【摘要】 目的 綜合分析在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷術(shù)后康復(fù)中采用模擬現(xiàn)實步態(tài)訓(xùn)練結(jié)合等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)康復(fù)的效果。方法 選擇2022年9月—2023年9月福建省龍巖市第二醫(yī)院接收的86例ACL損傷患者為研究對象，按隨機數(shù)表分為對照組（43例）和觀察組（43例）。對照組采取常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加以模擬現(xiàn)實步態(tài)訓(xùn)練結(jié)合等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)康復(fù)，比較2組康復(fù)干預(yù)前、干預(yù)1個月后的關(guān)節(jié)活動度（range of motion，ROM）、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能量表評分（簡稱為Lysholm評分）、視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）及膝關(guān)節(jié)屈伸肌力測試結(jié)果。結(jié)果 干預(yù)前，2組ROM、Lysholm評分、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，相比于對照組，觀察組ROM、Lysholm評分更高，VAS評分更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)前，2組膝關(guān)節(jié)患側(cè)的屈伸肌力測試結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組屈膝、伸膝峰力矩值均較對照組更高，肌力比值（hamstring/quadrieeps，H/Q）較對照組更低（P＜0.05）。結(jié)論 在ACL損傷術(shù)后康復(fù)中，采用模擬現(xiàn)實步態(tài)訓(xùn)練結(jié)合等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)康復(fù)的效果顯著，有利于緩解患者疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)整體膝關(guān)節(jié)功能的改善，進(jìn)一步加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

【關(guān)鍵詞】 模擬現(xiàn)實步態(tài)訓(xùn)練；等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)；膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷；術(shù)后康復(fù)；膝關(guān)節(jié)功能

文章編號：1672-1721（2024）35-0023-04 " " 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A " " 中國圖書分類號：R473.6

ACL損傷是膝關(guān)節(jié)最常見的一種外傷狀況。一般情況下，ACL損傷者達(dá)到Ⅲ級可以實施手術(shù)[1]。韌帶重建是臨床上常用的手術(shù)方法，無論是自體還是異體移植均能獲得較好的效果。在進(jìn)行韌帶重建后，相當(dāng)一部分患者無法完全恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)活動，且常伴有劇烈疼痛，因此ACL損傷手術(shù)后的康復(fù)干預(yù)十分重

要[2]。模擬現(xiàn)實步態(tài)訓(xùn)練是一種新型的步態(tài)訓(xùn)練方法，針對患者未來可能面對的實際環(huán)境和步行地形等開展個體化步態(tài)訓(xùn)練，有利于充分改善患者的步態(tài)，并可預(yù)防跌倒等發(fā)生風(fēng)險[3]。等速肌力訓(xùn)練是一種具有恒速、適應(yīng)性強的運動康復(fù)技術(shù)，可通過對一個動作的任意一個瞬間點上的瞬時扭矩進(jìn)行可視化反饋，對目標(biāo)肌肉群進(jìn)行更客觀、更有效的訓(xùn)練[4]。本研究綜合分析模擬現(xiàn)實步態(tài)訓(xùn)練結(jié)合等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)用于膝關(guān)節(jié)ACL損傷術(shù)后康復(fù)的有效性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年9月—2023年9月福建省龍巖市第二醫(yī)院接收的86例ACL損傷患者為研究對象，按隨機數(shù)表分為對照組（43例）和觀察組（43例）。對照組中男性27例、女性16例；年齡26～58歲，平均年齡（35.45±5.85）歲；損傷部位，左膝25例、右膝18例。觀察組中男性26例、女性17例；年齡23～

56歲，平均年齡（35.37±5.44）歲；損傷部位，左膝27例、右膝16例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審核通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲；經(jīng)影像學(xué)檢查確診為ACL損傷，符合《前交叉韌帶損傷臨床診療循證指南（2022版）》[5]中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；符合手術(shù)指征，接受手術(shù)治療；臨床資料完整；患者或家屬知情、同意本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：曾有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；肢體缺失或功能障礙；伴認(rèn)知與精神障礙；存在凝血功能障礙、自身免疫性疾??；嚴(yán)重肝腎功能異常；存在心腦血管疾病、惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 對照組

