［摘 要］目的 探討電針廉泉穴聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）對(duì)腦卒中后吞咽障礙老年患者的治療效果。方法 選擇2022年7月—2023年11月在邯鄲市中心醫(yī)院收治的116例腦卒中后吞咽障礙老年患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各58例。對(duì)照組采用tDCS治療，研究組采用電針廉泉穴聯(lián)合tDCS治療。比較兩組總有效率、吞咽困難情況［改良曼恩吞咽能力評(píng)估量表（MASA）］、營養(yǎng)指標(biāo)［血清前白蛋白（PA）及白蛋白（ALB）］、表面肌電結(jié)果（肌電圖吞咽時(shí)程及最大波幅）、神經(jīng)損傷指標(biāo)［腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）及神經(jīng)肽Y（NPY）］及長期預(yù)后指標(biāo)［日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）］。結(jié)果 治療后，研究組總有效率、MASA評(píng)分高于對(duì)照組，PA及ALB水平高于對(duì)照組，吞咽時(shí)程短于對(duì)照組，最大波幅大于對(duì)照組，BDNF高于對(duì)照組，NPY低于對(duì)照組，ADL評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 腦卒中后吞咽障礙老年患者接受電針廉泉穴聯(lián)合tDCS治療，可有效縮短機(jī)體吞咽時(shí)程，增強(qiáng)吞咽功能，效果確切，有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。［關(guān)鍵詞］腦卒中；吞咽障礙；電針廉泉穴；經(jīng)顱直流電刺激；吞咽功能

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2024.06.012

Effect of Electroacupuncture at Lianquan Point Combined with Transcranial Direct" Current Stimulation on Swallowing Function and Long-term Prognosis in Elderly Patients with Swallowing Disorder after Stroke

Cheng Xiaona， Hao Pengna， Liang Zhijuan， Yao Zhixing， Zhang Liping，

Lang Xiaoguang， Hu Fang， Lv Xuehai

Handan Central Hospital， Handan 056000

Corresponding author：Lv Xuehai， email： 18810900186@163.com

［Abstract］ Objective To investigate the therapeutic effect of electroacupuncture at Lianquan point combined with transcranial direct current stimulation （tDCS） on elderly patients with swallowing disorder after stroke. Methods From July 2022 to November 2023， a total of 116 elderly patients with swallowing disorder after stroke admitted to Handan Central Hospital were divided into a control group and a study group according to random number table， each had 58 cases. The control group was treated with tDCS， and the a study group was treated with electroacupuncture at Lianquan point combined with tDCS. The total effective rate， swallowing difficulties ［modified Mann assessment of swallowing ability scale （MASA）］， nutritional indexes ［serum prealbumin （PA） and albumin （ALB）］， surface electromyography results （EMG swallowing duration and maximum amplitude）， nerve injury indexes ［brain-derived neurotrophic factor （BDNF） and neuropeptide Y （NPY）］ and long-term prognostic indicators ［activities of daily living scale （ADL）］ were compared between the two groups. Results After treatment， the total effective rate and MASA score in the study group were higher than those in the control group; PA and ALB were higher than those in the" control group， swallowing duration was shorter than that in the" control group， and the maximum amplitude was larger than that in the "control group. BDNF was higher than that in the" control group， NPY was lower than that in the" control group; the ADL score was higher than that in the control group， with statistical significance （Plt;0.05）. Conclusion Electroacupuncture at Lianquan point combined with tDCS can effectively shorten the swallowing time duration and enhance swallowing function in elderly patients with swallowing disorder after stroke， with exact effect， which has certain clinical application value.

