〔摘要〕 乳腺癌是全球女性發(fā)病率最高的癌癥，其治療個(gè)體化、綜合性強(qiáng)，治療方式復(fù)雜且病程漫長(zhǎng)。因此，潘敏求教授結(jié)合患者病情與治療階段，制定了中醫(yī)“防、治、康、養(yǎng)”全生命周期管理策略，為患者提供個(gè)性化的全生命周期健康管理服務(wù)，以期減少毒副反應(yīng)的發(fā)生、提高患者的生活質(zhì)量、節(jié)約經(jīng)濟(jì)成本，從而發(fā)揮中醫(yī)特有優(yōu)勢(shì)，響應(yīng)“健康中國(guó)2030”國(guó)家戰(zhàn)略規(guī)劃。

〔關(guān)鍵詞〕 乳腺癌;全生命周期健康管理;個(gè)性化;辨證治療;潘敏求

〔中圖分類號(hào)〕R273" " " " "〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A" " " " " 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2024.12.001

National CM Master PAN Minqiu's strategy for lifecycle"management of breast cancer

LUO Minshen1， LI Dongfang2*， PAN Minqiu3， ZHOU Min2

1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. Hunan Cancer Hospital， Changsha， Hunan 410000， China; 3. The Affiliated Hospital of Hunan Academy of Traditional Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410006， China

〔Abstract〕 Breast cancer has the highest incidence rate among women in the world. Its treatment is highly individualized and comprehensive， involving complex therapeutic approaches and a lengthy disease course. Therefore， Professor PAN Minqiu， based on the patient's condition and treatment stage， has developed a comprehensive Chinese medicine-based lifecycle health management strategy that includes \"prevention， treatment， rehabilitation， and preservation\". This strategy provides personalized lifecycle health management services for patients， aiming to reduce the occurrence of toxic and side effects， improve their life quality， and save economic costs. The strategy leverages the unique advantages of Chinese medicine and responds to the national strategic plan of \"Healthy China 2030\".

〔Keywords〕 breast cancer; lifecycle health management; personalization; treatment based on pattern identification; PAN Minqiu

乳腺癌是目前全球女性發(fā)病率最高的癌癥[1]。2016年10月15日，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)行《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》并提出“到2030年，實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理，總體癌癥5年生存率提高15%”[2]。目前，隨著乳腺超聲、鉬靶篩查普及帶來的早期診斷率提高以及治療方案的完善，我國(guó)乳腺癌5年生存率正逐年上升，2023年國(guó)家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)女性乳腺癌發(fā)病率位于所有癌癥之首，死亡人數(shù)排第四，患者的5年生存率超過82%[3]。乳腺癌治療周期長(zhǎng)，且部分患者需要長(zhǎng)期接受內(nèi)分泌治療，因而需要統(tǒng)籌癌前周期、治療周期、慢病周期及伴隨疾病管理，為患者提供個(gè)體化的全生命周期健康服務(wù)。在此過程中，中醫(yī)藥診治乳腺癌將中醫(yī)“病-證-癥”相結(jié)合的辨證論治特點(diǎn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)個(gè)體化治療需求相結(jié)合，可大幅改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量并延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，是目前乳腺癌綜合治療的重要組成部分。中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腫瘤專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合北京乳腺病防治學(xué)會(huì)等出版的《乳腺癌中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》提出：以整體觀和辨證論治為核心思想的傳統(tǒng)中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)乳腺癌精準(zhǔn)醫(yī)療結(jié)合的分型-分階段治療可以發(fā)揮中西醫(yī)各自優(yōu)勢(shì)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，在乳腺癌防治中發(fā)揮重要作用[4]。

潘敏求教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，第四屆全國(guó)國(guó)醫(yī)大師，是我國(guó)中醫(yī)腫瘤領(lǐng)域?qū)W術(shù)帶頭人之一。潘敏求教授在乳腺癌的中醫(yī)治療及預(yù)防腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，以及抗放化療和內(nèi)分泌治療相關(guān)不良反應(yīng)等方面有著獨(dú)特治療風(fēng)格，強(qiáng)調(diào)中藥治療在乳腺癌“防、治、康、養(yǎng)”全生命周期過程發(fā)揮作用，以全方位保障患者生活質(zhì)量，并形成了一整套關(guān)于乳腺癌中醫(yī)全生命周期健康管理的系統(tǒng)理論。

