摘要：目的 探討竇性心率震蕩（HRT）水平聯(lián)合出院GRACE評(píng)分評(píng)估經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）早發(fā)ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者預(yù)后的價(jià)值。方法 收集2020年1月-2021年12月于我院行PCI術(shù)的186例早發(fā)STEMI患者（男性≤55歲，女性≤65歲）臨床資料及術(shù)后1年隨訪記錄，根據(jù)是否發(fā)生主要不良心腦血管事件（MACCE）分為MACCE組（n=31）和非MACCE組（n=155），比較兩組患者震蕩初始（TO）、震蕩斜率（TS）水平和出院GRACE評(píng)分，分析其評(píng)估患者預(yù)后的價(jià)值。結(jié)果 MACCE組的TO和出院GRACE評(píng)分高于對(duì)照組、TS低于對(duì)照組（P<0.05）;TO、TS和出院GRACE評(píng)分均是早發(fā)STEMI患者PCI術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生MACCE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。TO、TS、出院GRACE評(píng)分及三者聯(lián)合預(yù)測(cè)患者發(fā)生MACCE的受試者工作曲線（ROC）下面積分別為0.790、0.810、0.880、0.935，三者聯(lián)合的曲線下面積及靈敏度和特異性均高于任意單一指標(biāo)檢測(cè)（P<0.05）。結(jié)論 HRT水平和出院GRACE評(píng)分與行PCI術(shù)的早發(fā)STEMI患者預(yù)后密切相關(guān)，聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測(cè)MACCE價(jià)值更高。

關(guān)鍵詞：竇性心率震蕩;出院GRACE評(píng)分;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療;聯(lián)合指標(biāo)

中圖分類號(hào)：R541.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.20.011

文章編號(hào)：1006-1959（2024）20-0067-05

Value of Heart Rate Turbulence Combined with Discharge GRACE Score in Predictingthe Risk of PCI in Patients with Early-onset STEMI

CHEN Chao1，ZHU Chengzhen2

（Electrocardiogram Room1，Department of Cardiology2，Yancheng First Hospital Affiliated of NanjingUniversity Medical College，Yancheng 224006，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To investigate the value of heart rate turbulence （HRT） level combined with GRACE score in evaluating the prognosis of patients with early-onset ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） after percutaneous coronary intervention （PCI）.Methods The clinical data and 1-year follow-up records of 186 patients with early-onset STEMI （male≤55 years old， female≤65 years old ） who underwent PCI in our hospital from January 2020 to December 2021 were collected. According to the occurrence of major adverse cardiovascular and cerebrovascular events （MACCE）， they were divided into MACCE group （n=31） and non-MACCE group （n=155）. The initial turbulence （TO）， turbulence slope （TS） level and GRACE score at discharge were compared between the two groups， and the value of them in evaluating the prognosis of patients was analyzed.Results The TO and discharge GRACE score of the MACCE group were higher than those of the control group， and the TS was lower than that of the control group （P<0.05）. TO， TS and GRACE score at discharge were independent risk factors for MACCE within 1 year after PCI in patients with early-onset STEMI （P<0.05）. The area under the receiver operating curve （ROC） of TO， TS， GRACE score at discharge and the combination of the three in predicting MACCE were 0.790， 0.810， 0.880 and 0.935， respectively. The area under the curve， sensitivity and specificity of the combination of the three were higher than those of any single index （P<0.05）.Conclusion HRT level and discharge GRACE score are closely related to the prognosis of patients with early-onset STEMI undergoing PCI， and the combined index has a higher value in predicting MACCE.

