīng)后KOA患者，治療組采用補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合蠟療，對照組采用塞來昔布膠囊治療，結(jié)果治療組WOMAC評分降低幅度大于對照組。王清玉［5］選取實(shí)行關(guān)節(jié)鏡下等離子軟骨修復(fù)手術(shù)的KOA患者，服用補(bǔ)腎活血中藥治療，結(jié)果較塞來昔布膠囊總有效率更高。

膝三臟湯由熟地黃、懷牛膝、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、山萸肉、黨參、茯苓、白術(shù)、黃芪、山藥、杜仲、續(xù)斷、當(dāng)歸、炙甘草組成。黃輝文等［6］觀察KOA患者，對照組采用中藥外洗治療，治療組加服膝三臟湯，結(jié)果治療組Lysholm評分高于對照組，總有效率顯著高于對照組。

益腎壯骨湯由接骨草、石毛姜、血鳳藤、黃芪、熟地黃、淫羊藿、懷牛膝、丹參、杜仲、穿山甲、甘草組成。張曉南等［7］以陽虛寒凝型KOA患者為研究對象，結(jié)果益腎壯骨湯聯(lián)合中藥外敷和溫針灸研究組療效優(yōu)于單獨(dú)使用西藥組。

補(bǔ)腎強(qiáng)骨湯由淫羊藿、杜仲、骨碎補(bǔ)、熟地黃、枸杞子、當(dāng)歸、川牛膝、雞血藤、白芍、黃芪、甘草組成。屠建斌等［8］研究發(fā)現(xiàn)，服用補(bǔ)腎強(qiáng)骨湯聯(lián)合中藥熏蒸組HSS評分、Berg平衡量表評分顯著高于單獨(dú)使用西藥組。

補(bǔ)腎通絡(luò)湯由附子、桂枝、醋延胡索、青風(fēng)藤、羌活、獨(dú)活、桑寄生、骨碎補(bǔ)、烏梢蛇、牛膝、白芍、土鱉蟲、醋鱉甲、杜仲、甘草組成。馬爍［9］將肝腎虧虛型KOA患者分為治療組（補(bǔ)腎通絡(luò)湯治療）和對照組（金烏骨通膠囊治療），治療組的總體療效優(yōu)于對照組。

滋肝補(bǔ)腎湯由熟地黃、黃芪、山萸肉、肉蓯蓉、牛膝、骨碎補(bǔ)、甘草等組成。張鳳娟［10］應(yīng)用滋肝補(bǔ)腎湯配合針灸治療肝腎虧虛型骨痹，治療總有效率為88.57%。

補(bǔ)肝益腎通痹湯由骨碎補(bǔ)、熟地黃、枸杞子、獨(dú)活、桑枝、虎杖、川芎、牛膝、赤芍、甘草等組成。鄧愛華［11］應(yīng)用補(bǔ)肝益腎通痹湯治療肝腎虧虛型KOA，總有效率為88.4%。

膝痹湯由獨(dú)活、桂枝、桑寄生、杜仲、懷牛膝、附片、淫羊藿、鎖陽、白芍、甘草等組成。桑旭［12］選取肝腎虧虛型KOA患者，治療組采用膝痹湯治療，對照組采用膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液治療，結(jié)果治療組療效優(yōu)于對照組。劉德明等［13］選取KOA患者，對照組口服鹽酸氨基葡萄糖片、外涂雙氯芬酸鈉凝膠，治療組加服膝痹湯，結(jié)果治療組Lysholm評分、VAS評分、腫脹程度評分改善更明顯，總有效率高于對照組。王帥等［14］選取肝腎虧虛型KOA患者，加服膝痹湯治療，結(jié)果較常規(guī)藥物治療患者的社會功能評分及治療總有效率高，焦慮、抑郁量表評分低。

骨痹合劑由蒼術(shù)、地龍、獨(dú)活、蜈蚣、桑寄生、茯苓、桂枝、枸杞子、續(xù)斷、杜仲、當(dāng)歸、細(xì)辛、紅花、丹參、羌活、全蝎、薏苡仁、甘草組成。劉艷嬌［15］使用針灸與骨痹合劑聯(lián)合治療KOA肝腎虧虛型患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療比單獨(dú)采用針灸治療效果更好。

