［摘 要］絕經(jīng)泌尿生殖綜合征（GSM）是指圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性雌激素水平顯著下降，產(chǎn)生外陰陰道癥狀、泌尿系統(tǒng)癥狀以及性生活障礙等的一類慢性進(jìn)展性疾病，隨著年齡增加和絕經(jīng)時間延長而加重，嚴(yán)重影響中老年女性的生活質(zhì)量。目前，絕經(jīng)激素治療是最有效的療法，但長期應(yīng)用激素替代治療并非適合所有女性。本文將對GSM的非激素治療的進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床醫(yī)生提供治療策略。

［關(guān)鍵詞］絕經(jīng)泌尿生殖綜合征;非激素藥物治療；激光治療；盆底肌肉訓(xùn)練

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2024.06.020

Non-hormonal Treatment for Genitourinary Syndrome of Menopause

Gao bo1， Sun Wei1，F(xiàn)an Xiaoguang1， Duan Kun2

*1Southern Medical District of Chinese PLA General Hospital， Beijing 100161;2Department of Gynecology，Hospital of Capital Normal University，Beijing 100037

*Corresponding author：Duan Kun，email： 792927288@qq.com" ［Abstract］ Genitourinary syndrome of menopause（GSM） is a symptom of external genitalia， urinary system， and sexual disorders in perimenopausal and postmenopausal women. This is a chronic progressive disease which becomes increasingly with age and prolonged menopause， seriously affects the quality of life of middle-aged and elderly women. For GSM patients， menopause hormone therapy （MHT） is the most effective measure，but long-term use of MHT is not suitable for all women. This article will review the non-hormone treatment of GSM and provide treatment strategies for doctors.

［Key words］ Genitourinary syndrome of menopause; Non-hormone medicine treatment;Laser therapy;Pelvic floor muscle training

絕經(jīng)泌尿生殖綜合征（Genitourinary syndrome of menopause，GSM）是由于女性卵巢功能衰竭、絕經(jīng)后雌激素水平降低，引起的女性生殖道萎縮、泌尿道癥狀及性功能障礙。隨著全球女性壽命延長，超過一半的絕經(jīng)后女性會出現(xiàn)上述癥狀，GSM癥狀隨著女性年齡增加和絕經(jīng)時間延長而加重，嚴(yán)重影響絕經(jīng)過渡期和大多數(shù)絕經(jīng)后婦女的健康和生活質(zhì)量^［1］。一項(xiàng)來自我國31個省份4 063例圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性調(diào)查顯示，泌尿生殖系統(tǒng)癥狀是最常見的主訴^［2］。北京市某社區(qū)中老年婦女生殖健康調(diào)查顯示，GSM在老年女性中很普遍，生殖道萎縮患病率為34.8%，有泌尿道癥狀者占47.5%^［3］。

絕經(jīng)激素治療（Menopause hormone therapy，MHT）的有效性已被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)。MHT治療除了緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀，還可以預(yù)防絕經(jīng)帶來的老年退化性問題。MHT是目前治療GSM的最佳方案，同樣，GSM也是MHT的最佳適應(yīng)證^［4］。但長期使用激素替代治療并非適合所有婦女，激素治療與腫瘤、心血管疾病、靜脈血栓栓塞的關(guān)系一直處于爭議狀態(tài)^［5］。GSM是一個需要終身管理的疾病，除了局部和全身激素治療外，也可應(yīng)用非激素治療，包括改變生活方式等綜合治療和非激素藥物治療、激光治療、盆底肌肉訓(xùn)練等^［6］。本文就GSM的非激素治療現(xiàn)狀和研究進(jìn)展作一綜述。

1 綜合治療

綜合療法的實(shí)質(zhì)是絕經(jīng)管理，重點(diǎn)是開展對醫(yī)護(hù)人員的教育和對GSM患者的長期管理及宣教。解決許多令人痛苦的泌尿生殖系統(tǒng)癥狀，改善絕經(jīng)后婦女的性健康和生活質(zhì)量^［7］。 另外，健康的生活方式是幫助GSM患者改善性功能障礙的最重要方法之一^［8］。