Key words：Sinus heart rate turbulence;GRACE discharge score;Percutaneous coronary intervention;Joint indicators

我國(guó)急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）發(fā)病年齡日益年輕化，且發(fā)病率逐年遞增，起病急驟、病情危重、死亡率較高，給家庭及社會(huì)帶來了沉重負(fù)擔(dān)[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）是指南公認(rèn)的ST段抬高型急性心肌梗死（ST-segment elevation acute myocardial infarction， STEMI）的有效治療手段[2]。但有研究表明，即使采取血運(yùn)重建，仍有部分患者遠(yuǎn)期發(fā)生二次事件甚至死亡[3]，故準(zhǔn)確識(shí)別此類高危人群并加強(qiáng)管理至關(guān)重要。全球急性冠脈事件注冊(cè)（global registry of acute coronary events， GRACE）出院評(píng)分系統(tǒng)（https：//www.outcomes-umassmed.org/GRACE/default.aspx）是評(píng)估急性心肌梗死患者出院后長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)及危險(xiǎn)分層的重要量化工具，但許多新的指標(biāo)正不斷被發(fā)現(xiàn)。近年來無創(chuàng)心電指標(biāo)竇性心律震蕩（heart rate turbulence， HRT）已被證實(shí)對(duì)急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI術(shù)后再灌注療效等有重要價(jià)值并被臨床應(yīng)用[4]，本研究旨在探討兩指標(biāo)對(duì)早發(fā)STEMI患者PCI術(shù)后1年內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧2020年1月-2021年12月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鹽城第一醫(yī)院心內(nèi)科住院診斷為早發(fā)STEMI并行急診PCI治療的患者186例，其中非MACCE組155例，MACCE組31例。本研究屬回顧性研究，患者所有相關(guān)臨床資料來自醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)且不對(duì)患者隱私及權(quán)利產(chǎn)生不利影響，符合患者知情同意豁免條件，已獲南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鹽城第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2023-K-084）。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①確診參照我國(guó)《2019年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[2];②男性≤55歲，女性≤65歲[5];③24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖記錄提示基礎(chǔ)心律為竇性心律且有≥3次室性早搏（premature ventricular contractions， PVCs）、每個(gè)VPCs后至少有20個(gè)竇性心搏;④臨床資料完整。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①基礎(chǔ)心律非竇性、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、二度或完全竇房或房室傳導(dǎo)阻滯、無VPCS及部分動(dòng)態(tài)心電數(shù)據(jù)丟失;②使用抗心律失常藥物;③嚴(yán)重肝腎功能不全[eGFR<60 ml/（min·1.73 m2），血清肌酐值（Scr）≥132.6 μmol/L]，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）≥正常上限3倍以上者及甲狀腺功能異常。急慢性感染、入院前近1個(gè)月內(nèi)手術(shù)及創(chuàng)傷、免疫系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤;④PCI術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植（coronary artery bypass grafting， CABG）術(shù)后。

1.3方法 收集患者一般臨床資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index， BMI）、早發(fā)冠心病家族史、吸煙史及高血壓、糖尿病等相關(guān)病史，以及門-球囊時(shí)間、冠脈造影血管病變情況，收集PCI術(shù)后空腹（禁食12 h）血常規(guī)（包括hs-CRP）、肝腎功能（包括Scr、eGFR）、血糖、血脂（包括CHOL、LDL-C）、肌鈣蛋白、電解質(zhì)等生化指標(biāo)。通過動(dòng)態(tài)心電分析系統(tǒng)歷史備份回顧患者24 h動(dòng)態(tài)心電系統(tǒng)記錄，觀察心電波形并提取竇性心律震蕩指標(biāo)包括震蕩初始（TO）和震蕩斜率（TS）。通過年齡、心率、肌酐、收縮壓、充血性心力衰竭病史、住院期間是否行PCI、心肌標(biāo)志物升高、既往心肌梗死、ST段壓低9個(gè)危險(xiǎn)因素在線計(jì)算患者出院GRACE評(píng)分（https：//www.outcomes-umassmed.org/GRACE/default.aspx）。收集患者院內(nèi)彩色多普勒心臟超聲檢查結(jié)果并提取左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）;回顧調(diào)查我院心內(nèi)科對(duì)患者出院后1年內(nèi)的隨訪記錄，根據(jù)是否發(fā)生MACCE（包括全因死亡、非致死心肌梗死、血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓、心力衰竭、惡心心律失常、腦卒中）將患者分為事件組和非事件組。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料根據(jù)分布類型采用（x±s）或[M（Q1，Q3）]的形式描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素二分類Logistic回歸分析得出早發(fā)STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACCE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。采用受試者工作特征曲線（ROC）分析TO、TS、出院GRACE評(píng)分及聯(lián)合因子預(yù)測(cè)MACCE的診斷價(jià)值并進(jìn)行各指標(biāo)曲線下面積比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 MACCE組與非MACCE組患者一般情況和臨床資料比較 兩組年齡、性別比例、BMI、持續(xù)吸煙、合并高血壓、合并糖尿病、早發(fā)冠心病家族史、hsCRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組合并高脂血癥、CHOL、LDL-C、冠脈病變情況、門-球囊時(shí)間、射血分?jǐn)?shù)、TO、TS、出院GRACE評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 Logistic回歸分析患者發(fā)生MACCE的危險(xiǎn)因素 以是否發(fā)生MACCE為因變量，將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）的指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行多因素二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示TO、TS、出院GRACE評(píng)分、門-球囊時(shí)間、射血分?jǐn)?shù)均為MACCE發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（P<0.05），見表2。