1 病因病機(jī)與辨證思路

乳腺癌在中醫(yī)學(xué)歸屬于“翻花奶”“茍抄乳”“乳石癰”“乳巖”等疾病范疇?！缎ＷD人良方·瘡瘍門·乳癰乳巖方論》中記載：“初起內(nèi)結(jié)小核……歲月漸大，巉巖崩破如熟榴，或內(nèi)潰深洞，血水滴瀝，此屬肝脾郁怒，氣血虧損，名曰乳巖?！敝斓は凇陡裰掠嗾摗と橛舱摗分袑⑷閹r的形成總結(jié)為“憂怒郁悶，日夜累積，脾氣消阻，肝氣橫逆”。潘敏求教授認(rèn)為，情志是乳腺癌發(fā)病的主要因素之一。女子以肝為先天，患者多為情志不遂、肝氣郁結(jié)、橫逆犯胃而致肝脾兩虛，日久更損及腎陽;又或是先天脾腎虛弱，天癸不足，沖任虧虛，加之外感六淫，邪毒入侵導(dǎo)致腎氣不足、肝郁脾虛;“腎為生痰之本，脾為生痰之源”，脾腎虧虛，則痰毒內(nèi)生，肝氣郁滯，氣血凝滯，痰瘀與癌毒互結(jié)于乳絡(luò)，發(fā)為此病。

潘敏求教授認(rèn)為，乳腺癌辨證重在辨“虛、痰、瘀、毒”。其中，腫塊生長(zhǎng)迅速、紅腫、疼痛，甚者破潰流膿者，以“瘀、毒、熱”為主;乳房腫塊形態(tài)為漫腫不見邊界，或是乳內(nèi)結(jié)塊與胸壁粘連，推之不移者，以“痰、瘀、毒”為主。又因乳腺癌病機(jī)責(zé)之于肝、脾、腎三臟虛弱，扶正補(bǔ)虛應(yīng)貫穿于疾病全過程，但不同時(shí)期各有側(cè)重。疾病前期邪氣鼎盛，而正氣相對(duì)充足，此時(shí)應(yīng)以攻邪為主、扶正為輔，但不可過用攻伐;疾病中期癌毒流注而正氣耗損，多形成虛實(shí)夾雜的錯(cuò)綜證候，治療時(shí)應(yīng)把握整體，扶正與祛邪并重;后期邪盛正衰，患者素體虛弱難以耐受攻伐，治療以顧護(hù)正氣為主，慎用攻毒散結(jié)之法。潘敏求教授強(qiáng)調(diào)，乳腺癌受患者體質(zhì)、治療方案等因素影響，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，在臨證中應(yīng)注重個(gè)體化治療原則，辨證施治，隨癥加減。

2 癌前周期調(diào)節(jié)體質(zhì)管理

乳腺癌是多因素共同作用導(dǎo)致的疾病。流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，晚育或未婚育、停經(jīng)年齡晚、流產(chǎn)、非母乳喂養(yǎng)、外源激素暴露、電離輻射、肥胖、吸煙飲酒、高脂低纖維飲食等多種因素均與乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[5]。其早期診斷與治療依賴于對(duì)癌前病變的跟蹤隨訪。乳腺癌癌前病變是指在某些因素作用下可能癌變的乳腺良性結(jié)節(jié)等，中醫(yī)學(xué)稱為“乳癖”。目前，西醫(yī)缺少特效治療，以追蹤觀察或手術(shù)切除為主。而中醫(yī)“治未病”理論，重視調(diào)節(jié)患者體質(zhì)，避開致病因素，可達(dá)到“未病先防”的效果。潘敏求教授認(rèn)為，在“治未病”理論以及中醫(yī)整體觀的指導(dǎo)下，建立完善的中西醫(yī)融合健康管理體系，從個(gè)人飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒、起居、規(guī)避外邪等多個(gè)方面降低患者患癌風(fēng)險(xiǎn)，配合中醫(yī)辨證論治調(diào)節(jié)易患癌體質(zhì)，是降低人群患癌率的關(guān)鍵。對(duì)于發(fā)現(xiàn)乳腺可疑結(jié)節(jié)等癌前病變的患者，可根據(jù)患者體質(zhì)使用中藥辨體調(diào)節(jié)，采用疏肝解郁、補(bǔ)脾益腎等治法，或配合以刮痧、針灸等特色治療，調(diào)節(jié)患者體質(zhì)。針對(duì)易于癌變的結(jié)節(jié)灶，可使用清熱解毒、化痰散結(jié)、活血消癥等法治療。

