［摘 要］糖尿病是以長期高血糖為基本特征的代謝性疾病，隨著老齡化程度加劇，老年2型糖尿病（T2DM）患病率呈上升趨勢，其慢性并發(fā)癥發(fā)生率高、致殘致死率高。本文通過對影響老年T2DM慢性并發(fā)癥的相關(guān)影響因素及老年T2DM患者的健康行為評估工具展開綜述，旨在為老年T2DM慢性并發(fā)癥相關(guān)影響因素干預(yù)方案構(gòu)建及干預(yù)措施的實(shí)施提供借鑒，以此降低老年T2DM相關(guān)慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。

［關(guān)鍵詞］2型糖尿病；慢性并發(fā)癥; 影響因素；行為評估

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2024.06.019

Chronic Complications and Health Behavior Assessment in Elderly Type 2 Diabetes Patients：

A Comprehensive Review

Ren Lvping^1，2，" Sun Xiao3^**， Chen Tingting4，" Zhou Rongrong5，" Wang Xue6

1Tongji University School of Medicine， Shanghai 200092;

2Department of Endocrinology， Nanxiang Hospital， Jiading District， Shanghai 201802;

3Department of Nursing， Shanghai Fourth People’s Hospital Affiliated to Tongji University， Shanghai 200434;

4Operation room， Shanghai Tenth People’s Hospital Affiliated to Tongji University， Shanghai 200072;5Department of Geriatrics，Shanghai Fourth People’s" Hospital Affiliated to Tongji University， Shanghai 200434;

6Department of Traditional Chinese Medicine， Shanghai Tenth People’s Hospital Affiliated to Tongji University， Shanghai 200072

Corresponding author： Sun Xiao， email：sunxiao8600@163.com" ［Abstract］ Diabetes Mellitus is a metabolic disorder characterized primarily by chronic hyperglycemia. As the population ages， the prevalence of type 2 diabetes mellitus （T2DM） among the elderly is increasing， leading to a higher incidence of chronic complications， disability， and mortality associated with diabetes. This paper reviews the factors influencing chronic complications in elderly patients with T2DM and examines health behavior assessment tools for this demographic. The objective is to provide a reference for developing and implementing intervention plans and measures to address chronic complications in elderly T2DM patients， ultimately aiming to reduce the occurrence and progression of these complications.

［Key words］ Type 2 diabetes mellitus; Chronic complication; Influencing factor; Behavior assessment

糖尿?。―iabetes mellitus， DM）是一組因胰島素分泌或作用缺陷導(dǎo)致的以高血糖為特征的代謝性疾病，DM的發(fā)病率呈上升趨勢，其并發(fā)癥給患者以及照顧者均造成了嚴(yán)重的心理和精神痛苦，并給全世界的醫(yī)療保健系統(tǒng)造成巨大負(fù)擔(dān)^［1］。目前全球每11人中就有1人被診斷為DM，其中約90%為2型糖尿?。═ype 2 diabetes mellitus，T2DM），并且在世界范圍內(nèi)，老年T2DM患者的數(shù)量正在迅速增加^［2］。隨著DM病程的延長、年齡增長或血糖控制不佳，DM患者的心腦血管、腎臟、眼及神經(jīng)等多器官和組織受到損傷，從而引發(fā)糖尿病心腦血管病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病腎病、糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜病變，以及其他如肝性腦病、骨質(zhì)疏松癥、消化性潰瘍等多種并發(fā)癥。我國60歲以上老年人DM患病率已高達(dá)30％，且T2DM占95%以上，DM并發(fā)癥及合并癥致殘、致死率高^［3］。因此，預(yù)防和延緩老年T2DM慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展具有重要意義。本文從影響老年T2DM慢性并發(fā)癥的相關(guān)影響因素及T2DM健康行為評估工具展開綜述，旨在降低或延緩老年T2DM慢性并發(fā)癥，以及為老年T2DM患者慢性并發(fā)癥相關(guān)影響因素構(gòu)建干預(yù)方案及實(shí)施干預(yù)措施提供借鑒。