2.3 TO、TS、出院GRACE評(píng)分及聯(lián)合因子預(yù)測(cè)MACCE的價(jià)值及比較 由各指標(biāo)ROC曲線可知，TO、TS、出院GRACE評(píng)分及聯(lián)合因子預(yù)測(cè)MACCE的曲線下面積分別為0.790、0.810、0.880、0.935（P<0.05），見表3。各指標(biāo)曲線下面積比較的Z檢驗(yàn)結(jié)果顯示，三者的聯(lián)合預(yù)測(cè)因子曲線下面積（AUC）高于任何一項(xiàng)單一指標(biāo)：TO vs. 三者聯(lián)合（Z=-2.583，P=0.010），TS vs.三者聯(lián)合（Z=-3.182，P=0.001），出院GRACE評(píng)分vs.三者聯(lián)合（Z=-2.016，P=0.044），見圖1。

3討論

隨著社會(huì)壓力的劇增及生活方式的改變，我國(guó)年輕AMI的發(fā)病率正快速上升，基于中國(guó)急性心肌梗死（CAMI）注冊(cè)研究中的患者數(shù)據(jù)分析顯示，小于45歲的AMI患者占比已高達(dá)8.5%[6]。許晶晶等[7]的一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)5年的大型前瞻性隊(duì)列研究顯示，在整體行PCI術(shù)的AMI患者中，早發(fā)AMI患者占比高達(dá)36.5%，提示在國(guó)內(nèi)行PCI治療的患者超過1/3為早發(fā)AMI。中青年人群作為家庭和社會(huì)的中堅(jiān)力量，一旦罹患AMI，其結(jié)果是災(zāi)難性的，已成為急需解決的公共社會(huì)問題。隨著PCI技術(shù)的發(fā)展與成熟，STEMI患者犯罪血管得以迅速開通，并恢復(fù)梗死區(qū)心肌灌注，從而存活率顯著提高。但有研究表明[8]，仍有部分年輕患者預(yù)后沒得到明顯改善，術(shù)后并發(fā)癥及不良事件仍較高。因此，對(duì)早發(fā)STEMI患者術(shù)后盡快進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，加強(qiáng)高危人群管理并及早采取干預(yù)措施，對(duì)降低死亡率、改善長(zhǎng)期預(yù)后意義重大。

GRACE研究迄今（包括GRACE 2.0）已納入30多個(gè)國(guó)家、247家醫(yī)院、102 341例患者，出院GRACE評(píng)分作為該項(xiàng)大型真實(shí)世界研究的重要實(shí)踐總結(jié)，已被證實(shí)可較準(zhǔn)確用于評(píng)估急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome， ACS）患者出院后6個(gè)月，乃至更長(zhǎng)期的死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，中青年STEMI患者M(jìn)ACCE組出院GRACE評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），這與既往研究結(jié)果一致[9，10]。趙雪燕等[11，12]進(jìn)行了大樣本前瞻性研究，結(jié)果表明評(píng)分對(duì)行PCI術(shù)并長(zhǎng)期采取雙聯(lián)抗血小板治療的患者遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)及血栓事件仍有一定預(yù)測(cè)價(jià)值（AUC=0.784，0.594;P=0.001，0.019），能夠較好區(qū)分出高?；颊?。該課題組進(jìn)一步研究顯示，該評(píng)分對(duì)于行PCI術(shù)的中青年人群預(yù)后同樣具有價(jià)值，并通過ROC曲線下面積分析證實(shí)出院GRACE評(píng)分對(duì)該人群的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估價(jià)值更高（AUC=0.880，P<0.05），這為進(jìn)一步拓展出院GRACE評(píng)分的臨床應(yīng)用提供了必要證據(jù)和模型驗(yàn)證。