3 治療期間全病程管理

3.1" 手術(shù)后中醫(yī)藥康復(fù)治療

手術(shù)治療為乳腺癌的首選治療方式，術(shù)后易出現(xiàn)感染、淋巴水腫、皮瓣壞死以及術(shù)后抑郁等多種并發(fā)癥。對(duì)此中醫(yī)藥可進(jìn)行個(gè)體化針對(duì)性治療，緩解患者術(shù)前及術(shù)后焦慮，減輕患者術(shù)后負(fù)擔(dān)。潘敏求教授認(rèn)為，手術(shù)最易耗傷氣血，故而治療以顧護(hù)正氣為主，應(yīng)重視補(bǔ)益氣血，治以八珍湯加減。同時(shí)積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，如乳腺癌術(shù)后常見淋巴回流障礙，乃術(shù)后氣血虧虛，氣虛無力行血，水走皮下，瘀血內(nèi)停所致，治宜益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)、利水滲濕，方用黃芪桂枝五物湯加減，同時(shí)也可采用針刺與灸法治療。乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死則是源于術(shù)后氣血不足，脈絡(luò)受損，瘀血內(nèi)停，阻遏氣機(jī)，局部失于濡養(yǎng)所致，治宜補(bǔ)氣生血、去腐生肌，方用托里消毒散加減。乳腺癌術(shù)后感染者，多因術(shù)后正氣虛弱，易感外邪入侵，治宜扶正祛邪、清熱解毒，方用五味消毒飲加減。

3.2" 化療期間中醫(yī)藥協(xié)同治療

化療也是乳腺癌基礎(chǔ)治療方式之一，乳腺癌化療既可用于腫瘤降期后行手術(shù)根治，也可用于術(shù)后預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或是晚期腫瘤姑息性治療。然而，全身化療伴隨著骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、周圍神經(jīng)受損、疲乏、心臟毒性、肝腎損傷、疼痛、脫發(fā)等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)需減量、中斷或停用化療藥物。多項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)表明，中醫(yī)藥能減輕化療不良反應(yīng)，提高患者化療耐受度，并逆轉(zhuǎn)乳腺癌多重耐藥，從而改善患者預(yù)后[6-8]。潘敏求教授認(rèn)為，化療后骨髓抑制以脾腎虧虛為基本病機(jī)，而化療后胃腸道反應(yīng)以脾氣虧虛、胃失和降為主。骨髓抑制嚴(yán)重者以健脾補(bǔ)腎益精為主，以經(jīng)驗(yàn)方脾腎方（黨參，黃芪，白術(shù)，茯苓，陳皮，法半夏，淫羊藿，枸杞子，菟絲子，女貞子，白花蛇舌草，甘草）為基礎(chǔ)方，隨癥加減。對(duì)于胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重者，則應(yīng)以健脾和胃、降逆止嘔為主，可用香砂六君子湯加減或經(jīng)驗(yàn)方癌復(fù)康方加減（白參，黃芪，白術(shù)，茯苓，法半夏，木香，砂仁，雞內(nèi)金，補(bǔ)骨脂，淫羊藿，枸杞子，女貞子，菟絲子，甘草）治療。針對(duì)其他化療相關(guān)不良反應(yīng)，肝功能異常者，加垂盆草、五味子、雞骨草;四肢麻木者，加雞血藤、桑枝、桂枝;胸悶心煩者，加麥冬、五味子、丹參;小便頻數(shù)、夜間尤甚者，加枸杞子、桑葚、益智仁。

3.3" 放療期間中醫(yī)藥協(xié)同治療

放療是乳腺癌術(shù)后重要治療手段，中醫(yī)藥協(xié)同治療可有效減少放療不良反應(yīng)。如周海華等[9]研究顯示，早期乳腺癌保乳術(shù)后中藥聯(lián)合放療，患者3年生存率高于單純放療組，復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率低于單純放療組，且放射性肺炎和食管炎的發(fā)生率更低。潘敏求教授認(rèn)為，放療為“火毒熱邪”，其作用于人體，往往導(dǎo)致氣陰兩虛、熱毒壅盛的病機(jī)特點(diǎn)。治療上，以益氣養(yǎng)陰、健脾益腎、清熱解毒為主。放療后，放射性肺炎急性期患者多伴有咳嗽、痰黏或黃、氣短、發(fā)熱、胸痛等痰熱壅肺表現(xiàn)，病機(jī)為痰熱內(nèi)阻、肺氣上逆，治療多以清熱化痰、宣肺平喘為主，方用千金葦莖湯加減。遷延期，患者則多見干咳少痰、痰黏難咳出、咽干口燥、潮熱盜汗等癥，病機(jī)為陰虛內(nèi)熱、肺燥津虧，治宜滋陰潤(rùn)肺、益氣養(yǎng)陰，方用沙參麥冬湯加減。肺纖維化期，患者咳嗽較輕，胸悶、氣促明顯，病機(jī)以肺腎氣陰兩虛為主，兼有血瘀，治療多以補(bǔ)肺益腎、益氣活血、祛瘀通經(jīng)為主，方用生脈散合桃紅四物湯加減。放射治療后，出現(xiàn)放射性皮損，可用青黛、大黃、芒硝、冰片、血竭等藥物外敷治療。