1 與老年T2DM慢性并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)的影響因素

1.1 個(gè)性特質(zhì)與臨床生化指標(biāo)對老年T2DM慢性并發(fā)癥的影響

國際糖尿病聯(lián)盟聯(lián)合調(diào)研結(jié)果提示，除了年齡、種族、性別之外，一些可調(diào)整的行為相關(guān)危險(xiǎn)因素（包括吸煙、高血壓、高糖化血紅蛋白水平、病程等）與T2DM慢性并發(fā)癥的發(fā)生存在相關(guān)性^［4］?？偰懝檀?、甘油三酯、低密度脂蛋白水平高及體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index， BMI）、年齡大均是老年T2DM患者慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。除此之外，血紅蛋白、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值是老年T2DM患者并發(fā)骨質(zhì)疏松的誘發(fā)因素^［5］。作為代謝性疾病之一的DM，也可通過葡萄糖與脂類代謝異常、線粒體功能失調(diào)以及胰島素調(diào)節(jié)異常等干擾大腦的能量代謝，使DM并發(fā)阿爾茨海默病的概率顯著增高^［6］。老年T2DM患者體內(nèi)的炎癥因子水平升高，通過其促進(jìn)蛋白質(zhì)降解導(dǎo)致肌少癥，患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)會明顯增加^［7］。老年人如有多病共存，即兩種或多種慢性疾病并存的現(xiàn)象，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)也增加了老年T2DM 管理的復(fù)雜性^［2］。

1.2 個(gè)體生理與心理狀態(tài)對老年T2DM慢性并發(fā)癥的影響

消極治療態(tài)度、缺乏疾病認(rèn)知、治療依從性差等因素導(dǎo)致血糖控制不佳，進(jìn)而間接影響T2DM慢性并發(fā)癥的發(fā)生^［8］。雖然住院期間，醫(yī)生為其提供了控制血糖的有效方案，但是大多數(shù)治療時(shí)間需要患者在院外自行進(jìn)行血糖的控制，這需要患者具有較強(qiáng)的自我管理能力。由于部分T2DM患者在院外期間無法得到醫(yī)護(hù)人員的有效指導(dǎo)與監(jiān)督，未意識到藥物治療與血糖監(jiān)測的重要性，導(dǎo)致許多患者在血糖監(jiān)測、院外遵醫(yī)囑使用藥物等方面無法順利完成，自我管理能力變差，嚴(yán)重影響了疾病恢復(fù)，甚至促進(jìn)了疾病的發(fā)展^［9］。少部分研究認(rèn)為，焦慮、抑郁及負(fù)性事件等因素可增加T2DM慢性并發(fā)癥的發(fā)生。高血糖可以導(dǎo)致急性或慢性的認(rèn)知功能降低，認(rèn)知功能的降低增加了T2DM患者視網(wǎng)膜病變的程度^［10］。糖尿病足患者的焦慮/抑郁患病率可達(dá)30%以上，抑郁癥狀不僅增加足潰瘍發(fā)生概率，還會增加截肢的風(fēng)險(xiǎn)，并容易引起足潰瘍的持續(xù)反復(fù)發(fā)作，進(jìn)而降低患者治療依從性、惡化病情等^［11-12］。主要原因在于焦慮、抑郁、壓力等不良社會心理狀態(tài)可引發(fā)一些不利于身體健康的生活行為習(xí)慣。