各種評(píng)分系統(tǒng)均存在危險(xiǎn)因素涉及不全的缺陷，出院GRACE評(píng)分也不例外，許多新的危險(xiǎn)因素正不斷涌現(xiàn)。近年來自主神經(jīng)功能受損對(duì)心血管不良事件預(yù)測(cè)價(jià)值正日益被國(guó)內(nèi)外重視[13]。室性早博（室早）后竇性心率震蕩（heart rate turbulence， HRT）是指正常情況下室性早搏后出現(xiàn)竇性心率先加速后減速的現(xiàn)象，反映心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的平衡及穩(wěn)定性，心臟器質(zhì)性病變后調(diào)節(jié)功能減弱或消失繼而心源性猝死及惡性心律失常發(fā)生率大幅增加[14]。本研究顯示，PCI術(shù)后MACCE組TO高于對(duì)照組，TS低于對(duì)照組（P<0.05），心率震蕩現(xiàn)象明顯鈍化提示該人群PCI術(shù)后未能有效改善缺血區(qū)血流灌注，持續(xù)缺血使得心肌梗死部位感受器變形受損，從而導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)環(huán)路異常[15]。曾有研究動(dòng)態(tài)觀察AMI患者PCI術(shù)前后HRT的變化，結(jié)果顯示成功的PCI術(shù)（TIMI血流Ⅲ級(jí)）患者24 h內(nèi)TO、TS即可獲得顯著改善（P<0.05），這種平穩(wěn)趨勢(shì)在此后3個(gè)月乃至更長(zhǎng)時(shí)間得以繼續(xù)保持，而TIMI血流Ⅱ級(jí)患者術(shù)后卻無顯著變化[16]。近期Kinoshita T 等[17]的JANIES研究提示，異常HRT是急性心肌梗死等器質(zhì)性心臟病長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要預(yù)測(cè)因素。另有研究分析表明[18]，對(duì)于射血分?jǐn)?shù)>30%的AMI患者，HRT能夠很好的預(yù)測(cè)惡性心律失常及心源性猝死等多種復(fù)合終點(diǎn)。本研究通過Logistic回歸分析得出TO、TS均為中青年STEMI患者PCI術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（P<0.05），與上述研究一致。進(jìn)一步行ROC曲線分析提示TO、TS均能較好診斷患者術(shù)后MACCE事件的發(fā)生（AUC=0.790、0.810，P<0.05），并區(qū)分出高?；颊摺我怀鲈篏RACE評(píng)分存在危險(xiǎn)因素涉及不全的缺陷[19]，聯(lián)合預(yù)測(cè)是重要的彌補(bǔ)方法之一。本研究通過對(duì)出院GRACE評(píng)分、TO、TS進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測(cè)，發(fā)現(xiàn)其曲線下面積最大（AUC=0.935，P<0.05）且高于任何單一指標(biāo)（Z=-2.853、-3.182、-2.016，均P<0.05），診斷的敏感度為77.40%，特異性為96.80%，均較單一指標(biāo)有所改善。

綜上所述，出院GRACE評(píng)分和HRT均為早發(fā)STEMI患者PCI術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因子，二者聯(lián)合將顯著提高發(fā)生MACCE的預(yù)測(cè)價(jià)值。本試驗(yàn)局限性在于樣本量不夠大，今后將開展多中心研究、加大樣本量以進(jìn)一步提高研究水平。

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編輯/肖婷婷

作者簡(jiǎn)介：陳超（1988.2-），男，江蘇鹽城人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事心電診斷及無創(chuàng)心功能研究