2 非激素藥物治療

2.1 陰道保濕劑和潤滑劑

對于有癌癥病史、無法或不愿接受MHT的女性，除生活方式改變之外，陰道保濕劑、潤滑劑和凝膠是 GSM 的一線治療^［9］?；谕该髻|(zhì)酸的保濕劑在健康女性和癌癥患者或幸存者中都顯示出有效、安全且耐受性良好的臨床結(jié)果，其強(qiáng)大的水結(jié)合性能提供潤滑和保濕效果，有助于維持尿路和生殖器組織的水合作用和彈性水平?？赡苁窃缙诠芾鞧SM相關(guān)癥狀的有效選擇^［10］。Monurelle生物陰道凝膠含有純化牛初乳，可以有效改善絕經(jīng)后婦女的外陰陰道萎縮（Vulvovaginal atrophy，VVA）癥狀，改善性功能，緩解泌尿系統(tǒng)癥狀和提高生活質(zhì)量^［11］。一種由蘆薈、沙棘油、18β-甘草酸、透明質(zhì)酸和糖原等成分制成的新型陰道凝膠，也可以有效緩解和安全治療VVA，改善性功能，因?yàn)槭菃我痪植克幬?，患者具有良好的依從?sup>［12^］。值得注意的是，雖然這些非激素、非處方陰道保濕劑和潤滑劑可以緩解VVA的癥狀，但它們的化學(xué)成分差異大，有些產(chǎn)品的pH值、滲透壓與人體內(nèi)環(huán)境不一致，或應(yīng)用某些添加劑，長期使用會對身體造成有害影響^［13］。因此，選擇滲透壓和陰道pH值達(dá)到最佳平衡，并且在生理上與天然陰道分泌物最相似的產(chǎn)品，才是絕經(jīng)后女性的最佳選擇^［14］。

2.2 陰道菌群調(diào)節(jié)劑

GSM女性雌激素分泌逐漸減少、陰道pH值升高，陰道微生物菌群也發(fā)生了改變，如乳酸桿菌水平降低，可影響陰道結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致GSM的發(fā)生和發(fā)展^［15］。絕經(jīng)后女性乳酸桿菌豐度降低并且多樣性顯著增高，具有低乳酸菌相對豐度的獨(dú)特細(xì)菌群落狀態(tài)，與VVA相關(guān)^［16］。乳酸菌代謝產(chǎn)生的乳酸為陰道提供并保持酸性環(huán)境，有助于排除其他病原微生物。使用益生菌治療GSM，可以增加絕經(jīng)后女性生殖道乳酸桿菌豐度，保護(hù)其免受雌激素戒斷引起的GSM^［17］。乳酸菌與GSM呈負(fù)相關(guān)。未經(jīng)系統(tǒng)治療的GSM患者，其陰道菌群明顯包括幾種厭氧菌，有著嚴(yán)重的GSM癥狀。經(jīng)治療后，陰道微生物多樣性減少，乳酸菌豐度顯著增加，成為優(yōu)勢比例^［18］。

2.3 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑

選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，如他莫昔芬、雷洛昔芬等常用于緩解更年期癥狀，但是有發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的潛在危險。奧培米芬（Ospemifene）安全性較高，接受奧培米芬治療的女性，基線時子宮內(nèi)膜厚度為2.1～2.3 mm，治療后為2.5～3.2 mm，低于公認(rèn)的臨床閾值4 mm。且未觀察到子宮內(nèi)膜癌或增生病例，治療長達(dá)52周后未觀察到子宮內(nèi)膜非典型增生或癌癥息肉^［19］。奧培米芬同時有激動和拮抗雌激素受體的作用，且具有組織特異性，作為第一種用于性交困難的非激素藥物，用于緩解圍絕經(jīng)期女性性交痛，可以改善陰道成熟指數(shù)、降低陰道pH 值、增加潤滑度^［20］。此外，使用60 mg的奧培米芬治療GSM婦女的Ⅱ期、Ⅲ期研究結(jié)果表明，奧培米芬對于患者的骨骼、心血管系統(tǒng)以及乳房的總體安全性較高^［21］。