3.4" 晚期乳腺癌中醫(yī)辨證治療

乳腺癌晚期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者，西醫(yī)以全身治療與對(duì)癥支持治療為主，具體治療方案選擇需綜合患者體質(zhì)、經(jīng)濟(jì)情況等多種因素考慮[10]。對(duì)于晚期乳腺癌西醫(yī)治療失敗者，可采用中醫(yī)治療控制病情、改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量。潘敏求教授認(rèn)為，乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，主要責(zé)之于腎精不足、正氣虧虛，中醫(yī)治療應(yīng)以補(bǔ)腎益精、顧護(hù)正氣為主，兼以清熱解毒化瘀等治法。若出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移者，可予基本方四物消瘰湯（當(dāng)歸，生地黃，川芎，赤芍，香附，郁金，柴胡，陳皮，生牡蠣，昆布，海藻，夏枯草，蒲公英，白花蛇舌草，重樓）加用百合、沙參、麥冬、川貝母等;肝轉(zhuǎn)移者，可加用田基黃、茵陳、炙鱉甲等;伴胸腔積液者，可加用茯苓皮、冬瓜皮、桑白皮、大腹皮等;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可加用貓爪草、山慈菇等，并配合內(nèi)消瘰疬丸以軟堅(jiān)散結(jié)。與此同時(shí)，晚期乳腺癌治療應(yīng)重視辨證論治，不拘泥于基本方。若患者以黃疸、惡心、嘔吐等肝轉(zhuǎn)移癥狀為主時(shí)，可用治肝癌之經(jīng)驗(yàn)方肝復(fù)方為主方，以健脾理氣、化瘀軟堅(jiān)、清熱解毒為基本治法;若以咳嗽咳痰、胸悶氣促等肺部轉(zhuǎn)移癥狀為主者，則同樣可用治療肺癌之經(jīng)驗(yàn)方肺復(fù)方加減，治以益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)。如此符合中醫(yī)“異病同治”原則，患者癥狀改善顯著，預(yù)后更佳。

潘敏求教授認(rèn)為，乳腺癌晚期骨轉(zhuǎn)移疼痛者，病機(jī)為癌毒流竄、阻塞經(jīng)絡(luò)氣血、陽氣郁滯不能暢達(dá)所致。其臨床特征為局部疼痛，或伴有腫脹、功能障礙，但皮膚無發(fā)紅發(fā)熱。臨床表現(xiàn)與病機(jī)皆與陰疽相似，按異病同治原則，可使用陽和湯加減。陽和湯出自王洪緒《外科證治全生集》，為治陰疽常用方，可使筋骨、肌肉、血脈、皮里膜外凝聚之陰邪皆得盡去，故以陽和名之。陽和湯可對(duì)晚期乳腺癌骨轉(zhuǎn)移起到溫腎暖陽、散寒通絡(luò)、活血止痛之功效?，F(xiàn)代科學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，陽和湯可能通過調(diào)節(jié)核因子-κB受體活化因子配體/骨保護(hù)蛋白比率，或降低C-X-C趨化因子配體12/趨化因子受體4以及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）的表達(dá)水平，抑制乳腺癌骨轉(zhuǎn)移[11-12]。潘敏求教授臨床中常在此方中加乳香、沒藥、全蝎、山慈菇等活血化瘀、清熱解毒之品，增強(qiáng)對(duì)腫瘤骨轉(zhuǎn)移的抑制效果，晚期乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者可長(zhǎng)期服用。此外，乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者往往面臨巨大心理壓力，需要更加重視接診時(shí)的關(guān)心與寬慰，對(duì)于重度焦慮、抑郁的患者應(yīng)當(dāng)積極疏導(dǎo)患者情緒，必要時(shí)可建議患者尋求專業(yè)的心理治療。

