摘要：目的 比較微波消融和射頻消融治療肝癌的療效。方法 計(jì)算機(jī)檢索Pubmed 數(shù)據(jù)庫、Embase數(shù)據(jù)庫、Cochrane圖書館、知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫所發(fā)表的關(guān)于微波消融對比射頻消融治療肝癌的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCTs），檢索時(shí)限為數(shù)據(jù)庫建庫之日至2022年6月。采用Stata 16.0和Review Manager 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 最終納入12篇RCTs，總計(jì)1395例患者。兩種消融方法完全消融率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.41，95%CI：0.93～2.12，P=0.10）;相較于射頻消融，微波消融消融時(shí)間更短（MD=-10.18，95%CI：-14.52～-5.83，P<0.01））;兩種消融方法1年總體生存率（OR=1.55，95%CI：0.86～2.78，P=0.14）、3年總體生存率（OR=0.93，95%CI：0.62～1.38，P=0.71）、無復(fù)發(fā)生存率（OR=0.72，95%CI：0.48～1.08，P=0.11），主要不良事件（OR=1.99，95%CI：0.75～5.29，P=0.17）、肝局灶性壞死（OR=0.34，95%CI：0.03～3.29，P=0.35）、皮膚灼傷（OR=1.48，95%CI：0.41～5.40，P=0.55）、包膜下血腫（OR=0.42，95%CI：0.12～1.45，P=0.17）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 在肝癌患者的治療效果方面，兩種消融方法無明顯差異，微波消融消融時(shí)間更短。

關(guān)鍵詞：微波消融;射頻消融;完全消融率;隨機(jī)對照試驗(yàn)

中圖分類號：R735.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.20.003

文章編號：1006-1959（2024）20-0020-08

Meta-analysis of Percutaneous Microwave Ablation and Radiofrequency Ablationin the Treatment of Liver Cancer

PAN Wu1，QIANG Yong1，YANG Yuanyuan2

（Department of Hepatobiliary Surgery1，Department of Thyroid Breast Surgery2，Jingmen People’s Hospital，

Jingmen 448000，Hubei，China）

Abstract：Objective To compare the efficacy of microwave ablation and radiofrequency ablation in the treatment of liver cancer.Methods The randomized controlled trials （RCTs） on microwave ablation versus radiofrequency ablation for liver cancer published in Pubmed database， Embase database， Cochrane library， CNKI and Wanfang database were searched by computer from the date of database establishment to June 2022. Meta-analysis was performed using Stata 16.0 and Review Manager 5.4 software.Results A total of 12 RCTs involving 1395 patients were included. There was no significant difference in complete ablation rate between the two ablation methods （OR=1.41， 95%CI： 0.93-2.12， P=0.10）. Compared with radiofrequency ablation， microwave ablation had shorter ablation time （MD=-10.18， 95%CI：-14.52 to -5.83， P<0.01）. While there was no significant difference in 1-year overall survival rate （OR=1.55， 95%CI： 0.86-2.78， P=0.14）， 3-year overall survival rate （OR=0.93， 95%CI： 0.62-1.38， P=0.71）， and recurrence-free survival rate （OR=0.72， 95%CI： 0.48-1.08， P=0.11）， major adverse events （OR=1.99， 95%CI： 0.75-5.29， P=0.17）， focal liver necrosis （OR=0.34， 95%CI： 0.03-3.29， P=0.35）， skin burns （OR=1.48， 95%CI： 0.41-5.40， P=0.55）， and subcapsular hematoma （OR=0.42， 95%CI： 0.12-1.45， P=0.17） between the two ablation methods.Conclusion There is no significant difference between the two ablation methods in the treatment of patients with liver cancer， but the microwave ablation time is shorter.

