［摘 要］目的 系統(tǒng)評價基于“虛氣流滯”理論治療肌萎縮側(cè)索硬化癥（ALS）的有效性以及安全性。方法 檢索中文期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)平臺、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science數(shù)據(jù)庫，搜索自建庫至2023年10月公開發(fā)表的基于“虛氣流滯”理論應(yīng)用補虛通滯法治療ALS的隨機對照研究。采用Revman Manager 5.4軟件和Stata18軟件進行Meta分析。結(jié)果 共檢索出14項隨機對照研究，涉及844例患者。干預(yù)組中西醫(yī)聯(lián)合療法總有效率、ALS功能量表積分高于對照組（P＜0.05），中醫(yī)證候積分低于對照組（P＜0.05）；兩組Appel功能量表積分、安全性評價比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 基于“虛氣流滯”理論治療ALS可有效延緩患者疾病進展，提高神經(jīng)功能，提高生存質(zhì)量，不增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

［關(guān)鍵詞］虛氣流滯；肌萎縮側(cè)索硬化癥；Meta分析；臨床療效；安全性" doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2024.06.009

Meta-analysis of the Clinical Efficacy and Safety of Treating Amyotrophic Lateral Sclerosis Based on the Theory of Deficient Qi Induced Stagnation

Xu Mengfang^{1， 2}，Xu Tianjiao^{1， 2}，Zhang Muzhao^{1， 2}，Han Xiao1，Wu Linlu^{1， 2}，

Chen Tianzhu^{1， 2}，Ma Renzhao^{1， 2}，Zou Yihuai^{1， 2}

¹ Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700; ² Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029

Corresponding author：Zou Yihuai， email：zouyihuai2004@163.com

［Abstract］ Objective To systematically evaluate the efficacy and safety of treating amyotrophic lateral sclerosis（ALS） based on the theory of “Deficient Qi Induced Stagnation”. Methods CNKI， Wangfang Data， VIP， CBM， PubMed， Embase， Cochrane Library， Web of Science were searched to collect randomized controlled trials of treating ALS based on the theory of “deficient qi induced stagnation” applying the method of replenishing deficiency and passing stagnation for the treatment of ALS published from the establishment of the databases to October 2023. Meta analysis was performed using Revman Manager 5.4 software and Stata 18 software. Results A total of 14 randomized controlled studies involving 844 patients were identified. The total effective rate and ALS functional scale score of combined therapy of traditional Chinese and western medicine in the intervention group were higher than those in the control group （Plt;0.05）， and the TCM syndrome score was lower than that in the control group（Plt;0.05）; there was no significant difference in Appel functional scale score and safety evaluation between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion Treatment of ALS based on the theory of “Deficient Qi Induced Stagnation” can effectively slow down the disease progression， improve neurological function， improve the quality of life， and doesn’s increase the occurrence of adverse effects.

［Key words］ Deficient Qi Induced Stagnation; Amyotrophic lateral sclerosis; Meta analysis; Clinical efficacy; Safety

肌萎縮側(cè)索硬化癥（Amyotrophic lateral sclerosis，ALS）是一種以進行性運動功能障礙為特征的慢性神經(jīng)退行性疾病，表現(xiàn)為上下運動神經(jīng)元功能選擇性喪失，隨意肌受到影響，臨床癥狀各異^［1-2］。本病好發(fā)于中老年人群，近年來有年輕化的趨勢，少數(shù)患者20歲左右即可發(fā)病，約5%～15%的患者會發(fā)展為癡呆^［3］。ALS難以徹底治愈，當前仍以姑息治療為主，尚無有效臨床措施能夠改變其轉(zhuǎn)歸。研究表明，利魯唑可在一定程度上延長患者的生存期限，但對于改善神經(jīng)功能收效甚微，且不良反應(yīng)常見^［4］。