［Key words］ Stroke; Swallowing disorder; Electroacupuncture at Lianquan point; Transcranial direct current stimulation; Swallowing function

腦卒中由腦組織發(fā)生急性損傷導(dǎo)致，如腦血管破裂出血、缺血梗死等，好發(fā)于老年人群，且隨著人口老齡化的不斷加劇，腦卒中發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為危害居民生命安全的重要病因^［1-2］。該病不僅具有高發(fā)病率、高死亡率，治療后還易發(fā)生殘疾，致殘率居高不下，出現(xiàn)多種功能損傷，如語言功能障礙、偏癱、吞咽障礙等。其中吞咽障礙作為腦卒中常見并發(fā)癥之一，病因復(fù)雜，具體發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與食管功能受損、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等關(guān)系密切。由于該病患者無法將食物安全有效地送入胃內(nèi)，長此以往，易造成機(jī)體營養(yǎng)不良、脫水、誤吸性肺炎等嚴(yán)重后果，嚴(yán)重影響患者功能康復(fù)，降低生活質(zhì)量^［3］。目前，對(duì)于腦卒中后出現(xiàn)吞咽障礙的臨床治療多以康復(fù)訓(xùn)練為主，能在一定程度上提高相關(guān)肌群力量，增強(qiáng)口腔靈活性，但傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練用時(shí)較長，效果有限。而經(jīng)顱直流電刺激（Transcranial direct current stimulation，tDCS）是一種無創(chuàng)性腦刺激技術(shù)，可有效緩解神經(jīng)系統(tǒng)損傷，提高患者吞咽功能，現(xiàn)已應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙治療中^［4］。除此之外，中醫(yī)傳統(tǒng)針刺治療也常用于該病，如電針廉泉穴，通過特定穴位脈沖電流刺激，發(fā)揮治療效果^［5］。本研究將兩者聯(lián)合用于老年腦卒中后吞咽障礙的臨床治療，分析其應(yīng)用價(jià)值，為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2022年7月—2023年11月在邯鄲市中心醫(yī)院收治的116例腦卒中后吞咽障礙的老年患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中后吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)^［6-7］；②年齡gt;60歲，首次發(fā)??；③經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果確診；④簡易精神狀態(tài)量表（Mini-mental state Examination，MMSE）gt;24分，生命體征穩(wěn)定；⑤自愿參與且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因?qū)е碌耐萄收系K，如帕金森病、老年癡呆等；②接受其他方案治療；③合并消化道器官器質(zhì)性病變、嚴(yán)重內(nèi)科疾病、惡性腫瘤疾?。虎馨橛邪d癇、精神疾病或意識(shí)功能障礙；⑤臨床資料不全；⑥中間退出，無法配合治療者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各58例，兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組給予tDCS治療，采用電刺激儀（四川智能電子實(shí)業(yè)公司，IS200型號(hào)）治療。使用6 cm×4.2 cm電極，調(diào)節(jié)為直流電刺激模式，依據(jù)國際腦電圖系統(tǒng)電極放置法進(jìn)行定位，陽極放在患側(cè)相關(guān)皮質(zhì)區(qū)，陰極置于對(duì)側(cè)肩部，設(shè)置電流強(qiáng)度為1.5 mA，1次/d，20 min/次，6 d為一個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予電針廉泉穴治療，具體方案：消毒穴位局部皮膚后，采用一次性無菌針（0.30 mm×40.00 mm）刺入廉泉穴，朝舌根方向，進(jìn)針3 cm得氣后，連接電子針療儀（江蘇康佰醫(yī)療器械有限公司，SDZ-Ⅱ型號(hào)），以患者耐受為宜，1次/d，30 min/次，治療時(shí)間同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 顯效：吞咽障礙顯著改善，吞咽造影評(píng)分升高≥6分；有效：吞咽障礙有所緩解，吞咽造影評(píng)分升高≥3分且lt;6分，營養(yǎng)狀況改善；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%^［8］。

1.3.2 吞咽困難情況 采用改良曼恩吞咽能力評(píng)估量表（Modified Mann assessment of swallowing ability scale，MASA）評(píng)估，共12項(xiàng)內(nèi)容，滿分100分，分值越高表示吞咽障礙越輕。