筋骨湯由白芍、熟地黃、麥冬、炒酸棗仁、鹽巴戟天、黃芪組成。筋骨湯源自清代陳士鐸《辨證錄》卷八虛損門（十三卷）之養(yǎng)筋湯。王龍劍等［16］在養(yǎng)筋湯的基礎(chǔ)上加用伸筋草、透骨草及鹿銜草使KOA患者筋脈得到濡養(yǎng)，臨床上頗具療效。邱祖財(cái)?shù)龋?7］采用養(yǎng)筋湯加減聯(lián)合玻璃酸鈉治療KOA肝腎虧虛患者，體現(xiàn)了標(biāo)本兼治、局部與全身共同治療以及“筋骨并重”的思想。王琦教授在養(yǎng)筋湯基礎(chǔ)上加入黃芪治療KOA，從而衍生為筋骨湯。謝邦［18］研究發(fā)現(xiàn)，骨痹合劑治療發(fā)作期及緩解期KOA患者療效更好，而筋骨湯治療康復(fù)期KOA患者具有更好的療效。

威靈除痹湯由威靈仙、鹽杜仲、骨碎補(bǔ)、桑寄生、熟地黃、獨(dú)活、烏藥、海風(fēng)藤、桃仁、紅花、土鱉蟲、川芎、雞血藤、牛膝、炙甘草組成。杜榮兵［19］選取膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的肝腎虧虛型KOA患者給予威靈除痹湯治療，結(jié)果患者的VAS評分、WOMAC評分、Lysholm評分較對照組更優(yōu)。

膝痹方由牛膝、杜仲、伸筋草、白芍、雞血藤、透骨草、海風(fēng)藤、桂枝、當(dāng)歸、桑枝、延胡索組成。宋盛鑫［20］選取KOA患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡下探查清理、關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)，同時(shí)加膝痹方口服，結(jié)果治療后患者VAS疼痛評分、關(guān)節(jié)活動度評分、Lysholm評分更優(yōu)。

芍藥蠲痹湯由白芍、秦艽、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、桑寄生、杜仲、木瓜、川牛膝、甘草組成。張玉龍［21］觀察發(fā)現(xiàn)，肝腎不足型KOA患者加服芍藥蠲痹湯組有效率高于單獨(dú)西藥組，WOMAC總積分及其僵硬程度積分、活動受限程度積分明顯降低。

2 祛邪為主

骨痹發(fā)生的重要條件是外邪，人體正氣虛而外邪盛，尤其是風(fēng)寒濕等邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)而致病。風(fēng)邪為百病之長，寒邪凝結(jié)收引，濕邪重濁而黏滯，故以祛風(fēng)散寒除濕為原則治療骨痹同樣為歷代醫(yī)家所重視，其代表藥物有吳萸四逆湯合苓桂術(shù)甘湯加減、薏苡仁湯、消痹祛瘀湯、膝痹康湯劑、筋痹湯加減、四神煎加味、蠲痹止痛方、藤苓清痹止痛湯、祛寒通痹湯、宣痹湯、清熱化濕通脈方、蠲痹湯、三痹湯等。

吳萸四逆湯合苓桂術(shù)甘湯加減：制附子、吳茱萸、干姜、茯苓、桂枝、炒白術(shù)、川芎、佛手、炒艾葉、炒小茴香、厚樸、杏仁、肉桂、生龍牡、黃柏、砂仁、甘草。譚春林等［22］選取KOA患者，治療組采用夏氏一指禪推法聯(lián)合吳萸四逆湯合苓桂術(shù)甘湯加減治療，結(jié)果治療后VAS評分、WOMAC評分、Lysholm評分、總有效率均優(yōu)于玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射組。

薏苡仁湯由薏苡仁、蒼術(shù)、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、桂枝、當(dāng)歸、川芎、炙甘草組成。徐新強(qiáng)等［23］選取寒濕痹阻型KOA患者，對照組口服塞來昔布膠囊，治療組加服薏苡仁湯及外敷溫經(jīng)克痹散。結(jié)果治療組總有效率為92.0%，優(yōu)于對照組的74.0%；且治療組VAS評分、WOMAC評分低于對照組。

消痹祛瘀湯由獨(dú)活、肉桂、防風(fēng)、細(xì)辛、秦艽、杜仲、桑寄生、牛膝、當(dāng)歸、芍藥、川芎、生地黃、人參、茯苓組成。郭林凱［24］選取KOA患者，聯(lián)合消痹祛瘀湯組總有效率為95.4%，高于單獨(dú)使用西藥組的79.5%。

膝痹康湯劑由蒼術(shù)、黃柏、熟地黃、雞血藤、肉蓯蓉、大黃、牛膝、赤芍、莪術(shù)、蘇木、木通、地龍、茯苓、薏苡仁、蜈蚣、全蝎、甘草等組成。李書博［25］選取濕熱痹阻型KOA患者，口服膝痹康湯劑聯(lián)合中藥穴位離子導(dǎo)入治療，結(jié)果總有效率為93.7%，高于單用中藥穴位離子導(dǎo)入治療，且VAS評分、Lequesne指數(shù)評分、中醫(yī)證候評分均更優(yōu)。