1.3 家庭和社會支持系統(tǒng)對老年T2DM慢性并發(fā)癥的影響

世界衛(wèi)生組織在2016年指出，慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢性病）主要有4種類型，分別是心血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病^［13］。對于慢性病患者而言，家庭及其成員是照顧慢性病患者不可或缺的，積極的家庭參與可以改善老年T2DM患者的自我管理。配偶可能比其他家庭成員對其日常健康管理（如服藥依從性、飲食管理等）產(chǎn)生更為顯著的影響，原因在于配偶與患者之間對于疾病的健康相關(guān)行為具有相似性，在生活中確定了健康一致性^［14］。社會支持系統(tǒng)包括家人或朋友的情感支持、有形支持、互動或交流支持以及社區(qū)支持等，可以提高老年人身體和心理的幸福感，在健康促進(jìn)行為以及自我效能的管理、健康老齡化等方面有著更大的影響^［15］。社會支持在T2DM管理中起著重要作用，它能夠直接影響T2DM患者自我護(hù)理行為，通過多方面系統(tǒng)方法進(jìn)行公共衛(wèi)生和社會干預(yù)，間接影響T2DM患者的血糖控制，較高水平的社會支持與較低的健康風(fēng)險(xiǎn)和死亡率有關(guān)，最大限度地減少T2DM的后果^［16］。老年T2DM患者對社會支持的需求比普通人群高，社會支持呈現(xiàn)中等或中等偏下水平^［17］。需要保持良好的社會關(guān)系，積極增加社區(qū)關(guān)于T2DM慢性并發(fā)癥的宣傳，鼓勵(lì)老年T2DM患者與社會互動，增加有關(guān)社會支持方面的公共政策和社會服務(wù)，從而提高老年T2DM患者生活質(zhì)量，幫助和維持其健康行為，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 自我管理行為對老年T2DM慢性并發(fā)癥的影響

自我管理是DM干預(yù)的主要目標(biāo)之一，包括DM患者生活中的日常決策、積極行為改變以及應(yīng)對疾病情緒方面的知識、技能、能力和信心，良好的自我管理能夠有效控制血糖，在患者照護(hù)中發(fā)揮著越來越重要的作用^［18］。由于患者自我管理的項(xiàng)目可能較多，時(shí)間較長，要達(dá)到促進(jìn)T2DM患者參與并持續(xù)進(jìn)行自我管理的目標(biāo)并非易事。將T2DM患者的自我管理問題確定管理優(yōu)先級與行動計(jì)劃，采用一種自我管理支持系統(tǒng)最終實(shí)現(xiàn)的管理目標(biāo)與確立的自我管理問題一致，從而使醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)更好地進(jìn)行資源分配，為T2DM自我管理領(lǐng)域提供幫助^［19］。對于老年T2DM患者而言，除了要接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療和護(hù)理外，仍需發(fā)揮自身作用進(jìn)行自我管理。通過針對老年群體的護(hù)理咨詢與健康教育等干預(yù)，讓老年T2DM患者共同參與自身的健康管理，可影響患者應(yīng)對疾病態(tài)度的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而減少器官功能障礙和衰竭、失明、下肢截肢等并發(fā)癥的發(fā)生^［20］。健康行為是影響患者結(jié)局的關(guān)鍵中間變量，因此，借助有效的測評工具評估T2DM患者健康行為現(xiàn)況或薄弱環(huán)節(jié)，對改善患者疾病結(jié)局至關(guān)重要。