對照組實施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患者個人情況，分階段進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，主要包括肌力訓(xùn)練、臀部力量訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、常規(guī)步態(tài)訓(xùn)連、上下樓梯等。每次訓(xùn)練40 min，每周進(jìn)行5次。康復(fù)干預(yù)時間1個月。

1.3.2 觀察組

觀察組在對照組基礎(chǔ)上加以模擬現(xiàn)實步態(tài)訓(xùn)練結(jié)合等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)康復(fù)，康復(fù)干預(yù)時間1個月，具體如下。

模擬現(xiàn)實步態(tài)訓(xùn)練。模擬現(xiàn)實環(huán)境，選擇患者出院后可能面對的實際環(huán)境和行走地貌，如人群密集的場所（菜場、廣場、超市等），選擇不同的步行地形，如樓梯、坡道、狹窄走道、自動扶梯等。步態(tài)訓(xùn)練分為3個方面內(nèi)容。（1）模擬場景。主要訓(xùn)練在擁擠環(huán)境下的行走姿態(tài)及步態(tài)調(diào)控，如走路過程中的方位變更、邊步行邊與周圍人交談等。在步行過程中，為防止發(fā)生意外，需要適時改變患者的步行速度和方向。通過模擬各種環(huán)境，對患者進(jìn)行平衡能力和步態(tài)的綜合訓(xùn)練。（2）平衡能力訓(xùn)練。進(jìn)行個性化的防跌倒訓(xùn)練，例如從不同角度輕推患者，讓患者自主產(chǎn)生抗拒力，以保持身體的平衡。在平球或波速球上，四肢伸展到任何一個方向，達(dá)到最大限度的伸展和對身體的控制，包含左右移動波速球、單足站立、踮腳尖等。護(hù)理人員要用不同的力度和速度，從不同角度對患者進(jìn)行輕推壓，促使其下肢通過髖、膝、踝等關(guān)節(jié)的運動及伸展得到自主控制。（3）復(fù)雜步行技能。包括在復(fù)雜路徑上走圈、走S形、走Z形等，在步行過程中越過各種高度的障礙，蹲起后站立以及在行走不穩(wěn)定狀態(tài)下的控制身體。每次訓(xùn)練40 min，每周進(jìn)行5次。

等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)康復(fù)。采用美國Biodex System 4 PRO多關(guān)節(jié)等速肌肉力量測試系統(tǒng)對患者行全身肌力鍛煉。首先進(jìn)行設(shè)備調(diào)試，將椅子靠背調(diào)整到90°，患者取坐姿，髖關(guān)節(jié)彎曲90°，身體和健側(cè)下肢保持一致，雙手握住椅子兩側(cè)的扶手?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)的軸線與測功器的驅(qū)動臂軸線同軸，主動臂頂端的阻力墊固定在膝關(guān)節(jié)下方遠(yuǎn)端，將其調(diào)節(jié)至相對舒適的位置之后，讓患者自主完成屈伸3次。如果未出現(xiàn)較為明顯的不適感，可以繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練。（1）第1階段（術(shù)后第1周、術(shù)后第2周）。將設(shè)備模式調(diào)節(jié)至被動運動模式，患肢以均勻的速度移動，在運動時施加的負(fù)荷由1 N·m逐漸遞增，直到感覺到輕微的疼痛為止。在移動時，以低速度（15°/s、30°/s、60°/s）到中等速度（90°/s、120°/s、150°/s）過渡，每次訓(xùn)練15 min，2次/d，共2周。訓(xùn)練結(jié)束后，患者下肢無較為明顯的不適和酸痛即可，預(yù)計關(guān)節(jié)的活動范圍達(dá)到90°。（2）第2階段（術(shù)后第3周）。實施等速向心訓(xùn)練模式，以低速（60°/s）、中速（120°/s）為主，30 min/次，2次/d，共2周。（3）第3階段（術(shù)后第4周）。術(shù)后第4周采用等速向心+離心聯(lián)合訓(xùn)練