Key words：Microwave ablation;Radiofrequency ablation;Complete ablation rate;Randomized controlled trials

肝癌（liver cancer）是全球所有癌癥類型中第三大死亡原因[1]，外科手術(shù)是肝癌根治性治療的首選治療方法，但多數(shù)患者合并不同程度的肝硬化，部分患者不能耐受手術(shù)。在部分早期肝癌患者中消融可獲得與手術(shù)切除類似的療效[2]。自1992年來，射頻消融（RFA）是經(jīng)皮肝消融的最常見方式[3]。而微波消融（MWA）因其效率、簡單性和降低“燒焦”風(fēng)險(xiǎn)的能力以及“熱沉”效應(yīng)受到歡迎[4]，且可用于血管附近的腫瘤。2015年郭志遠(yuǎn)等[5]的回顧性研究表明，RFA與MWA局部復(fù)發(fā)及完全消融率比較，差異不大。2022年王敏等[6]的研究報(bào)告了有利于MWA的結(jié)果[6]。但目前RFA與MWA相比治療肝癌效果和安全性的結(jié)論尚不統(tǒng)一。最近，比較兩種治療方法的隨機(jī)對照試驗(yàn)陸續(xù)發(fā)表[7-9]，這些臨床研究的結(jié)果并不一致。Kamal A等[7]的研究表明MWA操作時(shí)間明顯短于RFA;黃錦梅等[8]的研究提示在腫瘤直徑<3 cm亞組，WMA消融效果優(yōu)于RFA;而Vietti Violi N等[9]的研究表明在局部腫瘤進(jìn)展及術(shù)后并發(fā)癥方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?；诖?，本研究現(xiàn)對微波消融和射頻消融治療肝癌的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，旨在為肝癌的治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、The Cochrane Library、Embase、知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），不作語言限制，檢索時(shí)間為數(shù)據(jù)庫建庫至2022年6月。僅納入研究微波消融對比射頻消融治療肝癌的隨機(jī)對照試驗(yàn)。首要結(jié)局指標(biāo)有完全消融率;次要結(jié)局指標(biāo)包括1年總體生存率、3年總體生存率、無復(fù)發(fā)生存率、消融操作時(shí)間、主要不良事件、肝局灶性壞死、皮膚灼傷、包膜下血腫、肝區(qū)疼痛和需要栓塞的出血。檢索的關(guān)鍵詞及主題詞有：微波消融、射頻消融、肝細(xì)胞癌、肝癌、隨機(jī)對照試驗(yàn);microwave coagulation、microwave ablation、radiofrequency ablation、hepatocellular carcinoma、Hepatocellular cancer、random*、randomized controlled trial、RCT。另外，檢索了相關(guān)觀察性研究、綜述、Meta分析及納入文章的參考文獻(xiàn)。本研究遵循Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊及PRISMA原則[10，11]。由3位作者分別進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)提取、質(zhì)量評估和統(tǒng)計(jì)分析。若存在爭議，由團(tuán)隊(duì)中所有人共同討論并達(dá)成共識(shí)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①比較微波消融和射頻消融治療肝癌的隨機(jī)對照試驗(yàn);②無肝外轉(zhuǎn)移;③均為經(jīng)皮消融操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者正在進(jìn)行放療、靶向或免疫治療及肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）;②個(gè)案報(bào)道、綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等;③無法提取到結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)。