2 老年T2DM合并慢性并發(fā)癥患者健康行為測評工具研究情況

2.1 糖尿病自我管理量表

糖尿病自我管理量表（Diabetes self-management questionnaire， DSMQ）是一種有效評估與血糖控制相關(guān)的自我管理評估工具^［21］。該量表共有4個(gè)維度16個(gè)項(xiàng)目，葡萄糖管理（5項(xiàng)）、飲食控制（4項(xiàng)）、體育活動（3項(xiàng)）、醫(yī)療保健使用（3項(xiàng)）和1個(gè)涉及總體自我護(hù)理評級項(xiàng)目，并設(shè)計(jì)為4分制Likert量表（以避免中立回答選項(xiàng)并強(qiáng)制做出特定回答）。回答選項(xiàng)“非常適用于我”（3分）、“在相當(dāng)程度上適用于我”（2分）、“在一定程度上適用于我”（1分）和“不適用于我”（0分），同時(shí)添加了勾選“不需要作為我治療的一部分”的方框。 其中7個(gè)項(xiàng)目是積極的，9個(gè)項(xiàng)目是相反的。DSMQ對“量表總和”評分進(jìn)行匯總，分值越高表示自我護(hù)理越有效。該量表因具有普遍適用性、可行性、有效可靠性等優(yōu)點(diǎn)被多個(gè)國家應(yīng)用于T2DM患者，信效度驗(yàn)證Cronbach α在0.84～0.96，表明DSMQ具有良好的內(nèi)部一致性^［22］。中文版DSMQ作為有效的與血糖控制相關(guān)的自我護(hù)理行為的評估工具，在臨床中用于篩選血糖控制障礙的患者，能夠起到延緩DM病程進(jìn)展的作用。

2.2 老年糖尿病患者自我管理行為量表

老年糖尿病患者自我管理行為量表（Diabetes self-management behavior for older koreans，DSMB-O）是在美國糖尿病教育者協(xié)會確定的7個(gè)領(lǐng)域（積極主動、健康飲食、服用藥物、監(jiān)測、解決問題、健康應(yīng)對和降低風(fēng)險(xiǎn)）的基礎(chǔ)上編制的老年T2DM患者自我管理行為的量表，在老年T2DM患者中具有良好的信效度，目的在于預(yù)防老年人糖尿病的相關(guān)并發(fā)癥并提高生活質(zhì)量^［23］。該量表共有7個(gè)維度14個(gè)項(xiàng)目，分別是積極鍛煉（２項(xiàng)）、健康飲食（２項(xiàng)）、目前藥物治療（1項(xiàng)）、血糖監(jiān)測（１項(xiàng)）、處理問題（1項(xiàng)）、積極應(yīng)對（２項(xiàng)）、降低風(fēng)險(xiǎn)（５項(xiàng)）。其Cronbach α系數(shù)為0.77。量表中6個(gè)維度（積極鍛煉、健康飲食、目前藥物治療、血糖監(jiān)測、處理問題 、積極應(yīng)對）采用4分制Likert量表進(jìn)行評分，1個(gè)維度（降低風(fēng)險(xiǎn)）采用二分回答（是/否），通過將所有項(xiàng)目相加確定該指標(biāo)的總分，評分范圍為0～30分，總分越高說明DM自我管理行為越好。中文版DSMB-O是老年DM患者自我管理行為的有效測評工具，較廣泛地應(yīng)用于老年DM患者患病進(jìn)程及并發(fā)癥發(fā)生等方面的研究。

3 反思

3.1 建議從健康生態(tài)學(xué)角度系統(tǒng)性探討老年T2DM慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的影響因素