1.3.3 營養(yǎng)指標(biāo) 采集6 mL空腹靜脈血，離心后通過ELISA法測(cè)定血清前白蛋白（Prealbumin，PA）、白蛋白（Albumin，ALB）。

1.3.4 表面肌電檢測(cè) 采用HL-0817A型號(hào)肌電圖儀，收集患者表面肌電圖吞咽時(shí)程及最大波幅。

1.3.5 神經(jīng)損傷指標(biāo) 取適量血清，通過ELISA法測(cè)定腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（Brain-derived neurotrophic factor，BDNF）、神經(jīng)肽Y（Neuropeptide Y，NPY）。

1.3.6 長期預(yù)后指標(biāo) 采用日常生活活動(dòng)能力量表（Activities of daily living scale，ADL）評(píng)估患者6個(gè)月后自理能力，總分0～100分，得分越低代表生活能力越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料用x±s表示，行t檢驗(yàn)；Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

治療后研究組總有效率高于對(duì)照組（Plt;0.05），見表2。

2.2 兩組吞咽功能、營養(yǎng)指標(biāo)比較

治療前，兩組MASA評(píng)分及PA、ALB比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組MASA評(píng)分及PA、ALB均高于治療前（Plt;0.05），且研究組MASA評(píng)分、PA、ALB高于對(duì)照組（Plt;0.05），見表3。

2.3 兩組表面肌電結(jié)果比較

治療前，兩組吞咽時(shí)程及最大波幅比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組吞咽時(shí)程及最大波幅的組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；治療后研究組吞咽時(shí)程短于對(duì)照組（Plt;0.05），最大波幅大于對(duì)照組（Plt;0.05），見表4。

2.4 兩組神經(jīng)損傷指標(biāo)比較

治療前，兩組BDNF、NPY比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組BDNF、NPY的組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；治療后研究組BDNF水平高于對(duì)照組（Plt;0.05），NPY水平低于對(duì)照組（Plt;0.05），見表5。

2.5 兩組長期預(yù)后指標(biāo)比較

治療前，兩組ADL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組ADL評(píng)分均高于治療前（Plt;0.05），且研究組ADL評(píng)分高于對(duì)照組（Plt;0.05），見表6。

3 討論

腦卒中后吞咽障礙一般包括口腔期、咽期、食管期三種功能障礙，根據(jù)病理特點(diǎn)不同，可將其分為真性球麻痹、假性球麻痹兩種類型，前者通常由腦干內(nèi)與吞咽有關(guān)的顱神經(jīng)核引起，后者通常由雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損傷引起，均可導(dǎo)致吞咽障礙的發(fā)生^［9］。腦卒中發(fā)生后該病患病率居高不下，臨床癥狀主要表現(xiàn)為吞咽反射衰減或喪失、咀嚼無力、食團(tuán)移送困難等。相關(guān)調(diào)查研究顯示，腦卒中患者因神經(jīng)功能受損、意識(shí)功能障礙等因素，吞咽障礙發(fā)病率超過50%，成為影響患者康復(fù)的重要病因之一^［10］?，F(xiàn)階段，腦卒中后吞咽障礙臨床治療常采用綜合療法，如吞咽功能訓(xùn)練等傳統(tǒng)療法，雖有一定療效，但需患者長期堅(jiān)持，易造成吞咽肌運(yùn)動(dòng)疲勞，訓(xùn)練依從性不高；除此之外，若患者不能掌握訓(xùn)練要領(lǐng)，還可進(jìn)一步加重機(jī)體吞咽功能障礙^［11］。tDCS作為一種非侵入性腦刺激技術(shù)，通過直流電刺激大腦皮層，提高相關(guān)神經(jīng)元活動(dòng)度，修復(fù)神經(jīng)損傷，增強(qiáng)神經(jīng)可塑性。該方案具有操作簡單、無痛無創(chuàng)、安全有效等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛用于臨床多種腦功能障礙治療。但單一使用，療效有限，為提高整體治療效果，應(yīng)尋求更加高效、科學(xué)的干預(yù)方案，對(duì)廣大患者而言具有重要意義。