1.3數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價(jià) 提取的數(shù)據(jù)包括：人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、第一作者及文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間、樣本量、腫瘤大小、病灶數(shù)、肝功能Child-pugh分級占比情況等，以Excel表格形式呈現(xiàn)。通過使用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏移工具來評價(jià)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量[12]，包括以下幾個(gè)方面：隨機(jī)序列的產(chǎn)生，分配隱藏，研究人員、患者的盲法，結(jié)果評估者的盲法，不完整的結(jié)局指標(biāo)，選擇性報(bào)告。每篇納入文獻(xiàn)的6個(gè)方面同時(shí)被評估為低風(fēng)險(xiǎn)，則該文獻(xiàn)被視為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚;否則該文獻(xiàn)被視為不清楚或高風(fēng)險(xiǎn)偏倚。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Stata 16.0和Review Manager 5.4進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用比值比（OR）和均數(shù)差（WMD）及95%可信區(qū)間（CI）呈現(xiàn)Meta分析的各結(jié)局指標(biāo)。采用χ2檢驗(yàn)對各研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。若研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P>0.05，I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若研究間有異質(zhì)性（P<0.05，I2>50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，并通過亞組分析、敏感性分析尋找異質(zhì)性來源。亞組分析根據(jù)以下幾個(gè)方面，樣本量<100和>100，低風(fēng)險(xiǎn)偏倚和不清楚、高風(fēng)險(xiǎn)偏倚，腫瘤大小<3 cm和>3 cm。Meta分析的更新必然涉及到累計(jì)數(shù)據(jù)的重復(fù)分析計(jì)算，這樣會(huì)導(dǎo)致假陽性和隨機(jī)誤差的風(fēng)險(xiǎn)[13]，在納入較小樣本量時(shí)更突出。故將試驗(yàn)序貫分析（TSA）應(yīng)用于Meta分析，以監(jiān)測和糾正潛在的隨機(jī)誤差，并估計(jì)當(dāng)前的證據(jù)是否足夠可靠和穩(wěn)健。其次，TSA能計(jì)算得到期望信息量（RIS），RIS指獲得統(tǒng)計(jì)學(xué)差異所需的樣本量。本研究中，設(shè)置Ⅰ類錯(cuò)誤α=0.05，Ⅱ類錯(cuò)誤β=0.2來計(jì)算RIS值，應(yīng)用TSA軟件（http：//www.ctu.dk/tsa）進(jìn)行試驗(yàn)序貫分析。通過漏斗圖、Begg和Egger檢驗(yàn)來檢測發(fā)表性偏倚。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 文獻(xiàn)檢索流程見圖1。共檢索到345篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)的文獻(xiàn)后剩余211篇，仔細(xì)閱讀標(biāo)題和摘要后，去掉169篇，剩余42篇，仔細(xì)核對后排除了30篇文獻(xiàn)，包括腹腔鏡消融或開腹消融手術(shù)，射頻消融、微波消融和經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）間的對比，以及無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)，最終納入12篇文獻(xiàn)[7-9，14-22]。

2.2納入研究的基本特征及風(fēng)險(xiǎn)偏倚 納入文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間為2002-2019年，患者人數(shù)為40～403例。納入的研究中，6篇來源于中國，其余5篇來源于國外，1篇為多中心研究。所有入組患者Child-Pugh分3討論

盡管外科手術(shù)是肝癌的首選治療手段，但并非所有患者都有手術(shù)切除機(jī)會(huì)。在影像引導(dǎo)下的消融技術(shù)因?qū)Ω喂δ苡绊懮佟?chuàng)傷小、患者恢復(fù)快且可多次治療，尤其在常合并肝硬化及其他慢性疾病的高齡患者中，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，此時(shí)局部消融治療成為首選方案。RFA和MWA為臨床上常用的兩種局部消融治療，但兩種治療的療效和安全性仍不明確。

本研究納入了12篇文獻(xiàn)，共1395例患者。通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，兩組完全消融率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;TSA結(jié)果提示兩組療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;進(jìn)一步的亞組分析顯示各亞組完全消融率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。既往應(yīng)用RFA治療肝癌的療效一直優(yōu)于MWA，包括治療次數(shù)少，生存率更高。傳統(tǒng)MWA單個(gè)電極僅能獲得直徑為2 cm的消融范圍，但RFA單個(gè)電極卻能獲得2～5 cm消融范圍[23]。但隨著MWA技術(shù)的發(fā)展，如水冷式多天線的應(yīng)用使得消融面積能達(dá)5 cm甚至更大，MWA的治療效果也顯著提高，具有與RFA相似的消融效果[24]。與RFA組相比較，MWA組消融操作時(shí)間更短（P<0.05）。因此對于一些高齡合并慢性疾病的患者，MWA有利于降低麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性。MWA操作時(shí)間短可能是因傳導(dǎo)無需靠組織的導(dǎo)電性，且不會(huì)受組織碳化及熱沉效應(yīng)的影響，使MWA具備更大消融范圍的能力，更易使瘤內(nèi)達(dá)到足夠高的溫度，體現(xiàn)了MWA更高的熱效率。兩組無復(fù)發(fā)生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示兩種方法均能很好地控制腫瘤的復(fù)發(fā)。兩組在1年生存率、3年生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示兩種消融方法在短期和長期的生存獲益方面相似。兩組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明兩種消融方法術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相似。一篇近期發(fā)表的觀察性研究提示[25]，MWA和RFA在完全消融率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在腫瘤直徑≤3 cm時(shí)，MWA組消融效果優(yōu)于RFA組（P<0.05）。本研究結(jié)果與之不同，Meta分析中亞組分析表明，無論在腫瘤直徑≤3 cm或>3 cm，兩組消融效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Meta分析納入了更多研究，具有更大的樣本量，同時(shí)采用了亞組分析，進(jìn)一步驗(yàn)證了結(jié)論的穩(wěn)定性。2021年的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[26]表明，兩組在局部腫瘤進(jìn)展、肝內(nèi)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)和無復(fù)發(fā)生存結(jié)局指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），MWA組中每個(gè)結(jié)節(jié)消融時(shí)間和獲得技術(shù)成功所需的每個(gè)結(jié)節(jié)療程數(shù)顯著低于RFA組（P<0.05）。2022年更新的指南[27]指出，射頻消融和微波消融顯示出與手術(shù)相似的生存結(jié)果，兩種技術(shù)可作為≤3 cm肝細(xì)胞癌合并肝硬化患者的首選方法。