4 慢病周期及伴隨疾病管理

4.1" 腫瘤相關(guān)抑郁中醫(yī)辨證治療

乳腺癌常因情緒因素所致，且病后患者同時(shí)面臨腫瘤帶來的身體痛苦、死亡恐懼、社交能力缺失、身體功能減退以及術(shù)后外形殘缺帶來的病恥感，使得抑郁情緒加重，形成惡性循環(huán)。調(diào)查研究表明，中國(guó)乳腺癌患者伴隨抑郁癥狀者高達(dá)40%以上[13]。抑郁焦慮情緒會(huì)降低患者的治療依從性，并提升患者各種疾病以及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，最終拉低患者的生存質(zhì)量與生存期限。故而潘敏求教授臨床上擬方時(shí)常注重調(diào)攝患者的情志，并在接診時(shí)注重對(duì)患者的精神建設(shè)及人文關(guān)懷，緩和患者對(duì)患癌的恐懼心理。臨床研究提示，乳腺癌合并郁證的中醫(yī)證型主要以氣滯型、陰虛型、血瘀型等類型為主[14]，治療上應(yīng)當(dāng)以疏肝行氣、補(bǔ)脾生血、寧心安神等治法為主。潘敏求教授認(rèn)為，乳腺癌合并郁證，主要責(zé)之于肝、脾、心三臟。其中，以情志抑郁、善太息、食少納呆、腹脹、反酸噯氣、脅肋脹痛或刺痛為主者，病機(jī)為肝氣久郁、木郁乘脾，屬肝郁脾虛證，治宜疏肝健脾，方用逍遙散加減;若患者情志抑郁伴有心悸怔忡、失眠多夢(mèng)、倦怠乏力、食欲不振、大便溏薄等癥時(shí)，此為脾虛氣血生化無源，加之憂思耗傷心血，屬心脾兩虛證，治宜健脾養(yǎng)血、養(yǎng)心安神，方用甘麥大棗湯加減;對(duì)于乳腺癌患者內(nèi)分泌治療后體內(nèi)雌激素水平降低，出現(xiàn)情緒抑郁、心煩易怒、面色潮紅、潮熱盜汗、口干口苦、大便秘結(jié)等陰虛之象者，病機(jī)為肝郁化火、陰血耗傷，日久損及真陰，屬肝腎陰虛證，方用杞菊地黃丸或百合地黃湯加減。此外，耳穴壓豆、針灸、功法導(dǎo)引等療法均能疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣機(jī)，改善患者抑郁情緒。

4.2" 內(nèi)分泌及靶向治療后伴隨疾病中醫(yī)辨證治療

內(nèi)分泌治療是激素受體陽性乳腺癌的主要治療手段，其不良反應(yīng)輕微，對(duì)患者生活質(zhì)量影響較小，在激素受體陽性乳腺癌的治療中占據(jù)非常重要的地位[15]。乳腺癌內(nèi)分泌治療雖然不良反應(yīng)輕，然而用藥周期長(zhǎng)，需要“長(zhǎng)線作戰(zhàn)”，長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)導(dǎo)致患者代謝紊亂、骨質(zhì)疏松、類更年期綜合征、心臟病風(fēng)險(xiǎn)增加等不良反應(yīng)[16]。因此，不能忽視內(nèi)分泌治療期間長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)。潘敏求教授認(rèn)為，腎主骨生髓，內(nèi)分泌治療增加乳腺癌患者骨丟失和骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)骨關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、肌肉酸痛等癥狀，其病位在腎，治療期間應(yīng)以健脾補(bǔ)腎為主，兼以疏肝理氣、柔肝止痛，方用獨(dú)活寄生湯加減;內(nèi)分泌治療后出現(xiàn)潮熱盜汗、心煩失眠等類更年期綜合征表現(xiàn)時(shí)，中醫(yī)辨證為天癸不足、心腎不交，方用交泰丸加減;內(nèi)分泌治療期間患者若出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚、陰道出血等，宜配以調(diào)理沖任、養(yǎng)肝柔肝、涼血止血等治法。對(duì)于血脂異常者，可加用山楂、絞股藍(lán)、決明子等降脂化濁;對(duì)于同時(shí)需要接受靶向治療的患者，治療期間應(yīng)注重顧護(hù)正氣，以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、鞏固抗癌效果;靶向治療后，針對(duì)其心臟毒性損傷心陽的特點(diǎn)，應(yīng)以健脾補(bǔ)腎寧心為主，兼以清熱解毒、活血化瘀，進(jìn)一步預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

4.3" 三陰乳腺癌中醫(yī)鞏固治療

三陰乳腺癌是指雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor， PR）和原癌基因HER2表達(dá)均為陰性的乳腺癌，相較于其他類型乳腺癌，三陰乳腺癌治療方式主要以手術(shù)和化療為主，具有治療手段局限、易轉(zhuǎn)移、易復(fù)發(fā)、預(yù)后差等特點(diǎn)，故而建議長(zhǎng)期中醫(yī)藥?kù)柟讨委?。研究表明，中藥?lián)合化療可通過改善患者血管內(nèi)皮功能及免疫功能、調(diào)節(jié)患者激素水平等方式提高三陰乳腺癌患者生存質(zhì)量[17]及3年無病生存率[18]。潘敏求教授認(rèn)為，三陰乳腺癌易于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，在外責(zé)之于毒邪熾盛，在內(nèi)責(zé)之于腎精虧虛、正氣不足。一方面，三陰乳腺癌癌毒病邪往往更為峻烈，易于深陷臟腑、流竄他臟，研究表明三陰乳腺癌與熱毒熾盛證型緊密相關(guān)[19-20]，對(duì)此可加強(qiáng)攻伐，重用半枝蓮、莪術(shù)、山慈菇、百花蛇舌草、重樓、煅牡蠣等藥以加強(qiáng)清熱解毒、化瘀散結(jié)之功;另一方面，腎主藏精，為先天之本，且又主骨生髓，現(xiàn)代西醫(yī)認(rèn)為骨髓是造血和免疫的重要器官，腎精的充盈與否很大程度上決定著疾病的預(yù)后，而術(shù)后放化療卻會(huì)損傷患者的肝腎功能、降低患者免疫功能與骨髓造血能力，為腫瘤耐藥、復(fù)發(fā)埋下伏筆，對(duì)此可在方中加用巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉、菟絲子等溫補(bǔ)腎陽，加用墨旱蓮、女貞子、枸杞子等滋補(bǔ)腎陰，祛邪與扶正兼顧，使邪祛而正氣不衰。同時(shí)可配合八段錦、太極拳等養(yǎng)身功法，堅(jiān)持長(zhǎng)期中醫(yī)藥調(diào)理，將復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