3 激光治療

由于CO₂激光具有低能量、微創(chuàng)優(yōu)勢，除了廣泛應(yīng)用于皮膚科美容領(lǐng)域之外，近年已引入到陰道和外陰疾病的微創(chuàng)治療中^［22］。點(diǎn)陣式CO₂激光治療用于絕經(jīng)后VVA的治療，簡單方便，無須麻醉和鎮(zhèn)痛，門診即可進(jìn)行操作^［23］。且近期療效顯著，能夠有效改善陰道灼熱、干燥、性交痛，癥狀的改善與陰道局部雌激素治療相當(dāng)，療效至少持續(xù)6～12個月^［24］。陰道灼熱、瘙癢、排尿困難評分顯著降低，欲望、喚醒、性高潮、滿意度顯著提高^［25］。與外用雌激素相比， CO₂點(diǎn)陣激光治療GSM之后，激光組陰道雌激素和孕激素受體水平增加并維持，激光治療的結(jié)果與外用激素黃金標(biāo)準(zhǔn)相似^［26］。一項(xiàng)對1 152例使用CO₂激光治療患者的調(diào)查表明，療效確切，無重大不良事件^［27］。

除CO₂激光外，鉺激光也可以有效改善陰道干燥、痛、瘙癢、灼熱等癥狀，且對女性性功能和對性生活的總體滿意度有顯著改善，治療后未發(fā)現(xiàn)長期并發(fā)癥^［28］。

4 盆底肌肉訓(xùn)練

隨著女性年齡增長，脊柱生理彎曲發(fā)生改變，絕經(jīng)后女性脂肪再分布，出現(xiàn)腹型肥胖，導(dǎo)致盆腔支持結(jié)構(gòu)退化，盆底肌力下降，對盆腔臟器的支撐作用減弱。雌激素和孕激素受體廣泛存在于整個骨盆底，絕經(jīng)前后雌、孕激素的下降不可避免地會影響骨盆底的功能^［29］。盆底肌肉訓(xùn)練是一種無副作用的低成本保守治療，教育和鼓勵患者通過自主收縮和舒張盆底肌肉群，可以有效增強(qiáng)盆底肌力，改善外陰陰道組織的血液流動和彈性。盆底肌肉訓(xùn)練不僅可以單獨(dú)使用，也可與其他治療方式聯(lián)合使用，可以有效減輕 GSM 的體征和癥狀^［30］。對GSM患者進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練12周后利用陰道健康評估量表、萎縮癥狀問卷進(jìn)行調(diào)查，盆底肌肉訓(xùn)練可顯著改善VVA/GSM癥狀和體征，改善生活質(zhì)量，對性功能產(chǎn)生積極影響^［31］。為進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)盆底肌肉訓(xùn)練改善GSM的作用機(jī)制，使用彩色多普勒超聲，在靜息時和盆底肌肉收縮后測量并比較背側(cè)動脈的收縮期峰值速度、平均最大速度和搏動指數(shù)，發(fā)現(xiàn)盆底肌肉訓(xùn)練顯著改善了兩條動脈的血流參數(shù)，顯著提高了宮縮后盆底肌松弛的速度。盆底肌肉訓(xùn)練改善了GSM婦女的外陰陰道組織的血流量、盆底肌肉松弛能力和外陰陰道組織彈性，從而達(dá)到治療目的。

5 小結(jié)

GSM 是不可治愈的慢性進(jìn)展性疾病，患者需要終身接受教育和管理。MHT是目前能夠全面解決絕經(jīng)相關(guān)問題的方案，但因患者的依從性或存在MHT禁忌，應(yīng)考慮使用非激素治療方案。非激素藥物治療、激光治療和盆底肌肉訓(xùn)練也可以有效改善 GSM 的癥狀和體征。

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（2023-09-03收稿）