本研究也存在一定局限性：第一，治療效果可能受到所使用的圖像引導(dǎo)類型的影響，如超聲（US）、CT或MRI[28]，大多數(shù)納入的原始研究都是在US引導(dǎo)下進(jìn)行的，僅對CT引導(dǎo)下的消融進(jìn)行亞組分析的不可能的。第二，各研究中使用了不同廠家的MWA和RFA消融設(shè)備，這可能會(huì)對分析結(jié)果產(chǎn)生部分的影響。第三，Meta分析納入的大部分研究為肝細(xì)胞癌患者，納入的肝轉(zhuǎn)移腫瘤或結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移研究較少，因此，進(jìn)一步的研究應(yīng)該比較肝轉(zhuǎn)移患者的消融效果。最后，與MWA或RFA相關(guān)的住院費(fèi)用，住院時(shí)長仍然不清楚，且少有研究涉及。實(shí)際上這些方面也很重要，進(jìn)一步的研究應(yīng)該明確這部分容易忽視的方面。

綜上所述，現(xiàn)有的證據(jù)表明，RFA和MWA在治療肝癌方面同樣安全有效，盡管RFA需要更長的消融時(shí)間。進(jìn)一步的研究應(yīng)該關(guān)注兩種消融技術(shù)在肝轉(zhuǎn)移癌的效果以及相關(guān)的住院費(fèi)用和住院時(shí)長。

參考文獻(xiàn)：

[1]Yang JD，Roberts LR.Epidemiology and management of hepatocellular carcinoma[J].Infect Dis Clin North Am，2010，24（4）：899-viii.

[2]中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局.原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）[J]. 中華消化外科雜志，2022，21（2）：143-168.

[3]Patel V，Ritchie CA，Padula C，et al.Radiofrequency Ablation， Where It Stands in Interventional Radiology Today[J].Semin Intervent Radiol，2019，36（5）：398-404.

[4]Poulou LS，Botsa E，Thanou I，et al.Percutaneous microwave ablation vs radiofrequency ablation in the treatment of hepatocellular carcinoma[J].World J Hepatol，2015，7（8）：1054-1063.

[5]郭志遠(yuǎn)，付呂平，付志國，等.經(jīng)皮射頻消融術(shù)與微波消融治療肝癌的治療效果對比[J].實(shí)用癌癥雜志，2015，30（9）：1386-1388.

[6]王敏，余文杰，侯文明.基于傾向評分分析微波消融與射頻消融治療肝細(xì)胞癌效果研究[J].浙江創(chuàng)傷外科，2022，27（2）：317-319.

[7]Kamal A，Elmoety AAA，Rostom YAM，et al.Percutaneous radiofrequency versus microwave ablation for management of hepatocellular carcinoma： a randomized controlled trial[J].J Gastrointest Oncol，2019，10（3）：562-571.

[8]黃錦梅，刁宇紅.經(jīng)皮微波消融術(shù)治療原發(fā)性肝癌的臨床效果和安全性分析[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2019，11（9）：159-162.

[9]Vietti Violi N，Duran R，Guiu B，et al.Efficacy of microwave ablation versus radiofrequency ablation for the treatment of hepatocellular carcinoma in patients with chronic liver disease： a randomised controlled phase 2 trial[J].Lancet Gastroenterol Hepatol，2018，3（5）：317-325.

[10]Moher D，Liberati A，Tetzlaff J，et al.Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses： the PRISMA statement[J].PLoS Med，2009，6（7）：e1000097.