5 驗(yàn)案舉隅

李某，女，51歲。2016年7月21日初診。主訴：乳腺癌化療后乏力、惡心嘔吐1周?；颊哂?016年6月無意中發(fā)現(xiàn)左乳蠶豆大小腫塊，外院彩超示左乳腫塊惡性腫瘤可能，于2016年6月21日前往湖南省腫瘤醫(yī)院就診，查B超：左側(cè)乳腺實(shí)性腫塊，BI-RADS4C類。CT：左乳外象限腫塊，性質(zhì)待定，乳癌？并左腋窩淋巴結(jié)腫大。行左乳腫塊穿刺病檢：符合浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。ER（中、強(qiáng)約80%），PR（-），HER2（區(qū)域+），細(xì)胞核增殖抗原-67（nuclear-associatedantigenki-67， Ki-67）約70%。于2016年6月至8月行TA方案化療3周期，患者于2016年7月21日前往潘敏求教授門診處就診?，F(xiàn)癥見：腹脹，乏力，腰膝酸軟，惡心嘔吐，食欲不振，心煩失眠，二便可，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不排。中醫(yī)診斷：乳巖·脾腎兩虛、瘀毒內(nèi)結(jié)證。治法：補(bǔ)腎健脾，降逆止嘔。方予癌復(fù)康方加減。擬方如下：黨參20 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，竹茹10 g，旋覆花10 g，女貞子10 g，菟絲子10 g，墨旱蓮20 g，鹽補(bǔ)骨脂10 g，淫羊藿10 g，何首烏30 g，百合10 g，炒酸棗仁30 g，制遠(yuǎn)志10 g，靈芝20 g，炒麥芽20 g，炒稻芽20 g，炒雞內(nèi)金10 g，甘草5 g。14劑，水煎服，日一劑，分早中晚3次溫服。

2016年9月6日二診。主訴：乳腺癌術(shù)后乏力、咳嗽4 d。患者化療后影像學(xué)檢查提示左乳腫塊及左腋下增大淋巴結(jié)略有縮小，于2016年9月2日在全麻下行左乳癌改良根治術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后病檢：（左乳）浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅲ級(jí)，腫塊大小約1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm;皮膚、基底切緣及乳頭均未見癌侵犯;腋下淋巴結(jié)18個(gè)均未見癌轉(zhuǎn)移。于2016年9月6日前往潘敏求教授門診處就診?？滔掳Y：腰膝酸軟較前好轉(zhuǎn)，面色萎黃，神疲乏力，氣短懶言，稍有咳嗽，咳少量白色稀痰，咳時(shí)胸部引痛，食欲尚可，夜寐尚可，二便可，舌脈同前。西醫(yī)診斷：左乳腺癌術(shù)后化療后浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌T2N0M0。中醫(yī)診斷：乳巖·氣血兩傷證。治法：益氣養(yǎng)血，止咳化痰。方予八珍湯加減。擬方如下：白參10 g，黃芪20 g，生地黃15 g，赤芍15 g，川芎10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，白花蛇舌草15 g，甘草5 g。28劑，煎服法同前。

2017年1月21日三診。主訴：乳腺癌內(nèi)分泌治療后煩躁失眠1個(gè)月余?；颊哂?016年9月至10月繼續(xù)予以TA方案化療2個(gè)周期，患者末次月經(jīng)為2016年6月20日，查激素未達(dá)絕經(jīng)水平，化療后予以枸櫞酸托瑞米芬片（芬蘭奧利安集團(tuán)，60 mg/片）內(nèi)分泌治療（1片/d），于2017年1月21日前往潘敏求教授門診處就診?？滔掳Y：無咳嗽咳痰，仍有乏力，動(dòng)則汗出，煩躁，夜寐差，飲食尚可，大小便正常，舌脈同前。西醫(yī)診斷：同前。中醫(yī)診斷：乳巖·氣陰兩虛證。治法：益氣養(yǎng)陰，寧心安神。上方改赤芍為白芍15 g，加百合10 g、郁金15 g、合歡皮20 g、炒酸棗仁30 g、浮小麥30 g，去川芎、紫菀、款冬花。28劑，煎服法同前。