ALS在中醫(yī)學(xué)中屬于“痿證”的范疇，病機多為本虛或虛實夾雜，本虛以脾虛為主，或兼見肝、腎、肺虧虛?！疤摎饬鳒崩碚撌峭跤姥自菏炕诙嗄甑膶W(xué)術(shù)研究及臨證思考所提出的理論學(xué)說，以“氣-血-津液”理論為基石，極大地豐富了中醫(yī)學(xué)虛實病機的內(nèi)涵?！疤摎饬鳒笔侵赣捎谂K腑虛弱或氣血陰陽失調(diào)，氣血津液運行失常導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰凝等病理產(chǎn)物郁積于內(nèi)的病理變化過程，臨證常以“虛氣”為本，“流滯”為標，治療當補虛通滯，虛則理氣和中補氣血，實則滌痰化瘀暢經(jīng)絡(luò)^［5］。既往研究基于“虛氣流滯”理論治療ALS取得了良好療效，但研究結(jié)果不盡統(tǒng)一，質(zhì)量參差不齊，遂采用Meta分析對基于“虛氣流滯”理論治療ALS的療效以及安全性進行評價。中醫(yī)藥臨證手段多樣，臨床上中西醫(yī)聯(lián)合療法治療疾病更為常見，為減少臨床異質(zhì)性以及明確中西醫(yī)協(xié)同治療效果，將納入結(jié)局指標分為中醫(yī)療法與西醫(yī)療法、中醫(yī)聯(lián)合西醫(yī)療法與西醫(yī)療法兩方面進行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

檢索中文期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)平臺（Wangfang Data）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、Pubmed、Embase、Cochrane Library、Web of Science，全面檢索了基于“虛氣流滯”理論治療ALS的臨床隨機對照研究（Randomized controlled study，RCT）。

1.2 檢索策略

檢索詞為“肌萎縮側(cè)索硬化”“中藥”“中醫(yī)藥”“健脾”“補脾”“益脾”“運脾”“培土”“益氣”“補氣”“補虛”“扶正”“ALS”“amyotrophic lateral sclerosis” “drugs”“Chinese herbal”“tonifying spleen”“invigorate qi”“activating spleen”“reinforcing spleen”“tonifying qi”“tonify deficiency”“strengthening the body resistance”“jianpi”“peitu”“yiqi”，所有檢索均截止到2023年10月。

1.3 文獻納入、排除標準

納入標準：①國內(nèi)外公開發(fā)表的基于“虛氣流滯”理論治療ALS的RCT；②專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)確診的ALS患者，不分年齡、性別、國家、種族；③干預(yù)組為中醫(yī)藥補虛通滯療法或聯(lián)合西醫(yī)治療，對照組采用西醫(yī)治療，同一研究中的西醫(yī)治療須一致；④每組樣本量需大于10例。排除標準：①患者被確診為除外ALS的其他神經(jīng)退行性疾病，或運動神經(jīng)元病的其他臨床分型；②動物實驗類研究；③單純病例報道、經(jīng)驗介紹、綜述或Meta分析等研究；④自身交叉對照研究；⑤質(zhì)量差或數(shù)據(jù)缺失、無法提取的研究；⑥重復(fù)發(fā)表文獻，以最先發(fā)表優(yōu)先。

1.4 資料提取

由兩名研究員運用NoteExpress獨立、盲法查閱文獻。首先閱讀文章標題和摘要進行初篩；然后從數(shù)據(jù)庫依次獲取并閱讀全文，評價研究質(zhì)量；最終雙方交叉核對納入結(jié)果，完成數(shù)據(jù)提取。如遇分歧交由第三名研究員協(xié)助解決。

1.5 質(zhì)量評價

兩名研究員根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險評估工具，并運用Review Manager 5.4軟件對納入研究從以下7個方面進行質(zhì)量評價：①是否按照隨機序列進行分配；②是否實施分組隱匿；③是否實施盲法以及是否恰當；④結(jié)局指標的測量是否實施盲法；⑤結(jié)局數(shù)據(jù)是否完整；⑥是否選擇性報告結(jié)果；⑦是否存在其他偏倚^［6］。最后繪制文獻質(zhì)量評價圖。