中醫(yī)學(xué)將腦卒中后吞咽障礙歸屬于中風(fēng)后“喑痱”“喉痹”“痿證”等范疇，認(rèn)為該病病機(jī)主要在于本虛標(biāo)實(shí)，因痰瘀阻絡(luò)，腦竅閉塞所致，使得舌咽失濡，發(fā)為本病^［12］。故此，中醫(yī)辨證分析該病治法應(yīng)以活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)為主。針灸作為我國中醫(yī)外治療法的一種，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，通過刺激相關(guān)穴位，提高神經(jīng)末梢興奮性^［13］。而電針是在針灸的基礎(chǔ)上，施加適宜電流，以特定頻率電波刺激穴位，如電針廉泉穴，最終達(dá)到改變神經(jīng)結(jié)構(gòu)、增強(qiáng)神經(jīng)功能的目的^［14］。

本研究在tDCS的基礎(chǔ)上加用電針廉泉穴治療老年腦卒中后吞咽障礙，結(jié)果研究組總有效率高于對(duì)照組，提示聯(lián)合治療可顯著改善患者臨床癥狀，提高治療效果，優(yōu)于tDCS單純治療效果。對(duì)比兩組吞咽困難情況，研究組MASA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，提示聯(lián)合方案可顯著緩解患者吞咽障礙，增強(qiáng)機(jī)體吞咽功能。分析原因可能為，tDCS通過特定電流刺激目標(biāo)區(qū)域，激活區(qū)域神經(jīng)，促使相關(guān)肌群去極化，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性，最終達(dá)到加強(qiáng)肌肉力量的目的；再加以電針廉泉穴治療，由于該穴位位于舌骨上緣凹陷處，刺激廉泉穴具有舒筋活血、通竅利咽之效^［15-16］。對(duì)比兩組營養(yǎng)指標(biāo)，研究組PA、ALB水平高于對(duì)照組，提示聯(lián)合治療可顯著改善患者營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體營養(yǎng)水平。針灸作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)常用方法，通過內(nèi)病外治，選擇特定穴位刺激，如廉泉穴，有通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血的作用，再與電針結(jié)合，可有效改善患者吞咽障礙，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)攝入消化，繼而改善機(jī)體營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)。對(duì)比兩組表面肌電結(jié)果，研究組吞咽時(shí)程短于對(duì)照組，最大波幅高于對(duì)照組，提示聯(lián)合治療可顯著改善機(jī)體表面肌電圖，促進(jìn)疾病恢復(fù)。分析原因可能為，tDCS通過電刺激引起靜息膜去極化或超極化，如陰極刺激，有抑制大腦皮層的效果，陽極刺激，有提高大腦皮層興奮性的效果，兩者相互作用可對(duì)機(jī)體電生理共同起到調(diào)節(jié)作用^［17-18］；而電針廉泉穴，利用電針電流波形變化，促使吞咽肌群節(jié)律性收縮，加強(qiáng)肌力，恢復(fù)吞咽反射弧。對(duì)比兩組神經(jīng)損傷指標(biāo)，研究組BDNF高于對(duì)照組，NPY低于對(duì)照組，提示聯(lián)合方案可顯著降低體內(nèi)神經(jīng)損傷因子含量，利于病情緩解。對(duì)比兩組長期預(yù)后指標(biāo)，研究組ADL評(píng)分高于對(duì)照組，提示聯(lián)合治療可顯著提高患者自理能力，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，老年腦卒中后吞咽障礙患者采用tDCS與電針廉泉穴聯(lián)合治療，臨床療效更好，可有效緩解患者吞咽障礙，提高機(jī)體營養(yǎng)水平，降低神經(jīng)功能損傷，在臨床治療中有一定應(yīng)用價(jià)值。

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（2024-05-12收稿）