2017年11月22日四診。主訴：乳腺癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后化療后10余日?；颊?017年7月13日于醫(yī)院復(fù)查CT：左乳癌術(shù)后改變同前;脂肪肝，肝右葉低密度結(jié)節(jié)灶，性質(zhì)待定，轉(zhuǎn)移瘤？結(jié)合臨床考慮肝轉(zhuǎn)移可能性大，于2017年7月至8月予以GP方案化療2個(gè)周期，后復(fù)查肝臟彩超：脂肪肝;右肝后葉低回聲結(jié)節(jié)，考慮肝轉(zhuǎn)移灶較前縮小。于2017年9月12日在全麻下行肝轉(zhuǎn)移病灶切除術(shù)。術(shù)后病理：（肝腫塊）低分化腺癌，符合乳腺癌轉(zhuǎn)移，（肝切緣）未見癌累及。于2017年10月至11月予以GP方案化療3個(gè)周期，化療順利。后復(fù)查MRI示：原右肝后上段結(jié)節(jié)已切除，現(xiàn)條片狀影，考慮術(shù)后改變。于2017年11月22日前往潘敏求教授門診處尋求中醫(yī)治療，刻下癥：情志抑郁，倦怠乏力，右脅下時(shí)有刺痛，惡心干嘔，食欲差，睡眠一般，二便可，舌質(zhì)黯，有瘀斑，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：乳腺癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后化療后。中醫(yī)診斷：乳巖·肝郁氣滯、瘀毒內(nèi)結(jié)證。治法：疏肝解郁，破瘀散結(jié)。予八珍湯合逍遙散加減。擬方如下：白參10 g，黃芪20 g，熟地黃15 g，白芍15 g，陳皮10 g，竹茹20 g，法半夏 10 g，香附10 g，郁金15 g，川芎10 g，茯苓15 g，白術(shù)30 g，女貞子10 g，菟絲子10 g，墨旱蓮20 g，鱉甲30 g，土鱉蟲10 g，炒王不留行10 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草15 g，甘草5 g。28劑，煎服法同前?；颊吆罄m(xù)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行卵巢去勢(shì)術(shù)并改服依西美坦片（齊魯制藥有限公司，25 mg/片）內(nèi)分泌治療（1片/d）。

2018年3月11日五診。患者本次就診訴乏力及惡心嘔吐癥狀大幅改善，仍有食欲不振，小便清長(zhǎng)，大便稀溏，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦滑。仍與八珍湯合逍遙散加減。擬方如下：白參10 g，黃芪20 g，熟地黃15 g，白芍15 g，陳皮10 g，竹茹20 g，法半夏10 g，香附10 g，郁金15 g，川芎10 g，茯苓15 g，白術(shù)30 g，炒王不留行10 g，白花蛇舌草15 g，枳實(shí)10 g，薏苡仁20 g，首烏藤30 g，貓爪草30 g，山慈菇10 g，甘草5 g。28劑，煎服法同前。

2018年6月中旬至2024年5月下旬，患者堅(jiān)持每3～6個(gè)月隨診，規(guī)律復(fù)查，均以上方隨癥加減，堅(jiān)持服藥至今?；颊邽槿橄侔└无D(zhuǎn)移，目前無病灶存活已7年，生活質(zhì)量良好。

