摘要：目的" 探索甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）粗針穿刺診斷，以及聯(lián)合CD56、Galectin-3、HBME-1、CK-19免疫組化檢測，對甲狀腺微小乳頭狀癌的鑒別診斷價值。方法" 根據(jù)甲狀腺彩超TI-RADS分級結果，結合超聲影像學表現(xiàn)，對0.3 cmlt;甲狀腺結節(jié)直徑≤1.0 cm甲狀腺Ⅵ類結節(jié)粗針穿刺。結合術中冰凍、術后病檢結果，聯(lián)合CD56、Galectin-3、HBME-1、CK-19檢測，分析甲狀腺粗針穿刺結合免疫組化對甲狀腺微小乳頭狀癌鑒別診斷價值。結果" 甲狀腺結節(jié)TI-RADS分級Ⅵ級，且0.3 cmlt;結節(jié)直徑≤1 cm共120例。CNB確定診斷甲狀腺癌73例，42例診斷良性甲狀腺組織，免疫組化行協(xié)助診斷33例。診斷準確性為89.17%，靈敏度為84.88%，特異度為100.00%，陽性預測值為100.00%，陰性預測值為72.34%。免疫組化行協(xié)助診斷33例，CD56蛋白在PTMC患者中的陽性率為6.00%，且染色強度呈弱陽性表達模式，PTMC患者中Galectin-3、CK-19和HBME-1蛋白陽性率分別為100.00%、100.00%和87.88%。PTMC患者中CK-19/Galectin-3、Galectin-3/HBME-1和CK-19/HBME-1雙組合的陽性率分別為100.00%、87.88%和87.88%。所有患者無嚴重出血、氣胸、氣管或神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。結論" 甲狀腺粗針穿刺對甲狀腺微小乳頭狀癌可提供重要參考信息。PTMC患者中CK-19/Galectin-3雙組合陽性在粗針穿刺甲狀腺組織提供更高鑒別診斷依據(jù)。

關鍵詞：粗針穿刺;甲狀腺微小乳頭狀癌;免疫組化;診斷價值

中圖分類號：R737.9" " " " " " " " " " " " " " " " 文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.23.004

文章編號：1006-1959（2024）23-0019-05

Diagnostic Value of High Frequency Ultrasound Guided Thyroid Coarse Needle Puncture Combined

with CD56， Galectin-3， HBME-1 and CK-19 in PTMC

Abstract：Objective" To explore the value of coarse needle biopsy combined with immunohistochemical detection of CD56， Galectin-3， HBME-1 and CK-19 in the differential diagnosis of papillary thyroid microcarcinoma（PTMC）.Methods" According to the results of TI-RADS classification of thyroid color Doppler ultrasound， combined with ultrasound imaging findings， coarse needle puncture was performed on thyroid Ⅵ nodules with a diameter of 0.3 cmlt;thyroid nodules≤1.0 cm. Combined with the results of intraoperative freezing and postoperative pathological examination， and the detection of CD56， Galectin-3， HBME-1 and CK-19， the value of thyroid coarse needle puncture combined with immunohistochemistry in the differential diagnosis of papillary thyroid microcarcinoma was analyzed.Results" There were 120 cases of thyroid nodules TI-RADS grade Ⅵ and 0.3 cmlt;nodule diameter≤1 cm. CNB confirmed 73 cases of thyroid cancer， 42 cases of benign thyroid tissue， and 33 cases were confirmed by immunohistochemistry. The diagnostic accuracy was 89.17%， the sensitivity was 84.88%， the specificity was 100.00%， the positive predictive value was 100.00%， and the negative predictive value was 72.34%. 33 cases were confirmed by immunohistochemistry， the positive rate of CD56 protein in patients with PTMC were 6.00%， and the staining intensity was weakly positive. The positive rates of Galectin-3， CK-19 and HBME-1 protein in patients with PTMC were 100.00%， 100.00% and 87.88%， respectively. The positive rates of CK-19/Galectin-3， Galectin-3/HBME-1 and CK-19/HBME-1 in PTMC group were 100.00%， 87.88% and 87.88%， respectively. All patients had no serious bleeding， pneumothorax， trachea or nerve injury and other complications.Conclusion" Thyroid coarse needle puncture can provide important reference information for papillary thyroid microcarcinoma. CK-19/Galectin-3 double combination positive in patients with PTMC have a higher basis for differential diagnosis in coarse needle aspiration thyroid tissue.