模式，逐步提高速度（60°/s、120°/s、180°/s），

30 min/次，2次/d，共1周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較2組康復(fù)干預(yù)前、干預(yù)1個月后的ROM。采取仰臥位，臀部、膝關(guān)節(jié)伸展，練習(xí)量角器放置位置為以膝關(guān)節(jié)的腓骨小頭為軸心，與股骨長軸平行。ROM正常范圍參考為0°～135°。（2）比較2組干預(yù)前、干預(yù)1個月后膝關(guān)節(jié)功能、疼痛情況。應(yīng)用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能量表對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定，總分100分，得分越高提示膝關(guān)節(jié)的功能越好。應(yīng)用VAS對患者疼痛情況進(jìn)行評定，總分為10分，得分越高則疼痛程度愈重。（3）比較2組干預(yù)前、干預(yù)1個月后膝關(guān)節(jié)屈伸肌力測試結(jié)果。選定相同角速度（60°/s），應(yīng)用等速肌力測定系統(tǒng)測定各組患側(cè)的肌力值（屈膝、伸膝峰力矩值）及H/Q。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，計量資料以x±s表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后的ROM比較

干預(yù)前，2組ROM比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，相比于對照組，觀察組ROM更高（P＜0.05），見表1。

2.2 2組干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)功能與疼痛情況評分比較

干預(yù)前，2組Lysholm評分、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，相比于對照組，觀察組Lysholm評分更高，VAS評分更低（P＜0.05），見表2。

2.3 2組干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)屈伸肌力測試結(jié)果比較

干預(yù)前，2組膝關(guān)節(jié)患側(cè)屈伸肌力測試結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組的屈膝、伸膝峰力矩值均較對照組更高，H/Q較對照組更低（P＜0.05），見表3。

3 討論

ACL是非常重要的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，輔助膝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，對膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生很大的影響。ACL發(fā)生損傷后常采用手術(shù)治療，但手術(shù)有一定的風(fēng)險。如果術(shù)后恢復(fù)不良，會使關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷，引起半月板、關(guān)節(jié)軟骨等繼發(fā)性損傷，甚至誘發(fā)骨關(guān)節(jié)疾病和關(guān)節(jié)早衰，給患者身體健康帶來很大的危害[6]。給予患者積極有效的術(shù)后康復(fù)十分有必要。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的ROM高于對照組（P＜0.05），說明模擬現(xiàn)實步態(tài)訓(xùn)練結(jié)合等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)康復(fù)有利于改善患者的整體關(guān)節(jié)活動度。分析原因，膝關(guān)節(jié)單側(cè)韌帶損傷時，早期由于疼痛和制動引起膝蓋運動不能正常進(jìn)行，在逐漸恢復(fù)行走時容易形成異常步態(tài)，存在步行不穩(wěn)定性和失協(xié)調(diào)性，嚴(yán)重影響患者視覺和日常生活，降低步行的安全性[7]。模擬現(xiàn)實步態(tài)訓(xùn)練是對常規(guī)步態(tài)訓(xùn)練的優(yōu)化和補充，采用模擬現(xiàn)實情境的方式能夠更加直觀地幫助患者完成訓(xùn)練，更加貼近于生活，使患者術(shù)后康復(fù)更快[8]。等速訓(xùn)練與力量訓(xùn)練相結(jié)合能更好地刺激肌肉的潛能，同時保持運動范圍，定期開展訓(xùn)練可以刺激患者身體的本體感受器，讓身體生成內(nèi)啡肽和腦啡肽等物質(zhì)，進(jìn)一步達(dá)到緩解疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度的效果[9]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，與對照組比，觀察組Lysholm評分更高、VAS評分更低（P＜0.05），說明模擬現(xiàn)實步態(tài)訓(xùn)練結(jié)合等速肌力訓(xùn)練可以有效改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛。模擬現(xiàn)實步態(tài)訓(xùn)練目的在于矯正異常步態(tài)和鞏固習(xí)得過程。模擬現(xiàn)實中的視覺反饋效果對膝關(guān)節(jié)功能定位至關(guān)重要，其有效應(yīng)用有賴于視覺信息的整合?；谝曈X反饋修正錯誤，可以幫助患者更有效地學(xué)會步態(tài)，并且逐步適應(yīng)新的步態(tài)模式，從而在腦中建立長期的記憶，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的整體提高[10]。等速肌力訓(xùn)練屬于順應(yīng)性肌力運動，根據(jù)患者耐受程度開展相應(yīng)的肌力運動，能夠使患者的疼痛得到進(jìn)一步的緩解[11]?；颊咛弁吹玫骄徑饪赡苁怯捎诘人偌×χ械恼鸩軌蛟黾油撮?，對神經(jīng)末梢起到一定抑制作用，還能在某種程度上縮短康復(fù)時間，增強膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[12]。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后，觀察組的患側(cè)屈膝、伸膝峰力矩值均較對照組更高，H/Q較對照組更低（P＜0.05）。分析原因，模擬現(xiàn)實步態(tài)訓(xùn)練能明顯提高患側(cè)肌肉緊張度，減輕肌肉痙攣，促進(jìn)患者運動功能的恢復(fù)[13]。加以等速肌力訓(xùn)練，能夠促使屈膝、伸膝峰力矩值改善。膝關(guān)節(jié)損傷引起肌肉萎縮。肌力訓(xùn)練是一種累積性運動，在一定的強度和頻率下肌峰值力矩會不斷增加。股四頭肌是下肢步行最重要的肌肉，在制動或動作驟減時肌肉萎縮較為顯著[14]。伸膝峰力矩增大，膝端控制力增強，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得到改善。