1.6 結(jié)局指標

主要結(jié)局指標為治療有效率、ALS功能量表積分、中醫(yī)證候積分、Appel功能量表積分，次要結(jié)局指標為不良反應(yīng)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Review Manager5.4軟件進行主要分析，采用Cochrane5.1提供的偏倚風(fēng)險評估工具進行質(zhì)量評價，使用Stata18軟件進行發(fā)表偏倚分析。若結(jié)局指標為連續(xù)型變量，采用MD及95%CI表示；若結(jié)局指標為二分類變量資料，則采用OR及95%CI。異質(zhì)性檢驗采用I²統(tǒng)計量進行量化，將75%、50%、25%定為異質(zhì)性的高、中、低比例。當P＞0.1、I²≤50%，應(yīng)用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；當P≤0.1、I²＞50%，應(yīng)用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。若Meta分析納入指標所涉及的研究數(shù)量≥9篇，可結(jié)合漏斗圖進行發(fā)表偏倚評估，并在Stata 18中使用Egger檢驗進一步驗證偏倚風(fēng)險。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果

共檢索到中英文文獻2 059篇，剔除重復(fù)文獻后余1 823篇，通過閱讀標題和摘要后排除文獻1 766篇，對初篩后符合納入標準的57篇文獻閱讀全文，排除與本研究納入標準不符及未獲取全文的43篇，最終納入符合要求的文獻14篇^［7-20］，涉及844例受試者，見圖1。

2.2 診斷標準

納入研究中參照的西醫(yī)診斷標準包括《肌萎縮側(cè)索硬化的診斷標準（草案）》^［21］、El Escorial標準^［22］、《罕見病診療指南（2019年版）》^［23］、Airlie House標準^［24］；中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標準》^［25］。

2.3 納入文獻特征

共納入文獻14篇，1篇^［8］發(fā)表在英文期刊，13篇^{［7，9-20］}發(fā)表在中文期刊。任洪麗等^［7］和王駿等^［9］研究中納入患者特征相同，但觀察指標不同，故將其視為兩項研究。其中干預(yù)組治療方式為單純中醫(yī)療法的有6篇^［7-12］，中西醫(yī)聯(lián)合療法8篇^［13-20］；對照組中常規(guī)治療3篇^{［13，15，17］}，利魯唑9篇^{［7-12，18-20］}，安慰劑加常規(guī)治療1篇^［14］，利魯唑加常規(guī)治療1篇^［16］。所有研究均為RCT，8項研究^{［7-11，13，14，19］}提及安全性評價，見表1。

2.4 納入研究的質(zhì)量評價

采用Cochrane5.1提供的偏倚風(fēng)險評估工具對納入研究進行質(zhì)量評價。14項研究均對“隨機”過程進行敘述。僅1項研究^［8］報道了分配隱藏方案，其余未敘述。1項研究^［14］實施“雙盲”，1項^［13］提及對結(jié)局數(shù)據(jù)分析人員施盲，其余研究未詳細報道研究中盲法實施情況。納入研究均具有基線可比性，4項研究^{［8，10，13，14］}存在脫落病例，均報告了具體來源及其緣由，其余研究數(shù)據(jù)完整。根據(jù)研究結(jié)果對上述6個方面作出判斷，分別對納入的14項研究進行不清楚、高風(fēng)險、低風(fēng)險的風(fēng)險評估，發(fā)現(xiàn)偏倚相對穩(wěn)定，見圖2。