按：患者為乳腺癌術(shù)后行輔助化療后出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，病程較長(zhǎng)，病情復(fù)雜，潘敏求教授針對(duì)患者不同治療階段采用中藥全程管理。患者初次就診時(shí)為化療階段，癥見食欲不振、腹脹、腰膝酸軟、舌質(zhì)紅、苔白膩、脈弦細(xì)，辨為脾腎兩虛、瘀毒內(nèi)結(jié)證，用癌復(fù)康方加減。方中黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)益氣健脾，半夏、陳皮化痰散結(jié);炒麥芽、炒稻芽、雞內(nèi)金和胃消食，女貞子、菟絲子、墨旱蓮、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、何首烏補(bǔ)肝腎、益精血，百合、酸棗仁、遠(yuǎn)志、靈芝寧心安神，甘草調(diào)和諸藥?；颊呋熀蟪霈F(xiàn)惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，故加用竹茹、旋覆花以降逆止嘔，全方共奏補(bǔ)益脾腎、寧心安神、降逆止嘔之功，故能見效。二診時(shí)，患者為術(shù)后階段，患者行乳腺癌根治術(shù)后氣血耗傷，以面色萎黃、神疲乏力、氣短懶言等氣血兩傷之癥為主，故改用八珍湯之白參、茯苓、白術(shù)、甘草、生地黃、芍藥、當(dāng)歸、川芎以健脾益氣、養(yǎng)血活血。患者咳嗽咳痰、咳時(shí)引痛，故在方中添加陳皮、半夏、紫菀、款冬花以化痰止咳，改八珍湯原方之白芍為赤芍配合川芎以活血止痛?；颊叻曛兴幒笾T癥均有所緩解。三診時(shí)，患者為內(nèi)分泌治療階段，出現(xiàn)煩躁、失眠、多汗等類更年期綜合征表現(xiàn)，中醫(yī)辨為氣陰兩虛證，故加用百合、郁金疏肝解郁，合歡皮、炒酸棗仁寧心安神，白芍、浮小麥斂陰止汗。患者服藥后煩躁失眠、潮熱盜汗等癥明顯緩解。四診時(shí)，患者為晚期乳腺癌轉(zhuǎn)移后階段，久病之后再行肝轉(zhuǎn)移手術(shù)及化療，氣血耗損更甚，且此時(shí)患者情緒悲觀抑郁，難以堅(jiān)持抗腫瘤治療。潘敏求教授積極開導(dǎo)患者，鼓勵(lì)其積極治療，并在八珍湯的基礎(chǔ)上加用香附、郁金疏肝解郁;菟絲子、墨旱蓮、女貞子補(bǔ)益肝腎;陳皮、竹茹和胃止嘔?；颊吒闻K轉(zhuǎn)移，舌質(zhì)黯有瘀斑，故加用鱉甲、土鱉蟲、炒王不留行以破血逐瘀、抗癌散結(jié)。此外，配合內(nèi)分泌治療長(zhǎng)期維持病情穩(wěn)定。五診時(shí)，患者舌脈瘀象消失，故去鱉甲、土鱉蟲以免過度攻伐損傷正氣，加用貓爪草、山慈菇以清熱解毒、化痰散結(jié);患者仍有食欲不振，大便稀溏，故加枳實(shí)、薏苡仁以行氣健脾、燥濕止瀉。后患者長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥，目前無瘤生存，生活可基本自理，生活質(zhì)量良好。潘敏求教授治療乳腺癌注重調(diào)暢情志，善用逍遙散加減以疏肝解郁，并堅(jiān)持各階段不同側(cè)重全程管理治療，故能針對(duì)患者當(dāng)前病情，使患者癥狀快速改善，從而提高患者治療依從性，長(zhǎng)期維持療效。

6 總結(jié)與展望

乳腺癌是危害我國(guó)女性健康的重要原因之一，基于乳腺癌的疾病特點(diǎn)，潘敏求教授衷中參西，制定了中藥治療參與乳腺癌癌前周期調(diào)節(jié)體質(zhì)管理、治療期間全病程管理、慢病周期以及伴隨疾病管理的全程管理策略，提倡根據(jù)患者不同疾病階段及西醫(yī)治療方案采取不同的治法，針對(duì)患者的治療計(jì)劃及病情發(fā)展提供個(gè)體化的“防、治、康、養(yǎng)”全生命周期健康服務(wù)。乳腺癌全生命周期健康管理的運(yùn)用，可作為其中西醫(yī)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)治療的參考與借鑒，助力維護(hù)女性生命健康安全。

隨著人工智能（artificial intelligence， AI）技術(shù)的發(fā)展，AI系統(tǒng)能簡(jiǎn)化患者就診流程、提高診療效率、緩解醫(yī)療資源緊缺問題。引入人工先驗(yàn)知識(shí)，形成以癥候要素為核心的中醫(yī)AI診療模型是有前景的。期待構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合全生命周期健康管理策略未來能助力引入人工先驗(yàn)知識(shí)，形成乳腺癌單病種中西醫(yī)結(jié)合AI診療系統(tǒng)，打造“多學(xué)科、全方位、全周期”的全生命周期健康管理模式，從而便于隨訪及追蹤病情，減輕患者精神與心理負(fù)擔(dān)，降低患者經(jīng)濟(jì)壓力，并為患者贏得更好的預(yù)后。

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〔基金項(xiàng)目〕黎月恒全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室（湘財(cái)社〔2014〕119號(hào)）;湖南省科藥聯(lián)合基金項(xiàng)目（2022JJ80077）;湖南省中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)項(xiàng)目（C2022007）。

〔通信作者〕*李東芳，女，碩士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：lidongfang@hnca.org.cn。