綜上所述，在ACL損傷術(shù)后，采用模擬現(xiàn)實步態(tài)訓(xùn)練結(jié)合等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)康復(fù)的效果顯著，有利于緩解患者疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度，并促進(jìn)整體膝關(guān)節(jié)功能的改善，進(jìn)一步加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊等，王寒明，耿久軍，等.經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合下肢康復(fù)機器人用于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷重建術(shù)后康復(fù)研究[J].中國醫(yī)學(xué)裝備，2023，20（4）：100-104.

[2] 卿海輝.關(guān)節(jié)鏡下脛骨端保殘單束重建與清除脛骨端韌帶治療前交叉韌帶損傷的臨床療效對比[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2020，24（28）：4022-4023.

[3] 邱紅生，林樹體，梁朝瑩，等.模擬現(xiàn)實步態(tài)訓(xùn)練對膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的功能恢復(fù)及對跌倒恐懼的影響[J].中華老年骨科與康復(fù)電子雜志，2023，9（6）：343-350.

[4] 石宏悅，王偉，王曉東，等.沖擊波聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)治療前交叉韌帶損傷重建術(shù)后患者的臨床療效[J].西部醫(yī)學(xué)，2023，35（8）：1147-1151.

[5] 白倫浩，陳疾忤，陳堅，等.前交叉韌帶損傷臨床診療循證指南（2022版）[J].中華創(chuàng)傷雜志，2022，38（6）：492-503.

[6] 牛英，宋美.下肢康復(fù)機器人聯(lián)合康復(fù)護(hù)理在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷重建術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果分析[J].貴州醫(yī)藥，2022，46（11）：1822-1823.

[7] 馬圣楠，柯竟悅，董洪銘，等.前交叉韌帶重建后靜態(tài)站立及步行時的平衡和步態(tài)特征[J].中國組織工程研究，2023，27（36）：5784-5789.

[8] 李世浩，李奇，李震，等.前交叉韌帶損傷與重建術(shù)后患者的足底壓力及步態(tài)分析[J].中國組織工程研究，2023，27（4）：626-631.

[9] 王開，劉倩，金愛萍，等.國內(nèi)外卒中患者機器人輔助步態(tài)訓(xùn)練文獻(xiàn)的可視化分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2022，37（14）：1262-1268.

[10] 陸旭婷，陳響亮，詹慧.基于表面肌電探討模擬現(xiàn)實步態(tài)訓(xùn)練對卒中后步行痙攣型老人行走及跌倒恐懼的影響[J].實用老年醫(yī)學(xué)，2020，34（11）：1202-1205.

[11] 殷其勇，徐青親，陳德生，等.減重步態(tài)訓(xùn)練聯(lián)合膝關(guān)節(jié)控制對腦卒中后膝過伸患者康復(fù)療效分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2023，21（6）：1034-1038.

[12] 楊曼，劉強，熊小云，等.康復(fù)治療聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能的影響[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2023，40（3）：230-233.

[13] 端木憲雨，徐寧，李仙，等.電針聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].山東中醫(yī)雜志，2023，42（8）：831-835.

[14] 鐘華飛，喬愛霞，馬賽，等.羅森塔爾效應(yīng)認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練對老年TKA術(shù)并腦卒中患者肌力、步行功能及負(fù)性情緒的影響[J].國際精神病學(xué)雜志，2022，49（2）：295-298.

（編輯：徐亞麗）