2.5 Meta分析結(jié)果

2.5.1 有效率

2.5.1.1 中醫(yī)療法與西醫(yī)療法比較 4項研究^{［7，9，10，12］}對中醫(yī)療法與西醫(yī)療法治療ALS的總有效率進行了比較。異質(zhì)性結(jié)果顯示各研究間存在顯著異質(zhì)性（I²=70%，P=0.02），Meta分析結(jié)果顯示中醫(yī)療法與西醫(yī)療法在提高ALS總有效率方面作用相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=3.36，95%CI：0.91～12.41，Z=1.82，P=0.07），見圖3。

2.5.1.2 中醫(yī)聯(lián)合西醫(yī)療法與西醫(yī)療法比較 3項研究^{［16，19，20］}對中醫(yī)聯(lián)合西醫(yī)療法與西醫(yī)療法治療ALS的總有效率進行了比較。異質(zhì)性結(jié)果顯示各研究間無明顯異質(zhì)性（I²=0%，P=0.49），Meta分析結(jié)果顯示中西醫(yī)聯(lián)合治療較單純西醫(yī)治療ALS臨床總有效率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=5.93，95%CI：2.58～13.64，Z=4.19，P＜0.0001），見圖4。

2.5.2 ALS功能量表積分

2.5.2.1 中醫(yī)療法與西醫(yī)療法比較 3項研究^{［7，8，10］}對中醫(yī)療法與西醫(yī)療法改變ALS功能量表積分情況進行了比較。異質(zhì)性結(jié)果顯示各研究間無明顯異質(zhì)性（I²=13%，P=0.32），Meta分析結(jié)果顯示中醫(yī)療法與西醫(yī)療法在延緩ALS功能量表積分下降方面效果相當，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=1.37，95%CI：-2.47～5.22，Z=0.70，P=0.48），見圖5。

2.5.2.2 中醫(yī)聯(lián)合西醫(yī)療法與西醫(yī)療法比較 6項研究^{［13-17，19］}對中西醫(yī)聯(lián)合療法與西醫(yī)療法改變ALS功能量表積分情況進行了比較。異質(zhì)性結(jié)果顯示各研究間無明顯異質(zhì)性（I²=0%，P=0.70），Meta分析結(jié)果顯示中西醫(yī)聯(lián)合療法在延緩ALS功能量表積分下降方面優(yōu)于單純西醫(yī)治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=3.68，95%CI：2.65～4.71，Z=7.00，P＜0.00001），見圖6。

2.5.3 中醫(yī)證候積分

2.5.3.1" 中醫(yī)療法與西醫(yī)療法比較 2項研究^{［9，10］}對中醫(yī)療法與西醫(yī)療法改善中醫(yī)證候積分情況進行了比較。異質(zhì)性結(jié)果顯示無明顯異質(zhì)性（I²=0%，P=0.49），Meta分析結(jié)果顯示中醫(yī)療法在改善中醫(yī)證候積分方面優(yōu)于西醫(yī)療法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-3.27，95%CI：-5.40～-1.14，Z=3.01，P=0.003），見圖7。

2.5.3.2 中醫(yī)聯(lián)合西醫(yī)療法與西醫(yī)療法比較 3項研究^{［7，15，19］}對中西醫(yī)聯(lián)合療法與西醫(yī)療法改善中醫(yī)證候積分情況進行了比較。異質(zhì)性結(jié)果顯示各研究間存在中度異質(zhì)性（I²=58%，P=0.09），Meta分析結(jié)果顯示中西醫(yī)聯(lián)合療法在改善中醫(yī)證候方面優(yōu)于單純西醫(yī)療法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-6.58，95%CI：-8.26～-4.90，Z=7.69，P＜0.00001），見圖8。

2.5.4 Appel功能量表積分

2項研究^{［15，19］}比較了治療前后Appel功能量表積分的變化，異質(zhì)性結(jié)果顯示各研究間存在高度異質(zhì)性（I²=99%，P＜0.01），采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果顯示兩組延緩Appel功能量表積分升高的效果大致相同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-20.12，95%CI：-49.60～9.37，Z=1.34，P=0.18），但干預(yù)組各項研究評分上升幅度均小于對照組，或具有臨床意義，見圖9。