筋痹湯加減由淡附片、桂枝、川牛膝、羌活、防風(fēng)、當(dāng)歸、川芎、熟地黃、白芍、雞血藤、透骨草、姜黃、老鸛草、炙甘草組成。闞兵偉［26］取寒濕痹阻型KOA患者，加用筋痹湯加減組WOMAC評分、HSS評分優(yōu)于單用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射組。

四神煎加味由生黃芪、石斛、川牛膝、金銀花、遠(yuǎn)志、炒薏苡仁、雞血藤、桑枝、生甘草組成。嚴(yán)杰偉等［27］選擇KOA患者，聯(lián)合四神煎加味治療組總有效率、晨僵時(shí)間、活動度等優(yōu)于單用玻璃酸鈉注射組。

蠲痹止痛方由獨(dú)活、羌活、防風(fēng)、藁本、海風(fēng)藤、威靈仙、伸筋草、桂枝、桑寄生、狗脊、骨碎補(bǔ)、雞血藤、姜黃、川芎組成。陳瑞芝等［28］選取KOA患者，加服蠲痹止痛方并局部熏洗組VAS評分、中醫(yī)證候評分均低于塞來昔布膠囊、雙醋瑞因膠囊口服組。

藤苓清痹止痛湯由生地黃、牡丹皮、延胡索、絡(luò)石藤、姜黃、萆薢、防己、青風(fēng)藤、澤蘭、澤瀉、玄參、土茯苓、牛膝、豨薟草、烏梢蛇、地龍、生薏苡仁、甘草組成。尹言［29］選取濕熱痹阻型KOA患者，服用藤苓清痹止痛湯治療總有效率高于服用滑膜炎片。

祛寒通痹湯由當(dāng)歸、鹽補(bǔ)骨脂、獨(dú)活、鹽菟絲子、炙甘草、威靈仙、熟地黃、牛膝、麩炒白術(shù)、桂枝、白芍、制附子、杜仲、桑寄生、防風(fēng)、骨碎補(bǔ)組成。劉玉玲［30］選取寒濕痹阻型KOA患者，加服祛寒通痹湯組VAS評分、WOMAC評分及關(guān)節(jié)重著、僵硬、活動度、遇寒加重、腰膝酸軟的改善，以及總有效率均優(yōu)于單獨(dú)使用塞來昔布膠囊及硫酸軟骨素膠囊組。

宣痹湯由防己、杏仁、滑石、連翹、梔子、薏苡仁、半夏、晚蠶砂、赤小豆皮組成。梁蘇龍［31］選取風(fēng)寒濕痹型KOA患者，加服宣痹湯加減組VAS評分、HSS評分、中醫(yī)證候評分、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）改善程度均優(yōu)于單獨(dú)口服洛索洛芬鈉組。

清熱化濕通脈方由黃柏、薏苡仁、蒼術(shù)、懷牛膝、麻黃、炙甘草、秦艽、木瓜、防己組成。陳飛躍［32］選取濕熱痹阻型KOA患者，清熱化濕通脈方內(nèi)服組在改善關(guān)節(jié)僵硬及功能活動、中醫(yī)癥狀改善及總有效率均優(yōu)于服用塞來昔布膠囊組。

蠲痹湯由羌活、獨(dú)活、肉桂、秦艽、海風(fēng)藤、桑枝、當(dāng)歸、川芎、乳香、木香、甘草組成。岳周［33］選取KOA患者，口服加味蠲痹湯組在ESR、CRP、白細(xì)胞介素-6、VAS評分、HSS評分方面均優(yōu)于口服塞來昔布膠囊組。章祥［34］選取寒濕痹阻型KOA患者，加服蠲痹湯組總有效率高于單獨(dú)口服塞來昔布膠囊組。

三痹湯由續(xù)斷、杜仲、防風(fēng)、桂心、細(xì)辛、人參、白茯苓、當(dāng)歸、白芍、甘草、秦艽、生地黃、川芎、獨(dú)活、黃芪、川牛膝組成。陳進(jìn)城［35］選取寒濕痹阻型KOA患者，三痹湯加減聯(lián)合玻璃酸鈉組總體療效優(yōu)于單用玻璃酸鈉組。