Key words：Coarse needle puncture;Thyroid nodule;Immunohistochemistry;Diagnosis value

甲狀腺結節(jié)鑒別診斷在臨床上具有重要價值，對指導臨床是否手術及手術范圍均有重要意義[1]。超聲引導下甲狀腺活檢是目前甲狀腺結節(jié)初步診斷的金標準[2]。超聲引導下粗針穿刺甲狀腺（coarse needle puncture， CNB）結節(jié)，通過獲取結節(jié)組織病理結果，CNB準確性可達96%，靈敏度94.6%，是診斷甲狀腺結節(jié)的安全、準確、微創(chuàng)的方法[3]。CNB可獲得結節(jié)包膜或更多免疫化學染色等建筑組織結構信息，使診斷更加準確[4]。當CNB用于隨訪分析時，高達98%的不確定甲狀腺病變可被分為惡性或良性[5]。甲狀腺微小癌（thyroid micro-carcinoma， TMC）是指腫瘤直徑≤10 mm的甲狀腺癌，報道TMC粗針穿刺準確度可達90.0%[6]。本中心最近4年開展超聲引導下甲狀腺粗針行TI-RADS 4類腫瘤直徑≤10 mm結節(jié)穿刺，組織病理不確定患者進一步行HBME-1、CD-56、CK-19和Galectin-3蛋白檢測，取得滿意病理結果，對甲狀腺外科具有一定的臨床應用價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料" 選取2018年6月-2022年8月湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院乳甲外科住院患者120例。其中男40例，女80例;年齡19～76歲，平均年齡（45.65±6.37）歲。納入標準：①因直徑≤1.0 cm甲狀腺Ⅵ類結節(jié)住院;②患者均先行穿刺，再接受手術治療，有完整的病理結果。排除標準：①精神疾病史，無心、肝、腎等嚴重疾病影響外科手術;②拒絕行甲狀腺穿刺診斷;③妊娠、哺乳期患者;④合并凝血功能異常等容易出血患者?；颊呒凹覍僦橥猓⒑炇鹬橥鈺?。

1.2方法

1.2.1甲狀腺結節(jié)分級" 采用深圳SonoScape彩色多普勒超聲診斷儀檢查結果對甲狀腺結節(jié)進行分級。采取高頻探頭，探頭頻率5～14 MHz。對甲狀腺結節(jié)TI-RADS分級Ⅵ級表現(xiàn)為甲狀腺低回聲結節(jié)伴砂粒樣鈣化、微鈣化、邊緣不規(guī)整、形態(tài)不規(guī)則、病灶縱橫比gt;1、淋巴結異常等。

1.2.2穿刺方法" 患者仰臥位，頭偏健側，采用一次性使用無菌溶藥注射針頭（規(guī)格為1.6×30 TW）作穿刺導引（圖1A），采用18G穿刺粗針進行穿刺（圖1B），甲狀腺粗針可自由進出注射針頭（圖1C）。穿刺時先將無菌注射針頭穿刺到甲狀腺結節(jié)表面，出組織條后，調(diào)整穿刺針，再次經(jīng)注射器針頭置入穿刺針，取甲狀腺結節(jié)組織。反復取出3～4次甲狀腺組織，置入10%甲醛溶液中固定，送病理科做快速石蠟檢測。穿刺結束后，無菌敷料覆蓋，局部壓迫止血30 min，術后觀察2 h，檢查針道周圍出血。快速石蠟病理切片由病理科有經(jīng)驗高年資病理醫(yī)師閱片。如圖2所示，顯示甲狀腺結。

1.2.3免疫組化檢測" 對顯微鏡下病理不確定診斷的PTC組織，行免疫組化檢測鑒別，一抗CK-19（編號：ZM-0074）、HBME-1（ZM-0386）、CD56（-）（編號：ZM-0057）、Galetin-3（編號：ZM-0082）均購自北京中杉公司，EnVision（Kit-9922）檢測試劑盒均購自福州邁新生物技術開發(fā)有限公司。標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，組織石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片。采用Envision法進行CD56、CK-19、Galectin-3及HBME-1檢測，用已知陽性切片作為陽性對照，以PBS代替一抗作為陰性對照。HBME-1、CK-19、Galetin-3兔抗人多克隆抗體濃縮液（稀釋度為1∶100）和HBME-1兔抗人多克隆抗體濃縮液（稀釋度1∶50）。

1.2.4結果判斷" 采用陽性細胞百分比和染色強度相結合的計分方法[7]。按視野內(nèi)陽性細胞所占總細胞數(shù)的百比例計分：無著色細胞為0分，≤25%為1分，26%～50%為2分、51%～75%為3分，gt;75%為4分，陽性細胞染色強度記分：無著色為0分，淡黃色為1分，棕黃色為2分，棕褐色為3分。染色強度與細胞百分比例兩組得分值相加，0分為陰性（-），2～3分為弱陽性（+），4～5分為中等陽性（++），6～7分為強陽性（+++）。