2.5.5 安全性評價

3項研究^{［8，10，13］}報告了發(fā)生不良反應(yīng)的例次和具體情況?？倶颖玖?68例，干預(yù)組88例，發(fā)生不良反應(yīng)14例。對照組80例，發(fā)生不良反應(yīng)32例。異質(zhì)性檢驗顯示各研究間存在顯著異質(zhì)性（I²=88%，P=0.0003），采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，干預(yù)組不良反應(yīng)發(fā)生率有低于對照組的趨勢，或有臨床意義，但尚未達到統(tǒng)計學(xué)標準（OR=0.31，95%CI：0.01～6.76，Z=0.74，P=0.46），見圖10。

2.6 發(fā)表偏倚

納入研究僅ALS功能量表積分指標有9篇文獻報告，其余結(jié)局指標報告文獻數(shù)均小于9篇，因此僅對ALS功能量表評分進行發(fā)表偏倚的分析。漏斗圖顯示左右兩側(cè)不對稱，見圖11。采用Egger檢驗進一步評價發(fā)表偏倚，結(jié)果提示未見明顯發(fā)表偏倚（P=0.344）。

3 討論

ALS相關(guān)病因、發(fā)病機制尚不明確，且難以治愈，被譽為不是癌癥的癌癥^{［3，26］}。發(fā)病風(fēng)險與年齡、性別相關(guān)，年齡越大風(fēng)險越高，一般男性患者多于女性^［27］。大多數(shù)學(xué)者較認可的發(fā)病機制有谷氨酸興奮性中毒、RNA代謝紊亂、蛋白質(zhì)穩(wěn)態(tài)受損、氧化應(yīng)激、DNA修復(fù)受損、線粒體功能障礙等^［28］。利魯唑可有效緩解ALS早期癥狀，但對于晚期患者治療效果并不顯著^［29］。且國內(nèi)價格昂貴，普通家庭無力承擔。此外，利魯唑所引起的胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害也讓許多患者苦不堪言。

中醫(yī)醫(yī)籍中并無相關(guān)病名的記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)，將本病歸于“痿證”范疇。“虛氣流滯”強調(diào)因虛致病，不離氣血，氣行則血行，若氣血津液運行失常，軀體經(jīng)絡(luò)將會失于流滯，發(fā)為痿病。痿證的基本病機為脾腎虧虛，經(jīng)脈阻滯，符合“虛氣流滯”理論。脾為氣血生化之源，主四肢肌肉主運化，居中央而灌四旁；腎為先天之本，腎中精氣是人體生命活動的根本，腎陽推動和溫煦著各臟腑器官和組織。四肢肌肉失于精氣血津液的濡養(yǎng)，氣滯、血瘀、痰凝痹阻脈絡(luò)則會導(dǎo)致肢體痿廢不用。辨治痿證需以“虛氣”為本，抓住病機關(guān)鍵，即元氣虧虛、五臟虛損、氣血并失等，以“流滯”為標，重視病理產(chǎn)物病因，即氣血津液運行失常所致的病理變化，虛則理氣和中補氣血，實則滌痰化瘀暢經(jīng)絡(luò)，以補虛通滯為治療大法。國醫(yī)大師鄧鐵濤重視陽明脾胃在痿證治療中發(fā)揮的重要作用，強調(diào)脾不健運是痿證發(fā)生的根本原因，在臨床中常以健脾益氣方藥為基礎(chǔ)，同時益腎，并辨證施以化痰、熄風(fēng)、祛瘀法^［30］。鄭紹周教授治療本病時通常進行分期論治，根據(jù)不同時期的證候分為早中晚三期，將健脾益氣貫穿于各個期的治療，將補虛視為治療之基^［31］。