3 活血為主

骨痹的重要病理產(chǎn)物是瘀血、痰濁、氣滯。血瘀是骨痹的重要環(huán)節(jié)，發(fā)生疼痛多是氣血運(yùn)行異常，經(jīng)脈痹阻；而疼痛是骨痹發(fā)病時(shí)的一個(gè)主要癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨痹的病機(jī)為瘀血、痰濁阻滯于關(guān)節(jié)、筋脈、經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行失常，引起膝關(guān)節(jié)局部疼痛、腫脹、僵硬等癥狀，故臨床常用行氣活血法治療，效果顯著。以活血化瘀治療骨痹自古有之，其理念多為“通則不痛”，代表藥物有身痛逐瘀湯、痛安湯、活血通絡(luò)湯、薏苡化瘀湯加減方等。

身痛逐瘀湯由秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、羌活、沒藥、當(dāng)歸、靈脂、香附、牛膝組成。吳前程等［36］選取瘀血痹阻型KOA患者，加服中藥復(fù)方身痛逐瘀湯組WOMAC評分、VAS評分均顯著降低。趙文明［37］選取氣滯血瘀型KOA患者，加服加味身痛逐瘀湯組VAS評分、WOMAC評分顯著低于對照組，且在降低炎性指標(biāo)、中醫(yī)證候量表評分方面優(yōu)于對照組。

痛安湯由丹參、三七、龍骨、降香、白芍、甘草、兩面針組成。李文華等［38］研究發(fā)現(xiàn)，口服痛安湯聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療KOA，療效、疼痛VAS評分、Lequesne指數(shù)評分、WOMAC評分更優(yōu)。

活血通絡(luò)湯由紅花、桃仁、枳殼、牛膝、羌活、川芎、白芍、蜈蚣、烏梢蛇、炙甘草組成。歐陽春波［39］選取氣滯血瘀型KOA患者，結(jié)果加用活血通絡(luò)湯組總有效率為95%，高于單用西藥組，且疼痛減輕、WOMAC評分、ESR降低更明顯。

薏苡化瘀湯加減方由薏苡仁、赤小豆、滑石粉、茯苓、蒼術(shù)、黃柏、丹參、澤蘭、連翹、延胡索、紫草、鹽澤瀉、川牛膝、伸筋草、梔子、姜黃、甘草組成。曲益［40］選取濕熱阻絡(luò)型的KOA性滑膜炎患者，結(jié)果薏苡化瘀湯加減方組患者整體癥狀緩解程度及總治療有效率高于口服滑膜炎片組。

4 小 結(jié)

綜上所述，治療KOA的中藥湯劑有很多種，但不外乎補(bǔ)虛、祛邪、活血三類，與婁多峰教授提出的“虛、邪、瘀”理論不謀而合。補(bǔ)虛類中藥湯劑多以滋補(bǔ)肝腎為主，祛邪類中藥湯劑多以祛風(fēng)散寒、清熱利濕為主，而活血類中藥湯劑以活血化瘀為主。但三者之間又不能完全割裂開來，補(bǔ)虛類中藥湯劑中亦含有祛邪、活血類中藥，祛邪類中藥湯劑亦含有補(bǔ)虛、活血類中藥，活血類中藥湯劑亦含有補(bǔ)虛、祛邪類中藥，虛邪瘀三者密不可分。

中藥湯劑治療KOA不僅提高治愈率、顯效率，還能降低不良反應(yīng)，同時(shí)能改善VAS評分、膝關(guān)節(jié)功能評分和疼痛緩解時(shí)間等，可進(jìn)一步在臨床中推廣應(yīng)用。但中藥湯劑成分復(fù)雜，作用機(jī)制不十分明確，煎制方法薄弱等方面仍有待完善。隨著中醫(yī)藥臨床與實(shí)驗(yàn)研究的不斷深入，相信中藥湯劑治療KOA將會有一個(gè)跨越式發(fā)展。

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［37］ 趙文明.加味身痛逐瘀湯聯(lián)合中藥外敷治療老年膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察［D］.合肥：安徽中醫(yī)藥大學(xué)，2023.

［38］ 李文華，柴源，韓杰等.痛安湯聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療Ⅱ/Ⅲ級膝骨關(guān)節(jié)炎臨床觀察［J］.廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2023，26（1）：9-13.

［39］ 歐陽春波.中藥顆粒劑活血通絡(luò)湯聯(lián)合依托考昔片治療氣滯血瘀型膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效觀察［D］.合肥：安徽中醫(yī)藥大學(xué)，2023.

［40］ 曲益.薏苡化瘀湯加減方治療膝骨關(guān)節(jié)炎性滑膜炎（濕熱阻絡(luò)型）的臨床療效觀察［D］.長春：長春中醫(yī)藥大學(xué)，2023.

收稿日期：2024-03-18；修回日期：2024-05-10