人作為一個(gè)生態(tài)系統(tǒng)，與人生存環(huán)境的相互作用組成的社會系統(tǒng)，構(gòu)成了“社會-生態(tài)”系統(tǒng)，在面對威脅人類健康和社會穩(wěn)定的快速全球規(guī)模生態(tài)變化的基礎(chǔ)上有重要作用^［24］。社會生態(tài)模型提出健康結(jié)局受到不同層面的一系列變量的影響：個(gè)體、行為、人際關(guān)系、社區(qū)和政策環(huán)境，從社會生態(tài)模型發(fā)展而來的健康生態(tài)模型，從個(gè)體指標(biāo)、行為指標(biāo)、人際關(guān)系指標(biāo)、社會指標(biāo)和宏觀環(huán)境指標(biāo)5個(gè)維度，探討不同維度的因素對健康結(jié)局的影響，能夠在公共衛(wèi)生領(lǐng)域幫助理解復(fù)雜的公共問題，如老年人的心理健康、癌癥篩查依從性和健康差異、老年人共病的潛在因素，為健康管理提供微觀和宏觀視角^［25］。老年T2DM慢性并發(fā)癥健康促進(jìn)行為影響因素可能受到以下幾方面因素影響：年齡、BMI、病程、血糖、血壓、代謝組學(xué)、文化程度、吸煙史、酗酒史、自我效能以及存在焦慮抑郁等心理問題；日常照顧存在問題，照護(hù)專業(yè)性受到質(zhì)疑；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對疾病風(fēng)險(xiǎn)因素識別能力比較薄弱，無創(chuàng)篩查不夠熟悉，無法開展合理的健康教育等，如此眾多繁雜的影響因素可以從健康生態(tài)學(xué)角度分析各個(gè)因素之間相互影響、相互依賴、相互作用的結(jié)果。現(xiàn)階段開展的T2DM慢性并發(fā)癥健康促進(jìn)行為影響因素的研究中，忽略了心理因素、衛(wèi)生服務(wù)因素和社會環(huán)境因素對健康促進(jìn)行為與健康結(jié)局的影響。絕大多數(shù)與T2DM慢性并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素通過影響患者的自我管理行為，進(jìn)而影響血糖等關(guān)鍵臨床指標(biāo)。嚴(yán)格的自我管理能力可以改善DM治療結(jié)果，并大大降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但不是所有的DM患者都能遵守自我管理，在老年DM患者中，認(rèn)知功能缺陷對自我管理有影響，社會心理決定因素如宗教、信仰、家庭支持或援助和抑郁癥等可能也與老年DM患者的自我管理能力存在相關(guān)性^［26］。因此，從健康生態(tài)學(xué)角度系統(tǒng)性分析老年T2DM慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的影響因素之間的交互作用至關(guān)重要。

3.2 建議對老年T2DM慢性并發(fā)癥影響因素進(jìn)行分層分級評估

目前，國內(nèi)外關(guān)于老年T2DM的慢性病健康管理還沒有統(tǒng)一管理體系以及評價(jià)系統(tǒng)^［27］。不同國家或地區(qū)使用的T2DM慢性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評估的系統(tǒng)條目、風(fēng)險(xiǎn)分級、適用范圍等不盡相同。對于有更多護(hù)理需求的老年慢性病患者，應(yīng)該為其提供恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理和支持。不少研究者建議將Triangle 慢病分層管理模型應(yīng)用于老年慢性病管理之中^［28］。該模型將患者分為低危、中危和高危3個(gè)層次，根據(jù)各層次的需求分別制定相應(yīng)的護(hù)理和支持干預(yù)策略，并隨時(shí)根據(jù)患者層次的變化對干預(yù)策略進(jìn)行主動調(diào)整，以滿足患者的需求，在提高護(hù)理質(zhì)量、實(shí)現(xiàn)健康相關(guān)目標(biāo)以及降低醫(yī)療人均費(fèi)用等方面均能夠產(chǎn)生積極影響^［29］?？梢詫⑵鋺?yīng)用于紛繁復(fù)雜的老年T2DM慢性并發(fā)癥影響因素之中，評估各影響因素之間的作用大小、輕重緩急及治療護(hù)理的難易程度，系統(tǒng)全面地探討T2DM慢性并發(fā)癥健康促進(jìn)行為影響因素。

4 小結(jié)

隨著老年T2DM患者數(shù)量不斷增加，其慢性并發(fā)癥影響因素的研究越來越深入。基于上述問題，亟須思考如何借助相關(guān)理論模型全方位識別自我管理行為的系列影響因素，以使理論研究更加深入，更能夠指導(dǎo)實(shí)證研究以及臨床干預(yù)。未來，需要深入研究如何構(gòu)建較為完善的老年T2DM慢性并發(fā)癥健康促進(jìn)行為評估模型，以明確不同健康促進(jìn)行為影響因素之間交互作用路徑，為下一步構(gòu)建老年T2DM慢性并發(fā)癥健康促進(jìn)行為分層干預(yù)策略提供參考。

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