本研究Meta分析共納入14項研究，結(jié)果顯示：基于“虛氣流滯”理論的中醫(yī)療法聯(lián)合西醫(yī)療法治療ALS在提高ALS臨床總有效率、延緩ALS功能量表積分下降及改善中醫(yī)證候方面均優(yōu)于對照組。且中醫(yī)藥療法相較于單純西醫(yī)療法在改善中醫(yī)證候方面顯現(xiàn)出獨特優(yōu)勢，兩組在降低Appel功能量表積分方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但干預(yù)組評分上升幅度均小于對照組，或具有臨床意義。安全性評價顯示干預(yù)組不良反應(yīng)發(fā)生率有低于對照組的趨勢，具有臨床意義，但尚未達到統(tǒng)計學(xué)標準。

中醫(yī)藥療法治療ALS前景廣闊。李曉艷等^［32］在一項Meta分析表明，補益類中藥治療ALS在延緩病程進展方面較利魯唑更具優(yōu)勢，有效地提高了患者的生存質(zhì)量?！端貑枴ぬ庩柮髡摗酚涊d“脾病而四肢不用，何也？岐伯曰：四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無以生，故不用焉”。法隨證立，方從法出，應(yīng)用補虛通滯之法論治痿證的研究數(shù)不勝數(shù)，納入研究中益氣健脾方^{［7-12，14，15，18］}、針刺^{［11，19，20］}、艾灸^{［12，17］}、穴位敷貼^{［13，16］}等基于“虛氣流滯”理論大法的治療均取得相應(yīng)療效。本研究表明基于“虛氣流滯”理論治療ALS在提高臨床治療有效率方面或存在一定優(yōu)勢。

在ALS的不同階段，患者所面臨的問題有所不同，如病初常見肌無力、肌萎縮、肌束顫動和錐體束陽性病理征。若疾病發(fā)展到中后期，脾腎虧虛或肝腎虧虛的證候更加明顯，患者可能會出現(xiàn)吞咽困難、咳嗽無力、體質(zhì)量下降、構(gòu)音障礙、交流困難等。傳統(tǒng)的藥物療法或無法滿足不能較好地經(jīng)口用藥的患者，此時，穴位貼敷、針灸、康復(fù)治療等中醫(yī)藥療法仍可作為輔助治療ALS的首選。本次納入7項研究^{［11-13，16，17，19，20］}中的干預(yù)措施為上述療法，治療后干預(yù)組的ALS功能量表積分均高于對照組，或具有臨床意義，適合輔助治療不同階段的患者。

ALS患者的生存期通常為3～5年，常呈進行性加重，而納入研究中觀察時間最長為9個月，最短為2周。該疾病的觀察療程只是疾病變化過程中的一個階段，尚不能充分地反映出整個病情的發(fā)展變化情況，需繼續(xù)隨訪以進一步觀察患者的癥狀變化、生活質(zhì)量等。另外，納入研究的診斷標準不一，大多沒有做到真正的隨機。故本研究存在一定的偏倚，需進一步進行多中心、大樣本、高質(zhì)量的RCT研究。

綜上所述，基于“虛氣流滯”理論治療ALS或與西醫(yī)治療存在部分相似的效果，且在多個方面展現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢。本研究表明，基于“虛氣流滯”理論治療ALS可有效延緩疾病進展、提高患者神經(jīng)功能、提高生存質(zhì)量、減少不良反應(yīng)的發(fā)生，且中西醫(yī)協(xié)同治療，臨床效果顯著，患者病情改善狀況較單純中醫(yī)或西醫(yī)療法均大幅提升，具有一定的臨床指導(dǎo)意義。但本研究可能受當前RCT數(shù)量少、樣本量小、研究質(zhì)量不高、結(jié)局測量存在偏倚的影響，未來應(yīng)著眼于針對ALS不同分期適應(yīng)療法的選擇、提高有效率、延緩疾病進展、提高神經(jīng)功能、提高患者生活質(zhì)量、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及其他功能缺損等方面展開進一步研究。

參考文獻

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（2024-03-11收稿）