[11]Higgins JP，Green S.Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions [J].Naunyn-Schmiedebergs Archivfürexperimentelle Pathologie und Pharmakologie， 2008， 5（2）：S38.

[12]Guyatt GH，Oxman AD，Vist GE，et al.GRADE： an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations[J].BMJ，2008，336（7650）：924-926.

[13]Brok J，Thorlund K，Wetterslev J，et al.Apparently conclusive meta-analyses may be inconclusive--Trial sequential analysis adjustment of random error risk due to repetitive testing of accumulating data in apparently conclusive neonatal meta-analyses[J].Int J Epidemiol，2009，38（1）：287-298.

[14]田文碩，匡銘，呂明德，等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮射頻消融與微波消融治療肝臟腫瘤的隨機(jī)對照研究[J].中華肝膽外科雜志，2014，20（2）：119-122.

[15]王喜功，潘吉榮，張峰.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融與微波消融治療原發(fā)性肝細(xì)胞癌的比較[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2015，23（8）：606-609.

[16]徐娟，趙曄，付曉丹，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融與射頻消融治療原發(fā)性肝癌的臨床療效對比分析[J].中國醫(yī)學(xué)裝備，2016，13（12）：55-58，59.

[17]古瓊芳，周懂晶，李益紅，等.超聲引導(dǎo)下微波與射頻消融治療小肝癌的臨床療效比較[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010，23（6）：683-684.

[18]沈楨，閻皓.射頻消融與微波消融治療原發(fā)性小肝癌安全性、有效性及對免疫功能影響的對比研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25（33）：3659-3662.

[19]Shibata T，Iimuro Y，Yamamoto Y，et al.Small hepatocellular carcinoma： comparison of radio-frequency ablation and percutaneous microwave coagulation therapy[J].Radiology，2002，223（2）：331-337.

[20]Abdelaziz A，Elbaz T，Shousha HI，et al.Efficacy and survival analysis of percutaneous radiofrequency versus microwave ablation for hepatocellular carcinoma： an Egyptian multidisciplinary clinic experience[J].Surg Endosc，2014，28（12）：3429-3434.

[21]Di Vece F，Tombesi P，Ermili F，et al.Coagulation areas produced by cool-tip radiofrequency ablation and microwave ablation using a device to decrease back-heating effects： a prospective pilot study[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2014，37（3）：723-729.

[22]Yu J，Yu XL，Han ZY，et al.Percutaneous cooled-probe microwave versus radiofrequency ablation in early-stage hepatocellular carcinoma： a phase III randomised controlled trial[J].Gut，2017，66（6）：1172-1173.

[23]Ohmoto K，Yoshioka N，Tomiyama Y，et al.Comparison of therapeutic effects between radiofrequency ablation and percutaneous microwave coagulation therapy for small hepatocellular carcinomas[J].J Gastroenterol Hepatol，2009，24（2）：223-227.

[24]胡鵬，錢國軍，孫愛學(xué)，等.微波和射頻治療高齡肝癌患者療效和安全性比較[J].肝膽外科雜志，2012，20（5）：348-352.

[25]謝彩鳳，柳偉，王宇.超聲引導(dǎo)下微波消融治療小細(xì)胞肝癌的效果及對免疫功能的影響[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2020，28（2）：97-99.

[26]Suwa K，Seki T，Aoi K，et al.Efficacy of microwave ablation versus radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma： a propensity score analysis[J].Abdom Radiol （NY），2021，46（8）：3790-3797.

[27]Mahnken AH.Leitliniengerechte Anwendung der Thermoablation beim hepatozellul?ren Karzinom [Guideline-based thermal ablation of hepatocellular carcinoma][J].Radiologe，2022，62（3）：219-224.

[28]Minami Y，Nishida N，Kudo M.Therapeutic response assessment of RFA for HCC： contrast-enhanced US， CT and MRI[J].World J Gastroenterol，2014，20（15）：4160-4166.

編輯/王萌

基金項(xiàng)目：2021年度荊門市引導(dǎo)性科研計(jì)劃項(xiàng)目（編號：2021YDKY013）

作者簡介：潘武（1992.10-），男，湖北荊門人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事肝臟外科疾病研究

通訊作者：陽圓圓（1991.7-），女，湖北荊門人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事普外科疾病研究