1.3觀察指標" 分析粗針穿刺結果，根據(jù)病理檢查結果判定結節(jié)良惡性，并與術中冰凍、術后病檢結果比照分析，計算符合率，判斷甲狀腺粗針穿刺對甲狀腺結節(jié)鑒別診斷價值。

1.4統(tǒng)計學方法" 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1穿刺方法取材診斷與術后病理診斷結果" 甲狀腺結節(jié)TI-RADS分級Ⅵ級，且0.3 cmlt;結節(jié)直徑≤1 cm共120例。CNB確定診斷甲狀腺乳頭狀癌73例，42例診斷良性甲狀腺組織，其中，假陰性11例，5例不確定病理診斷。術后普通石蠟病檢確定甲狀腺乳頭狀癌共86例，免疫組化行協(xié)助診斷33例。以手術病理為金標準，將CNB不確定病變歸為陰性，5例不確定病理診斷經(jīng)術后病檢，證實甲狀腺乳頭狀癌（PTMC）3例，CNB穿刺對甲狀腺微小結節(jié)具有一定的鑒別意義（表1）。診斷準確性為89.17%（107/120），靈敏度為84.88%（73/84），特異度100.00%（34/34），陽性預測值100.00%，陰性預測值72.34%（34/47）。

2.2 免疫組化協(xié)助診斷情況" CK-19陽性定位于細胞漿，呈棕黃色顆粒;Galetin-3染色在細胞質和細胞核，Galetin-3陽性定位于細胞漿，少數(shù)定位于細胞核;HBME-1陽性定位于細胞漿與細胞膜，呈棕黃色顆粒;CD56以細胞膜的染色。甲狀腺結節(jié)TI-RADS分級Ⅵ級，且0.3 cmlt;結節(jié)直徑≤1 cm免疫組化行協(xié)助診斷33例，見圖3。CD56蛋白在PTMC患者中的陽性率為6.06%（2/33），且染色強度呈弱陽性表達模式，PTMC患者中Galectin-3、CK-19和HBME-1蛋白陽性率分別為100.00%（33/33）、100.00%（33/33）和87.88%（29/33），PTMC患者中CK-19/Galectin-3、Galectin-3/HBME-1和CK-19/HBME-1雙組合的陽性率分別為100.00%（33/33）、87.88%（29/33）和87.88%（29/33），見表2。

2.3粗針穿刺并發(fā)癥" 彩超引導粗針穿刺患者5例患者穿刺后出現(xiàn)局部滲血，行局部壓迫后出血自行停止。頸部明顯疼痛3例，一過性聲音嘶啞1例。均無氣管損傷表現(xiàn)，無頸總動脈、頸內(nèi)靜脈損傷等發(fā)生，無暈厥等迷走神經(jīng)反應發(fā)生。此外，1例老年人甲狀腺囊實性結節(jié)，穿刺后出現(xiàn)出血，出現(xiàn)呼吸困難、窒息，對甲狀腺穿刺后，需嚴密觀察出血情況。粗針穿刺并發(fā)癥發(fā)生率7.50%（9/120）。

3討論

PTMC是指直徑≤1.0 cm的甲狀腺乳頭狀癌的一個亞型。診斷典型的甲狀腺微小乳頭狀癌主要依據(jù)其組織病理改變，如乳頭狀生長方式和核內(nèi)包涵體、毛玻璃樣核、核溝等特點[8]。早在1982年，Lo Gerfo P等[9]的研究比較了細針和粗針刺甲狀腺組織，發(fā)現(xiàn)兩組均可獲取較好病理診斷。甲狀腺Ⅳ類結節(jié)CNB不確定結果的比率為2.0%，低于FNA的Ⅳ類不確定診斷率17.5%。經(jīng)修訂的甲狀腺CNB指南被證明是評估甲狀腺結節(jié)的一個很好的報告系統(tǒng)[10]。粗針穿刺優(yōu)勢如下：①粗針穿刺在超聲圖像上可明顯觀察穿刺針道，對氣管、血管及肌肉組織均能顯現(xiàn)，避免損傷頸內(nèi)靜脈、頸總動脈、氣管等;②超聲引導下穿刺可實時觀察穿刺針與結節(jié)關系，避免漏穿;③粗針采集樣本通過快速石蠟切片檢查，可在穿刺后1天即可獲取病檢結果，方便臨床醫(yī)師診療[11，12]。

細針穿刺與甲狀腺微小乳頭狀癌術后病理診斷符合率在76.1%～91.15%[13，14]，而CNB在PTMC的應用國內(nèi)也有開展。閻琳等[15]將CNB用于評價低危PTMC消融有效性的檢查方法，結果顯示CNB可在消融術后早期發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤。FNA細胞學不確定的良性甲狀腺結節(jié)，在隨訪期間重復超聲引導下CNB確診可能有助于FNA細胞學不確定結節(jié)的治療[16]。本研究通過粗針穿刺PMC，結合免疫組化鑒別PTM與良性甲狀腺組織，發(fā)現(xiàn)粗針穿刺PMC可以達到準確度90.0%，與細針穿刺具有相近的結果。

對于形態(tài)學不典型的甲狀腺微小乳頭狀癌，有必要尋找其標記物。目前研究表明 Gal-3、CK-19、HBME-1、CD56在甲狀腺乳頭狀癌的鑒別診斷中起重要作用[17]。CD56在結節(jié)性甲狀腺腫的陽性表達率較高，良性甲狀腺病變伴濾泡上皮非典型增生病變中的陽性率高達100.0%，而在PTC組織不表達或弱表達。Gal-3、CK-19、HBME-1、CD56聯(lián)合檢測在TI-RADS 4a類結節(jié)中異常表達對病理鑒別診斷具有重要價值[18]。Galectin-3/CK-19或CK-19/HBME-1、Galectin-3/HBME-1雙組合同時陽性及表達陽性率和陽性強度對診斷PTMC有重要意義[7]。而CNB結合免疫組化后甲狀腺結節(jié)未診斷的比例為11.3%，未診斷率明顯低于FNA組，CNB組比FNA組更有效[19]。CNB在降低最初診斷為病理不確定的甲狀腺結節(jié)的潛在診斷手術率和不必要手術率方面優(yōu)于FNA[20]。本研究對顯微鏡下病理不確定診斷PTC組織，采用Gal-3、CK-19、HB ME-1、CD56聯(lián)合檢測，CD56蛋白在PTMC患者中的陽性率為6.0%，且染色強度呈弱陽性表達模式;PTMC患者中Galectin-3、CK-19和HBME-1蛋白陽性率分別為100.00%、100.00%和87.88%，CK19/Galectin-3、Galectin-3/HBME-1和CK-19/HBME-1雙組合的陽性率分別為100.00%、87.88%和87.88%。CNB對TMC穿刺組織均可進行良好鑒別診斷，具有重要臨床意義。

CNB操作主要擔心損傷較大，容易出血，損傷氣管、頸部血管等，然而早在1994年，Lo Gerfo P[21]已將CNB應用于甲狀腺結節(jié)穿刺，僅有3例發(fā)生出血，經(jīng)積極手術后無死亡病例出現(xiàn)。而本研究中超聲引導下穿刺，可在超聲下明顯觀察到粗針針道進出甲狀腺組織，可以控制穿刺深度，避免損傷血管、神經(jīng)等組織。所有納入穿刺患者均無聲音嘶啞等喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)，無暈厥等迷走神經(jīng)反應發(fā)生。5例患者穿刺后出現(xiàn)局部滲血明顯，行局部壓迫后，出血自行停止。無頸總動脈、頸內(nèi)靜脈損傷等發(fā)生，無氣管損傷病例。值得注意的是，本中心1例老年人甲狀腺囊實性結節(jié)，穿刺后出現(xiàn)出血，出現(xiàn)呼吸困難、窒息。因此，盡管穿刺后出血并發(fā)癥發(fā)生率不高，對甲狀腺穿刺后，需嚴密觀察出血情況。本研究采用注射器針頭先穿刺達甲狀腺結節(jié)表面并固定，然后再由針頭置入穿刺針，穿刺甲狀腺結節(jié)后退出穿刺針。取出組織條后，調(diào)整穿刺針，再次經(jīng)注射器針頭置入穿刺針取甲狀腺結節(jié)組織，避免甲狀腺穿刺針反復經(jīng)頸前部脂肪、肌肉組織，具有減少頸部損傷，減少出血的作用。

綜上所述，超聲引導下CNB對PTMC鑒別診斷可提供重要參考信息。對組織病理不確定行HBME-1、CD56、CK-19和Galectin-3蛋白進一步鑒別診斷，在TI-RADS 4類結節(jié)中均取得滿意病理結果，對甲狀腺外科具有重要臨床應用價值。而本中心率開展的注射器針頭引導甲狀腺穿刺針，具有安全、方便操作、容易掌握等特點，在甲狀腺外科臨床應用具有意義，值得臨床應用。

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